IBD podcast EP 051: Prof. dr Vladimir Ćuk, kolorektalni hirurg

U pedeset prvoj epizodi IBD podkasta gost je prof. dr Vladimir Ćuk, kolorektalni hirurg. Sa profesorom smo razgovarali o ugradnji ileoanalnog pauča, stomi i restorativnoj proktokolektomiji kod pacijenata sa inflamatornom bolešću creva.

Milica: Dobar dan i dobro došli u još jedan  IBD podkast, podkast koji se bavi životom ljudi koji boluju od Kronove bolesti i ulceroznog kolitisa. Moje ime je Milica Milošević, ja sam direktor Stetoskop.info medicinske platforme i danas ću biti Vaš domaćin. Danas u gostima, posle nešto manje od dve godine imamo ponovo profesora doktora Vladimira Ćuka. Profesore, hvala Vam puno što ste nam ukazali čast da ponovo pričate za IBD podkast i hvala Vam što podržavate ovu priču od samog početka. 

Prof. dr Vladimir Ćuk: Meni je takođe zadovoljstvo da mogu da kažem nešto svim zainteresovanim o ovim problemima s hirurške strane i da dam podršku jednoj maloj grupi entuzijasta koja se trudi i pokušava da bolesnicima s tom bolešću olakša život i omogući kvalitetnije lečenje.

Milica: Vaše prethodno gostovanje je bilo poprilično ispraćeno i drago mi je što ćemo danas pričati na jednu malo drugačiju temu. Ona se, naravno, poklapa s onim što ste prošli put pokrenuli, a danas ćemo se fokusirati na pauč, pa hajde da odmah na početku kažemo šta je to pauč.

Prof. dr Vladimir Ćuk: Pauč u engleskom jeziku znači “torba”, “kesa”. Ileoanalni pauč je jedna hirurška tehnika gde se od završnog dela tankog creva formira jedan rezervoar koji će zameniti debelo, obolelo crevo koje je uklonjeno i takvim bolesnicima omogućiti jedan lakši život posle takve operacije. Tamo negde krajem 19. veka kada je ulcerozni kolitis izdvojen kao zasebna bolest iz svih onih dijarejalnih bolesti, infektivnih najčešće, počela je borba s ovom bolešću. Isprva konzervativnom terapijom, aminosalicilnom kiselinom, imunomodulatorima, kortikosteroidnom terapijom koja je razvijena, metotreksatom, ciklosporinom... Istovremeno hirurgija se bavila tim problemima, onda kad je morala, kod takvih bolesnika kojima je moglo samo da se ponudi da se otkloni obolelo debelo crevo, a tanko crevo da se izvede na prenji trbušni zid u vidu ileostome, gde bi se stolica posle praznila. To je tim bolesnicima značilo jedan način ozdravljenja. Sve one velike probleme koje nosi sama bolest bi otklonili, ali život sa stomom nije lak i nije jednostavan. Ta situacija da imamo samo mogućnost otklanjanja creva i ileostoma trajala je sve do neke 1978. godine kada su u čuvenoj St. Marks bolnici u Londonu čuveni hirurzi tog doba ser Alen Parks i gospodin Džon Nikols objavili jednu novu tehniku kojom su nakon uklanjanja obolelog debelog creva, formirali od tankog creva rezervoar, taj ileoanalni pauč. Oni su tu operaciju nazvali restorativna proktokolektomija sa ileopaučanalnom anastomozom zato što su na taj način uklanjali uzrok bolesti - debelo crevo, a od tankog creva pravili rezervoar koji je bolesnicima omogućavao pražnjenje stolice prirodnim putem i kvalitetniji život. To je bilo 1978. A 1988. u bivšoj Jugoslaviji, prva takva operacija je učinjena na Vojnomedicinskoj akademiji. Primarius Milija Petrović je tu priču započeo, potom je u Beogradu ekipa profesora Krivokapića krenula tim putem i onda još neke druge ustanove. Ta operacija evo do danas živi i traje. U isto vreme, dvadeset godina posle prvog pauča se pojavila i biološka terapija, što je bio veliki pomak u medikalnoj terapiji. U početku je bila priča da je biološka terapija ustvari jedna skupa igračka koja samo odlaže operaciju. Međutim, naša iskustva, a u Srbiji se ta terapija koristi negde od 2007. godine, za sve ovo vreme kako se primenjuje, pokazala su da to lečenje ipak ima smisla i ima efekta i smanjio se broj pacijenata s ulceroznim kolitisom koji zahtevaju operativno lečenje. Međutim, i dalje i dan danas, 30 do 40% obolelih od ulceroznog kolitisa mora biti u nekom momentu operisano.

