IBD podcast EP 052: Prof. dr Đoko Maksić, nefrolog

U pedeset drugoj epizodi IBD podkasta gost je prof. dr Đoko Maksić, nefrolog i Zamenik načelnika Klinike za nefrologiju VMA. Sa profesorom smo razgovarali o oboljenjima bubrega i jetre koja su povezana sa zapaljenskim bolestima creva i transplantaciji ovih organa kod IBD pacijenata.

Milica: Dobar dan i dobro došli na još jedan IBD podkast, podkast koji se bavi životom ljudi koji boluju od Kronove bolesti i ulceroznog kolitisa. Moje ime je Milica Milošević, ja sam direktor Stetoskop.info medicinske platforme i danas ću biti Vaš domaćin. Danas u gostima imamo prof. Dr Đoka Maksića, on je nefrolog. Hvala Vam puno što ste ovde i hvala Vam što govorite za IBD podkast. 

Prof. dr Đoko Maskić: Hvala Vama na pozivu.

Milica: Profesore, hajde da započnemo ovu temu s time kako zapaljenske bolesti creva i terapija koju ovi pacijenti koriste utiče na zdravlje bubrega?

Prof. dr Đoko Maskić: Zapaljenske bolesti creva poslednjih decenija zauzimaju vidno mesto u jednom multidisciplinarnom pristupu gastroenterologa, nefrologa, imunologa, infektologa, hirurga i svih drugih specijalinosti koji učestvuju u dijagnostici, lečenju i rešavanju po život opasnih komplikacija ovih sistemskih upalnih bolesti creva. Nisu to samo upalne bolesti creva, dakle, to su multisistemske bolesti sa zahvatom od usta do anusa, sa zahvatom brojnih drugih organa, uključujući i bubrege. Otuda, nefrolozi su često deo tima koji učestvuju u dijagnostici i lečenju pacijenata s Kronom i ulceroznim kolitisom. Najčešći pozivi naših kolega gastroenterologa i hirurga za odlazak na konsultaciju i učestvovanje u lečenju ovih bolesnika su problemi vezani za komplikacije koje upalne bolesti creva nose na polju zahvata bubrega i mokraćnih kanala i oni se odlikuju pojavom bubrežnih kamenaca, to su najčešće uratni i kalcijum-oksalatni kamenci bubrega i mokraćnih kanala, potom brojne glomerulske bolesti koje nastaju u sklopu ovih autoimunih procesa, komplikacije koje one nose, u smislu akutne i hronične bubrežne insuficijencije i nečesto potrebe za aktivnim lečenjem - u slučaju akutnog otkazivanja bubrega kod najtežih formi Krona i kolitisa. To su onda potrebe za konzervativnim lečenjem, često akutnim dijalizama, a kod pacijenata kod kojih je došlo do hronične bubrežne slabosti i otkazivanja bubrežne funkcije, mi smo onda deo tima koji učestvuje u obradi tih bolesnika i postavljanju indikacije za eventualnu transplantaciju bubrega. Broj bolesnika sa upalnim bolestima creva je, nažalost u zapadnoj Evropi i Americi iz decenije u deceniju sve veći. Taj broj je nešto manji u istočnoj Evropi što možda možemo objasniti načinom života i ishrane, ali moguće i nedovoljno kvalitetnom dijagnostikom i svim onim što je bitno za rano otkrivanje ove bolesti. Tako da, ako kažemo da je ta prevalenca od 0,2% na globalnom nivou zaista velika i rezultuje pojavom velikog broja novih bolesnika s upalnim bolestima creva, a ono što je jako bitno - najteže forme će zahtevati, kao što sam i rekao u uvodnom delu, taj multidisciplinarni pristup i nečesto neko akutno hirurško lečenje. Što se tiče samih bubrežnih kamenaca, oni se 5 puta češće javljaju kod pacijenata s upalnim bolestima creva nego kod opšte populacije. Razlozi su oni koji su vezani za samu upalu, bilo da se radi o upali tankog creva i debelog creva kod Krona, odnosno upali samo debelog creva kod ulceroznog kolitisa, dakle gubitka tečnosti, gubitka bikarbonata preko creva, zakišeljavanja urina, pojave supersaturacije i kristalizacije mokraćne kiseline, ali i kalcijum-oksalatnih činioca. Tako da nemali broj pacijenata s upalnim bolestima creva nam se upravo javlja sa bubrežnim kolikama koje nastaju zbog eliminacije konkremenata iz bubrežnih čašica, pijelona, preko mokraćovoda, put mokraćne bešike. Naravno, jedan dobar deo te bubrežne kalkuloze mi možemo rešiti konzervativnim putem, adekvatnom nadoknadom tečnosti, alkalizacijom urina, davanjem lekova u prevenciji i nastanku kamenaca vezanih za mokraćnu kiselinu, ali i za kalcijum-oksalatne kamence. Ali jedan značajan broj kamenaca, pogotovo onih većih koji se ne mogu spontano eliminisati, zahtevaju uključenje i interventnih urologa koji se bave ili ekstrakorporalnom litotripsijom, u slučaju kalcijum-oksalatnih kamenaca, ili određenih endouroloških procedura, litotripsija,URS-eva, gde se kamen mrvi unutar bubrežnih čašica, bubrežne nakapnice ili samog mokraćovoda i kroz instrument izbacuje napolje. Naravno da danas ima i novina u lečenju i prevenciji bubrežne kalkuloze, pogoto kod osoba koje boluju od kalcijum-oksalatnih kamenaca, jer se ispostavilo da poremećaj mikrobioma, poremećaj bakterija na nivou tankog i debelog creva, posebno bakterija koje učestvuju u razgrađivanju oksalata, dovode do češće sklonosti do sekundarne hiperoksalurije, enteralnog porekla zbog pojačane resorpcije, tako da u poslednje vreme imamo sve veći broj pokušaja s ohrabrujućim rezultatima da se probioticima i u ovom konkretnom slučaju, kao što smo imali prilike da čujemo i brojnim drugim stanjima, pogotovo sa bakterijama koje su vezane za razgradnju oksalata, pokušava smanjiti broj novih napada i incidenca konkremenata vezanih za kalcijum-oksalatnu etiologiju. Naravno, sem problema sa kalkulozom mokraćnih kanala, mi često imamo pacijente koji nam se javljaju zbog komplikacija vezanih za samu terapiju. Oni se nalaze na određenim lekovima, uključujući i 5-aminosalicilnu kiselinu koja može dovesti, uključujući i druge lekove, i antibiotike koje koriste, ciklosporin koji koriste, ređe metotreksat i Imuran, mogu dovesti do akutnog oštećenja bubrežnih kanalića, da dovedu do tubulointersticijskih nefritisa, dovode do akutnog bubrežnog zatajenja. Naravno da je opet timski rad gastroenterolog-nefrolog ključan da se uđe u problematiku i nastanak etiologije oštećenja bubrega vezano za lekove koje oni koriste i da se na taj način, bilo promenom modaliteta lečenja, bilo podešavanjem serumskih koncentracija kao što je u pitanju ciklosporin, ta nefrotoksičnost koja je akutne prirode reši i po mogućstvu da ne ostavi nikakve posledice. 