Milica: Koji je to trenutak kada ćete jednom pacijentu s ulceroznim kolitisom predložiti zapravo ileoanalni pauč?

Prof. dr Vladimir Ćuk: I ranije kada smo pričali, ja sam uvek govorio da je lečenje bolesnika s inflamatornim bolestima creva jedan vrlo složen proces. Tu mora da postoji jedan apsolutno multidisciplinarni pristup, bliska saradnja gastroenterologa, patologa, radiologa, hirurga i još mnogih drugih specijalnosti koji su uključeni u lečenje takvih teških bolesnika. Stalnim analiziranjem i proverom efekata medikamentozne terapije, opšteg stanja bolesnika, mi biramo u datom momentu najbolji momenat da takvog bolesnika operišemo. Normalno da je najbolje ako nema potrebe za operacijom, ali ako ima, onda da ne dočekamo da nam taj bolesnik dođe u jedno izuzetno teško dekripidno stanje, kada su rezultati i hirurškog lečenja vrlo problematični i kompromitovani, kad su i komplikacije koje prate takve operacije češće i zato taj dogovor mora biti blizak, taj tim mora blisko da sarađuje i bolesnik da sarađuje sa svima nama da bi izabrali pravi momenat i kad bi onda očekivali i najbolje efekte takvih operacija. 

Milica: Koje su brige, iz Vašeg iskustva, pacijenata kojima predstoji jedna ovakva operacija ugradnje pauča?

Prof. dr Vladimir Ćuk: Kako kažu, samo se normalan čovek plaši. Prema tome, plaši se same operacije, svega onoga što to nosi - da li će preživeti tu operaciju, potom, kako će da živi s tom operacijom? Zato, takvim bolesnicima je uvek neophodno objasniti šta mogu očekivati nakon takve operacije. Potom, pošto se to uglavnom radi mlađim osobama, kako će posle da izgledaju, kako će da funkcionišu? Mlade žene, da li će moći da rode? I tako dalje. Znači, mnoge su tu brige prisutne, ali sa jednim korektnim pristupom, objašnjenjem, a da to ne bude laž, nego da se kaže i ono što je moguće i najgore varijante i do onoga što je uobičajeno, pa da ljudi znaju protiv čega se bore - da se ne bore protiv lošeg lekara i lošeg lečenja, nego da se sa nama bore protiv svoje teške bolesti.

Milica: Ko će biti oni bolesnici kod kojih nije moguće ugraditi pauč?

Prof. dr Vladimir Ćuk: Nažalost ima i takvih. Prvo, kada se odlučujemo na operaciju, imamo dve vrste indikacija. Jedne su hitne, jedna trećina takvih bolesnika dođe u situaciju da tu nema puno taktiziranja, nego moraju da se operišu i da se izvadi debelo crevo. To su bolesnici s akutno teškom bolešću, toksični megakolon, intoksicirani i jedva živi. Potom, takvo crevo koje je izmenjeno, oštećeno, često hoće da ode u nekrozu, perforira, pa se fekalni sadržaj izlije u trbuh. Potom, takva oštećena mukoza hoće da krvari žestoko. Znači, to su indikacije kada moramo odmah da pristupimo po svakoj ceni operaciji i da uklonimo debelo crevo. Jedna trećina operisanih je iz te grupe akutno operisanih i tada nema puno filozofije. To su operacije koje spašavaju život - odstranimo debelo crevo, izvedemo ileostomu na prednji trbušni zid i na taj način omogućavamo bolesniku da se oporavi, a posle razmišljamo o daljim mogućnostima da takvom bolesniku učinimo život i kvalitetnijim. One druge dve trećine bolesnika su oni koji ne reaguju na medikamentoznu terapiju, remisije su retke, često je bolest prisutna sa svim neželjenim efektima. Takve terapije imaju, osim onoga što pomažu i neželjene efekte. Kortikosteroidna dugotrajna terapija će dovesti do problema - kortikosteroidna zavisnost, potom kod takvih bolesnika mi znamo da u dužini trajanja bolesti se hoće pojaviti i karcinom na takvom crevu koje je izmenjeno, zloćudni tumor. Recimo, nakon 30 godina bolesti 20% bolesnika ima šansu da dobije malignu bolest. Prema tome, to su bolesnici koji moramo operisati jer drugog načina lečenja nemamo.