Milica: Je l’ to razlog zašto pacijent treba da se javi na vreme?

Prof. dr Đoko Maskić: Apsolutno. Obično te pacijente gleda najčešće gastroenterolog i u svim onim stanjima kada oni primete ove poremećaje na nivou glomerulske, tubulske funkcije, na nivou poremećaja u smislu pojačanog izlučivanja albumina, mikroalbumina, ili proteinurije ili porasta čak serumske uree i kreatinina, što je već odmakla faza akutnog bubrežnog oštećenja, sve su to razlozi da se uključi nefrolog koji će u zajedničkom timskom radu sa gastroenterologom doći do rešenja i napraviće zajednički plan kako da se eventualnom izmenom terapijskog modaliteta uz hidraciju i sve ono što je bitno, ovaj problem akutnog oštećenja reši. Naravno, sama autoimunska etiologija, sami upalni poremećaju na nivou tankog i debelog creva su praćeni i poremećajima na nivou T-limfocitne funkcije na nivou posebno tankog creva, vezano je takođe sa hipersekrecijom određenih imunoglobulina, kao što je imunoglobulin A, kao i njegova podklasa, što sve može rezultirati i nastankom sekundarnih glomerulonefritisa. Najčešći glomerulonefritis kod upalnih bolesti creva, posebno Kronove bolesti, je IgA nefropatija. To je najčešća primarna glomerulopatija koja zahvata mlade ljude, u svetu uopšte, ali ovde konkretno je problem vezan za pojačanu propustljivost creva, za hipersekreciju imunoglobulina A, za njegovo odlaganje u mezangijumu i duž kapilarnih petlji glomerula i nastanak jednog mezangioproliferativnog glomerulonefritisa koji može biti relativno blagog toka, ali koji može u pojedinim slučajevima dovesti i do kreščent. To je najteža forma glomerulopatije s pojavom polumeseca, ide s akutnom bubrežnom insuficijencijom, što je razlog za promenu i imunosupresivnog protokola i naravno promptnu imunosupresivnu terapiju, kako neprepoznate teške forme IgA nefropatije ne bi dodatno dovele do komplikacija same osnovne bolesti i potrebe da se perspektivno takvim bolesnicima primenjuje čak i neka terapija za zamenu bubrežene funkcije. Sem glomerulopatija, tubulointersticijskih nefritisa i kalkuloze koja je najčešći problem, kod ovih bolesnika se susreću i druge brojne abnormalnosti vezane za pojavu abnormalnosti urina koje imaju veze sa dugotrajnim hroničnim bolestima autoimunske etiologije. Tako da amiloidoza bubrega, dakle opet sekundarna amiloidoza bubrega, takođe predstavlja ozbiljan problem i ona zahteva u saradnji sa gastroenterolozima, hematolozima, imunolozima takođe neke nove pristupe uključujući primenu i biološke terapije koja na našu sreću ima povoljan efekat na povlačenje promena u bubrezima u sklopu amiloidoze. Najteže forme koje se ne mogu rešiti samo konzervativnom imunosupresivnom terapijom koja će vremenom dovesti do bubrežnog popuštanja, do pojave bubrežne slabosti, su predmet naših daljih ispitivanja i potrebe lečenja. Na našu sreću i na sreću naših bolesnika koji boluju od upalnih bolesti creva, jedan značajno mali procenat tih bolesnika zahteva primenu hronične dijalize i to uglavnom hemodijalize, jer peritoneumska dijaliza, dijaliza preko trbušne maramice je najčešće kontraindikovana, zbog brojnih upalnih promena, mogućnosti stvaranja fistula, apscesa, resekcije creva, brojnih priraslica, tako da najvećih broj ovih bolesnika dijalizira se ukoliko dođe do hronične bubrežne slabosti ponavaljanim hemodijalizama. Svi oni mlađi pacijenti koji uđu u remisiju svoje osnovne bolesti i koji nemaju teških komplikacija uključujući i pojavu apscesa, težih infektivnih komplikacija, koji su rešili problem fistula i slično što se viđa kod upalnih bolesti creva, naravno da predstavljaju dobre kandidate u slučaju definitivno otkazane bubrežne funkcije za samu transplantaciju bubrega. To je opet jedan novi zadatak za celi tim da takve pacijente adekvatno obradi, pripremi i konzilijarno odluči da li ispunjavaju sve uslove da imaju jednu kvalitetnu, bezbednu transplantaciju, bilo da se radi o živom, srodnom davaocu, ukoliko ga pacijent ima, a može čak i nesrodnom, ako se radi o bračnom drugu, ili što bi bilo jako dobro, naravno sa povećanjem broja donora u našoj zemlji, da takvi pacijenti budu na listama čekanja aktivni sa već velikim šansama da dobiju ikada večni organ.

Milica: Sjajno je što ste to spomenuli, VI ste i inače veliki aktivista kada je ova tema u pitanju. E, sad, rekli ste kada će pacijent doći na jednu takvu listu čekanja, naravno postoji konzilijum i tako dalje, verovatno jako puno uslova mora da se ispuni. Kako izgleda sam proces transplantacije i šta pacijent treba da očekuje od tog procesa?