Milica: Profesore, sve vreme pričamo o ulceroznom kolitisu. Da li to znači da oni pacijenti koji imaju Kronovu bolest nisu kandidati za ovakvu operaciju?

Prof. dr Vladimir Ćuk: Primarno kada je ova tehnika dovedena, njeni autori su stavili Kronovu bolest na prvo mesto kontraindikacije za operaciju. Zašto? Kronova bolest se javlja i na drugim segmentima creva, dovodi do fistulizacije, dovodi do problema koji ovakvu operaciju samo kompromituju. Osim toga, imamo situaciju da stari bolesnici, nekad je bilo 60 godina, sad je 70 godina neki limit, nisu adekvatni za takvo lečenje. Potom, imamo bolesnike kod kojih iz nekih tehničkih razloga, jako gojazni, kratak mezenterijum, pa još tako neki tehnički problemi kada to nije moguće učiniti. Sama maligna bolest na debelom crevu nije kontraindikacija primarno za takvu operaciju, ali ako se taj maligni proces nalazi na samom završnom delu debelog creva i zahvata eventualno i mišiće koji kontrolišu pražnjenje stolice, kod njih takva operacija isto ne može da se izvede. Imamo i ljude koji sami, a priori, ne žele takvu operaciju i to je to. Rekli smo, Kronova bolest je bila na prvom mestu. Oni koji se bave ovim problemom znaju da nekada razlikovati Kronovu boelst i ulcerozni kolit u samom početku je vrlo teško. Oni su vrlo i u mnogim stvarima slični, zato i spadaju u istu grupu bolesti. Koliko god postojalo iskustvo i gastroenterologa, i patologa i sve, u svim serijama imate jedan procenat bolesnika koji su zbog medicinske zablude operisani kao ulcerozni kolit kojima je napravljena ova pauč operacija, a da bi se nakon izvesnog vremena pokazalo da oni, u stvari, boluju od Kronove bolesti. Na osnovu tih iskustava, tako operisanih, i mi ih imamo u našim serijama nekih 4-5% što je po nekim svetskim normativima prihvatljivo, prateći takve bolesnike, mi smo primetili da jedna trećina njih živi sasvim normalno kao da je operacija bila namenjena ulceroznom kolitisu, a kod jedne trećine dođe do pojave Kronove bolesti na drugim segmentima sa komplikacijama koje to nosi. Terapija se primeni, ali nema efekta i onda moramo isključiti taj pauč formiranjem ileostome i bolesnik živi ponovo s ileostomom. I u jednoj trećini pauč mora da se odstrani zbog fistulizacije. Povedeni tim iskustvima, neki autori, a imamo sad objavljene i veće serije, su se odlučili da kod mlađih ljudi kod kojih je bolest lokalizovana samo na debelom crevu, mislim na Kronovu bolest, kod kojih nema fistulizacije i takvih problema, da im se predoči ta mogućnost i da šansa, ako oni prihvate, da se eventualno i kod njih odradi pauč operacija sa verovatnoćom jedne trećine da će živeti normalno. Vreme će pokazati gde smo, nadam se i neke nove terapije koje će možda to više podržati, ali zasad su stavovi takvi. 

Milica: E sad da se vratimo na početak, kada jedan pacijent kandidat za ovakvu intervenciju, kako izgleda priprema za samu operaciju?

Prof. dr Vladimir Ćuk: Kao što rekoh, multidisciplinarno se sagledava, pokuša se dovesti u jedan balans da bi postoperativni tok tekao što normalnije, a samim tim i njegov oporavak. Teški, dekripidni bolesnici u akutnim stanjima kada je god moguće totalno parenteralnom nutricijom, uz savremene lekove, se uvode u to neko stabilno stanje, potom da se u optimalnim uslovima uradi operacija, pa opet da se takvi bolesnici isprate do kraja da bi se što bolje i što lakše oporavili. Razvojem medicinske tehnologije došli smo do toga da danas imamo i minimalno invazivnu hirurgiju koja se uključila u ovu priču. To je operativna tehnika koja daje lakši oporavak zato što nema velikih rana, a efekat operacije ostaje isti - radikalno urađeno kako treba, a takvi se bolesnici onda lakše oporavljaju. Čuo sam sad u svetu već postoji i mogućnost operisanja na daljinu, kompjuterski. Ta tehnologija, čujem, doći će i kod nas uskoro. Ali šta je bitno - bitno je da su oni koji to rade edukovani, osposobljeni, da rade timski, da bi onda tim bolesnicima dali mogućnosti da se što brže i što bolje oporave. Sam oporavak zavisi od toga na koji način je operacija učinjena. Klasična operacija može da bude urađena u jednom, dva ili tri akta. Šta to znači? Rekli smo, ona akutna stanja, izvadimo celo debelo crevo i ileostoma, to je prvi akt. U drugom aktu, odstranimo sam završni deo debelog creva, formiramo rezervoar. Prišijemo ga za sam čmar, ali to su velike ranjive površine, veliki spojevi creva. Mi  onda u toj situaciji, da bi predupredili komplikacije izvedemo ileostomu ispred tog rezervoara pauča, da bi na taj način te šavne linije rasteretili i dali bolesniku veće šanse da prođe bez komplikacija. Onda u trećem aktu zatvorimo tu ileostomu, kada se praktično pauč pušta u fukciju i tad to ide svojim tokom. Prema tome, zavisno od toga da li je u jednoj, dve ili tri faze urađena operacija, zavisi oporavak i sve ostalo. Nisam rekao u samom startu, ova operacija nije samo zamišljena za ulcerozni kolit, i dodatne indikacije za tu operaciju su familijarna polipoza kolona, kao preventivna operacija, jer je poznato da će velika većina tih bolesnika do 40. godine razviti karcinom. Prema tome, treba otkloniti to mesto na kojem bi karcinom nastao, upravo ovom operacijom. Determinisani kolitis može da bude indikacija i to je ono što znamo i što koristimo, i treba uraditi sve da se taj bolesnik oporavlja. Ali ništa u hirurgiji se ne obavlja lagano, da se sa jednim rezom priča završi. Sve je praćeno jednim upornim, mukotrpnim radom ljudi oko bolesnika, a i saradnjom samog bolesnika u borbi protiv svoje bolesti.

Milica: Kada će se desiti da pacijent dobije paučitis i šta je to?

Prof. dr Vladimir Ćuk: Mi znamo da se te bolesti pauča javljaju u jedno 20% takvih bolesnika. Imali smo takvih bolesnika koji su dobili paučitis, zapaljenje samog pauča, mada to nije klasično zapaljenje i ima veze sa bakterijama, ali i sa mnogim drugim stvarima. Oni, u stvari, imaju simptomatologiju kao da bolesnik ima ulcerozni kolitis, iako nema kolon. Elem, problem može biti sa učestalim pražnjenjem, krvavom stolicom, slabošću, temperaturom i tako dalje. Osim toga, bolesti pauča su i njegova nefunkcionalnost, prenadraženost i na kraju krajeva, onih 4-10%, pojava Kronove bolesti na samom pauču. To su problemi koji prate ovu operaciju, to su problemi koje mi znamo, to su problemi koje umemo i da rešavamo. Bolesti pauča, kao takve se leče i najčešće to bude uspešno.