Prof. dr Đoko Maskić: Što se tiče samog procesa transplantacije, on je vezan za transplantaciju dva organa, nekada čak i tri, s tim da najveći broj naših bolesnika s upalnim bolestima creva zbog primarno sklerozirajućeg holangitisa, dakle teške upale žučnih kanala, je kandidat za transplantaciju jetre. I u velikim svetskim studijama na značajno većem broju bolesnika nego kakav mi viđamo u Republici Srbiji, najveći broj transplantiranih bolesnika ide na transplantaciju jetre. Iza toga je transplantacija bubrega i na kraju, transplantacija srca. Ono što je bitno, ta sama obrada i kako izgleda, kao što ste me pitali, čin transplantacije, on se ne razlikuje mnogo od klasične obrade svih naših bolesnika koji zbog drugih indikacija i razloga dolaze, s tim da je ovde samo situacija kompleksnija, jer pacijenti moraju biti u kvalitetnoj remisiji, odnosno moraju biti adekvatno terapijski zbrinuti i moraju biti sve rešene potencijalne hirurške komplikacije, uključujući i infektivne, da ne bi došlo pod značajnom imunosupresijom, kod bubrega trojnom imunosupresijom, kod transplantacije jetre dvojnom, kod srca opet trojna imunosupresija, da ne bi došlo do infektivnih komplikacija i sepse što bi moglo da kompromituje ishod transplantacije i funkciju organa. Što se tiče samog odbacivanja, mnogo se češće odbacuje jetra, kod pacijenata s upalnim bolestima creva, nego bubreg. Razlog je, između ostalog, i taj, da su naši transplantirani pacijenti što se tiče transplantacije bubrega sa upalnim bolestima creva, na trojnoj imunosupresivnoj terapiji, steroidi takrolimus i mikofenolat mofetil, što sigurno obezbeđuje i bolju kontrolu osnovne bolesti. Naravno da i kod njih, kao i kod drugih pacijenata koji se transplantiraju imamo problema i sa raznim oportunističkim infekcijama, često citomegalovirusnim infekcijama, da imamo problema s akutnim odbacivanjem grafta, što se viđa, ali mi pokušavamo to na vreme da otkrijemo i na vreme radimo biopsije, i naravno na vreme s imunosupresivnom terapijom korigujemo. Ono što je bitno, preko 80% pacijenata ima povoljan ishod transplantacije u prvoj godini nakon transplantacije, što je sigurno razlog više da se takvim pacijentima omogući da nakon uspešnog lečenja svoje osnovne bolesti, ako se radi o teškim oštećenjima jetre, bubrega ili srca, da im omogućimo, pogotovo, kažem još jednom, što se tu radi o mladim ljudima, i ovde imamo najveći broj pacijenata koji su u drugoj, trećoj, četvrtoj deceniji, naravno, imamo u petoj i šestoj, sve su to potencijalno radno aktivni ljudi koje treba socijalno rehabilitovati i sa transplantacijom oni dobijaju mnogo bolji kvalitet života, mnogo bolju kontrolu svoje bolesti i ono što je jako bitno, mnogo bolju kontrolu propratnih kardiovaskularnih poremećaja koji su nažalost vodeći uzrok smrtnosti, uz infektivne komplikacije, i u ovoj grupi bolesnika. 

Milica: E sad, tu imamo i jednu veliku bolnu temu, a to je da nema dovoljno donora i to je situacija i sa bubrezima i sa jetrom. Šta je tu sporno i ko može da bude donor, da tu poruku pošaljemo? 

Prof. dr Đoko Maskić: Problema kao što kažete, ima. Mi smo tokom ovih zadnjih decenija s promenom zakonske regulative, s jednom kampanjom koja je vođena od strane naših eminentnih medija, našeg Ministarstva zdravlja, naših kliničkih centara gde se sprovode same transplantacije, pokušali da taj broj donora i broj transplantiranih bolesnika podignemo, ali na našu nesreću, nismo nikada taj broj donora digli više od 5 do 6 donora na milion stanovnika, što je 5, 6 ili 8 puta manje nego što je broj donora u nekim razvijenim, zapadnim zemljama i SAD, tako da ostaje i dalje da radimo na promociji donorstva. Ono što je bitno za ovu grupu, pošto se uglavnom često radi o mladim ljudima, oni uvek imaju mogućnost da organ, bar što se tiče bubrega dobiju od svojih srodnika i da se uradi živa srodna transplantacija, da ne čekaju puno na listama čekanja, ali kada se radi o transplantaciji jetre i srca, tu je ipak dominantno rešenje kadaverična transplantacija. Što se tiče jetre, u ređim slučajevima, opet, živa srodna, s uzimanjem dela jetre, tako da predstoji nam da što pre rešimo sve zakonske probleme vezano za problem pretpostavljene saglasnosti ili već model koji će naša država usvojiti, da zaista kontinuirano radimo na promociji donorstva i da i Srbija, kao vrlo brzo, nadamo se, članica Evropske unije, stane rame uz rame sa visokorazvijenim zemljama EU po broju i donora i po broju transplantiranih bolesnika. Ne može se meriti život naših pacijenata bilo s upalnim bolestima creva, bilo s drugim bubrežnim, jetrinim ili srčanim bolestima nakon transplantacije bilo kog solidnog organa i koristeći neke od terapija za zamenu funkcija bilo bubrežne, bilo jetrene, bilo plućne, bilo srčane, s različitim mehaničkim srcima i divajsima, jer sve je to značajno različito u pogledu kvaliteta života i ono što je najvažnije za našu zemlju, to je mnogo skuplje, a ne daje rezultate kakve može da da jedna kvalitetna i dobro urađena transplantacija nekog od solidnih organa. 