Milica: Pošto smo pričali o svim tim negativnim aspektima, problemima koji mogu da nastanu, šta je to što jedan pacijent može kao poboljšanje da očekuje od jednog pauča, jer su poboljšanja zapravo mnoga, zapravo se zato intervencija i radi?

Prof. dr Vladimir Ćuk: Otklanjanjem samog debelog creva, gubi se svi ono što to nosi - stalne stolice, temperature, toksično stanje i sve ostalo. Drugo, bolesnik gubi potrebu za tim teškim terapijama koje se teško podnose, imaju svoje neželjene efekte i probleme koji uz to idu. Zatim, takav bolesnik dobija mougućnost da se vrati u jedan normalan život, nekim svojim obavezama, socijalnom životu, sportu i da živi približno kao da je zdrav. Ja uvek kažem bolesniku: “Vi nikada nećete biti, koliko god bila uspešna operacija, koliko god bude išlo sve kako valja, kao onda kad ste bili zdravi, ali ćete sa svim tim moći da živite jedan pristojan život i da imate svoj vek koji ćete proživeti vrlo vrlo korektno.

Milica: Evo sad ste poslali ovu poruku, i isto onako kako pričate u pripremi za operaciju ili nakon operacije sa svojim pacijentima, koja je neka poruka koju biste poslali možda nekoj osobi koja se u ovom trenutku sprema za jednu takvu intervenciju?

Prof. dr Vladimir Ćuk: Iako svi ovi problemi postoje, mi znamo da postoje velike svetske serije ovakvih operisanih bolesnika, kod kojih smo videli da nakon 20-25 godina je 92%, a nekad i više, pauča u funkciji. Znači da tih 92-96% bolesnika živi približno jedan kvalitetan, normalan život, bez stome. Svi ovi bolesnici su u jednom periodu imali stomu. Većina njih je imala stomu, pa zna kako to izgleda. Kad smo ih anketirali, svi su rekli: “Da, prihvatam ovo i predložio bih ovo i drugima.” Zato sve ovo što operacija nosi, problemi pauča, morbiditet same operacije, što nisam rekao - teška, velika operacija, ali danas sa 1% morbiditeta, što je za onog kome se to desi opasno, ali to je ono što je vrlo prihvatljivo. Takvim bolesnicima treba omogućiti takav jedan život, ali da moraju biti svesni da će u toku tog lečenja i medikamentoznom terapijom, i operativnom, biti izloženi mnogim krizama i mnogim problemima koji to prate. Ali u dobroj saradnji s lekarima koji ih leče, naći će način i mogućnost da se s time izbore i da onda dođu do toga da pristojno svoj život.

Milica: Hvala Vam puno na svemu što ste podelili. Inače, s Udruženjem za Kronovu bolest i ulcerozni kolitis Srbije radimo priče s IBD pacijentima i imali smo one koje smo intervjuisali da zapravo žive danas s paučem i apsolutno podržavaju ovu Vašu priču i sve ovo što ste sada rekli. Pozivam sve naše gledaoce da pogledaju ove IBD priče. Mnogo Vam hvala na svemu što ste danas podelili i hvala Vam što ste ponovo bili gost IBD podkasta.

Prof. dr Vladimir Ćuk: Bilo mi je zadovoljstvo i nadam se da će u sledećim prilikama neki mlađi biti na ovom mestu, pa da nastave ovu priču - mukotrpnu, tešku, ali vrednu priču za naše bolesnike. 

Milica: Ja se radujem da ponovo Vas vidim, ali svakako i mlađe kolege. Vama hvala što ste danas bili uz IBD podkast. Da podsetimo, ovaj podkast organizuje Udruženje za Kronovu bolest i ulcerozni kolitis Srbije UKUKS i Stetoskop.info medicinska platforma uz pomoć mnogih prijatelja ovog podkasta. Hvala Vam najlepše i vidimo se sledećeg četvrtka.