Milica: Profesore, Vi ste videli puno pacijenata za života koji boluju od zapaljenskih bolesti creva da im je urađena transplantacija bubrega. Kakav je tok njihove bolesti nakon toga i da li je transplantacija uticala možda na aktivnost zapaljenskih bolesti creva?

Prof. dr Đoko Maksić: Što se tiče transplantacije bubrega kod zapaljenskih bolesti creva, kao što smo rekli, ona se radi u određenim fazama, nakon adekvatne pripreme, obrade i dobijanja konzilijarne saglasnosti. To su uglavnom mlađi pacijenti, srednje životne dobi, koji su uspeli da uđu u kvalitetne remisije, bez sekvela apropo nekih potencijanih hirurških infektivnih komplikacija. Oni svi nastavljaju s imunosupresivnom terapijom nakon transplantacije bubrega i ta trojna imunosupresivna terapija sem što sprečava odbacivanje bubrega, odlično kontroliše i aktivnost i prevenira nove šubove akutnih upalnih bolesti creva. Ono što je jako bitno sem naše klasične trojne terapije koje dajemo transplantiranim bolesnicima, transplantirani pacijenti s bubregom mogu da primaju i biološku terapiju kada dođe do egzarcebacije upalnih bolesti creva i naravno ta biološka terapija nije imala nikakvih reperkusija na funkciju transplantiranog bubrega i nije dovodila ni do kakvih dopunskih problema, oštećenja i pokretanja procesa akutnog odbacivanja.

Milica: Na početku ste spomenuli, a ja bih da se vratimo na pacijente koji su na hemodijalizi, a imaju zapaljensku bolest creva. Ko su ti pacijenti i kako se oni nose sa ovim?

Prof. dr Đoko Maksić: Na našu sreću, bar u našoj zemlji, a i u celom svetu, to nije tako veliki broj bolesnika, koji su zbog zapaljenske bolesti creva i određenih problema vezanih za sprovođenje terapije, brojnih komplikacija koje su imali, doživeli definitivno otkazivanje bubrežne funkcije i došli na progranm hronične hemodijalize. Znači, ima tih bolesnika, ulazi u program dijalize sa odličnom kontrolom bolesti, svoje upalne bolesti creva, ili sa dobrom kontrolom uz potrebu za nastavkom dalje terapije osnovne bolesti, to jest upalne bolesti creva. Sama dijaliza, kao proces koji je vezan za definitivno otkazivanje bubrežne funkcije sa uremijskom simptomatologijom dovodi do pojačane propustljivosti crevne barijere na nivou crevne sluznice ako još ima određenih problema vezanih za problem niskog krvnog pritiska tokom dijalize, za kolapsna stanja, za probleme koji bi dopunski mogli da doprinesu ishemiji creva, to bi samo mogli da budu dodatni okidači za slabiju kontrolu ove bolesti. Ono što je bitno, i pacijenti na dijalizi sa upalnim bolestima creva mogu sprovoditi kompletnu i konzervativnu i imunosupresivnu i biološku terapiju. Poslednje kliničke studije čak pokazuju da monoklonska antitela na bazi antiTNF-a koju pacijenti zahtevaju i primaju na dijalizi nisu dijalizibilna, da ne pada njihova koncentracija nakon dijalize, tako da pacijenti koji su na programu hronične hemodijalize imaju odlične uslove da nastave dalje lečenje svoje upalne bolesti creva i da uđu u remisiju i da vrate kvalitet života, a naravno imaju i mogućnost da zahvaljujući kvalitetnim programima bilo bolničke, bilo kućne hemodijalize rešavaju kvalitetno i problem vezan za kvalitetnost dijalize, za psihosocijalnu radnu rehabilitaciju, i želja svih nas da njihovo celokupno zdravstveno stanje u pogledu aktivnosti upalnih bolesti creva i u pogledu komplikacija koje nosi bubrežna slabost i dijaliza budu tako kontrolisane da i ti pacijenti budu na listama čekanja za transplantaciju bubrega, a ako bi bilo potrebno zbog određenih problema, i sa funkcije žučnih kanalića zbog sklerozirajućeg holangitisa primarnog i slično, oni čak mogu da budu i na listama čekanja i za kombinovanu transplantaciju bubrega i jetre. To se u svetu radi simultano ili se čak može uraditi prvo jetra, a kasnije bubreg - nikakav problem, u dva akta. Na taj način oni rešavaju svoju tešku problematiku vezanu za teške i definitivno otkazujuće funkcije i bubrega i jetre.

Milica: Što bi se reklo, dobiju novi život. 

Prof. dr Đoko Maksić: Apsolutno, novi život koji njima mnogo znači na kvalitetu, na psihosocijalnoj radnoj rehabilitaciji, pogotovo ako se radi o mladim ljudima koji žele da nastave svoju radnu aktivnost, ali žele i da nastave svoje porodične obaveze, što je jako bitno za mlade ljude.

Milica: Profesore, nas sada gledaju baš oboleli od Kronove bolesti i ulceroznog kolitisa. Volela bih da za sam kraj njima pošaljete poruku i ohrabrite ih ukoliko se sada bore s nekom bolešću bubrega, pored svoje primarne bolesti.

Prof. dr Đoko Maksić: Biće mi veliko zadovoljstvo da im poručim da sadašnje vreme u odnosu na vreme koje sam ja počinjao da radim i da se bavim internom medicinom i upalnim bolestima creva i dijalizom i transplantacijom je značajno drugačije sa značajnim pomacima, sa uvođenjem novih terapijskih protokola, sa uvođenjem novih lekova, sa dolaskom biološke terapije koja pruža nove vidike u pogledu kvaliteta njihovog lečenja, smanjenja broja komplikacija, ređih potreba za resekcijama i teškim operacijama kako tankog, tako i debelog creva. Tu su brojne dijagnostičke mogućnosti, što se tiče naše gastroenterologije, apropo kolonoskopskih i sličnih metoda u funkciji precizne dijagnostike, ranog otkrivanja komplikacija, ranog otkrivanja karcinoma debelog creva, rešavanja tih problema, naravno uz multidisciplinarni pristup i timski rad kakav pruža većina naših velikih kliničkih ustanova i specijalističkih službi. Oni imaju mogućnost da budu adekvatno zbrinuti i od strane gastroenterologa i nefrologa i hirurga i endokrinologa, dakle sve ono što je vezano za problematiku upalnih bolesti creva. Tako da, predlažem im samo da budu disciplinovani, savesni u pogledu uzimanja svoje terapije koju propisuju naše kolege gastroenterolozi, nefrolozi, hirurzi i sve srodne specijalnosti, da adekvatno kontrolišu u pojedinim slučajevima koncentracije svojih lekova, da idu pravovremeno na određene dijagnostike, bilo kolonoskopske, bilo druge gastroenterološke, i da se ne plaše da će ukoliko sve ove mere ispoštuju i ispune to uvek imati nepovoljan tok, nego da očekuju uvek povoljne tekove, duge remisije, retke relapse i ono što bi im takođe poželeo ukoliko ispune sve ove mere, da su što ređe pacijenti ukoliko se ne mora, sem onim teškim stanjima, tipa toksičnog megakolona ili neke perforacije, da su što ređe pacijenti naših hirurga koji moraju da rade mutilantne stvari, najčešće da recesiraju pojedine delove creva. Želim im puno uspeha i naravno puno discipline i poštovanja svega onoga što će im medicinska struka reći kroz terapiju, dijetetske mere i sve ono drugo što je neophodno.

Milica: Profesore, najlepše Vam hvala što ste bili naš gost i na svemu što ste podelili sa nama.

Prof. dr Đoko Maksić: Hvala i Vama na pozivu.

Milica: Vama hvala što ste i ovog četvrtka bili uz IBD podkast. Da podsetimo, ovaj podkast organizuje Udruženje za Kronovu bolest i ulcerozni kolitis Srbije UKUKS i Stetoskop.info medicinska platforma uz podršku mnogih partnera. Hvala Vam puno i ukoliko imate bilo kakav komentar, napišite ga ispod ovog videa.