IBD podcast EP 049: dr Žikica Jovičić, alergolog i imunolog

U četrdeset devetoj epizodi IBD podkasta gost je dr Žikica Jovičić, specijalista interne medicine, alergolog i imunolog sa Klinike za alergologiju i imunologiju Kliničkog centra Srbije. Sa doktorom smo razgovarali o povezanosti inflamatornih bolesti creva i alergija.

Milica: Dobar dan i dobro došli na još jedan IBD podcast, podkast koji se bavi životom ljudi koji boluju od Kronove bolesti i ulceroznog kolitisa. Ja sam Milica Milošević, direktor Stetoskop.info medicinske platforme, a danas u ulozi Vašeg domaćina. Danas u gostima imamo dr Žikicu Jovičića. On je specijalista interne medicine, alergolog i imunolog i sa doktorom danas pričamo o svemu onome što se tiče njegove specijalizacije, a dotiče se i naših IBD pacijenata. Doktore, dobro došli i hvala Vam puno što danas govorite za ovaj podkast.

Dr Jovičić: Dobar dan i pozdravljam sve Vaše gledaoce i pacijente sa IBD-jem.

Milica: Hvala Vam na tome. Hajde za početak da kažemo koje su to imunološke specifičnosti pacijenata koji boluju od zapaljenskih bolesti creva.

Dr Jovičić: Specifičnosti pacijenata koji boluju od zapaljenskih bolesti creva su brojne. Praktično prvo treba reći da se mehanizmi koji deluju kod pacijenata koji imaju ulcerozni kolitis i Kronovu bolest donekle razlikuju. Patohistološka slika različita, morfologija različita, kao i imunološki mehanizmi. Ugrubo rečeno, ulcerozni kolitis spada u TH2 tip bolesti, a Kronova bolest spada više u TH1 tip i TH17. S druge strane, i jedna i druga bolest su autoimunska ili autoinflamatorna bolest, ali ono što je za gledaoce jako bitno je da je u suštini i u jednoj i u drugoj podlozi bolesti u stvari jedan imunološki mehanizam. Taj imunološki mehanizam bilo da je, po nekim teorijama, pokrenut nenormalnim odgovorom na bakterijsku floru, nenormalnim odgovorom na neke naše antigene, u suštini je prekomerni imunski odgovor ono što stvara probleme. U svakom slučaju baza za terapiju je imunosupresivna terapija, odnosno terapija koja treba da stabilizuje naš imuni sistem. U početku su to bili mnogo nespecifični lekovi koji su bili opšti imunosupresivi, a danas zahvaljujući napretku u medicini, imamo biološku terapiju koja gađa baš pojedinačne molekule i sa mnogo manje neželjenih efekata praktično postižemo mnogo bolje rezultate.

Milica: E, sada, pošto ste Vi alergolog i pričamo o alergijama, da li alergija, bilo koja i u bilo kom smislu može da utiče na aktivnost ili aktiviranje bolesti kod zapaljenskih bolesti creva?

Dr Jovičić: Teoretski odgovor je - da. Postoje radovi iz alergologije koji isto tako govore da je alergijska reakcija pa i na inhalacione alergene su u suštini sistemske reakcije koje najviše manifestacija imaju u organima za disanje. Naš eminentni naučnik Ratko Đukanović je jedan od prvih koji je pokazivao da kod pacijenata koji imaju alergijski rinitis i bronhijalnu astmu u sezoni cvetanja polena na koji su senzibilisani dolazi do eozinofilna infltracije i creva, dakle, svih mukoza u našem organizmu. Tako da, gledajući sa tog aspekta da je alergija sistemska bolest, postoji teoretska podloga da bi govorili da dolazi do pogoršanja. S druge strane svaka dodatna opterećenja kod pacijenata koji već imaju dosta ozbiljnu bolest kao što je inflamatorna bolest creva, a alergijske bolesti dovode do sistemskih manifestacija, osećaja umora, nespavanja, gušenja i svega ostalog, će sigurno doprineti negativnom, odnosno lošijem osećaju. Kod same alergije, kada govorimo o inhalacionim alergenima, postoje kontradiktorne studije. Neke studije govore o tome da određeni broj pacijenata sa Kronovom bolesti ili ulceroznim kolitisom imaju pogoršanje u vreme cvetanja inhalacionih alergena, odnosno polena na koji su senzibilisani, dok određene studije te rezultate nisu potvrdile. To je kada govorimo o inhalacionim alergenima. Kada govorimo o nutritivnim alergenima, odnosno alergije na hranu, uslovno govoreći, tu apsolutno, ukoliko postoji nešto na šta je pacijent preosetljiv, može doći do pogoršanja kliničke slike. E sad, ako je pacijent alergičan, odnosno postoji neki patološki mehanizam koji podrazumeva IgA antitela, tu je dosta teško pacijenatu da nekoliko puta uzima istu hranu, ali sa kliničkog aspekta, to ne bi bio veliki problem. Mnogo veći problem je ono što zovemo intolerancija, znači, nešto što pacijentu smeta. Postoje neki nalazi da su tu uključena IgE i IgG antitela, a da li je to tako ili nije, ostaje da se na nekim većim studijama pokaže. U svakom slučaju, pod nazivom intolerancija postoje brojni nutritivni alergeni koji pacijentima mogu da otežaju bolest.

Milica: A sada, kontrapitanje, da li su pacijenti koji boluju od IBD-ja skloniji da postanu alergični na određene alergene, bilo sezonske ili iz hrane?

Dr Jovičić: Opet je tu odgovor i da i ne. Primećeno je, po nekim studijama, da veći broj pacijenata ima pogotovo alergije na hranu, pa bi tu onda bio i atopijski dermatitis, pa bi tek kasnije bili alergijski rinitis i bronhijalna astma, od tih nekih najklasičnijih alergijskih bolesti. Međutim, druge studije to ne povezuju. Kažu da atopijska konstitucija nije faktor rizika za nastajanje inflamatorne bolesti creva, niti da su pacijenti s inflamatornom bolesti creva skloniji razvijanju atopijske konstitucije. Pored toga, postavlja se i pitanje nekih drugih mehanizama, kao što je celijakija, koja takođe predstavlja IgE mehanizam osetljivosti na gluten. Tu je opet malo podataka, tojest i jedna i druga bolest su retke. Po nekim studijama je celijakija učestala kod pacijenata s IBD-jem i oni su joj skloniji, po drugim studijama to se ne reprodukuje. Tako da se ostavlja na neki individualni nivo da ukoliko pacijentu to smeta, ukoliko čak i posumnja da mu smeta, preporuka je da se uradi jedna dobra dijagnostika i vidi da li to zaista utiče na njegovu kliničku sliku ili ne. Naravno, doktor treba uvek dovoljno dobro da sluša, da ne pripisuje to sve u istu korpu koja se zove IBD i da razmotri uvek moguće alternativne scenarije. Hteo sam da kažem, intolerancija na laktozu je takođe još jedno pitanje koje se postavlja i tu po brojnim studijama su našli da ide i do 70% pacijenata koji imaju IBD imaju i intoleranciju na laktozu, tako da je to još jedna od stvari koja je vrlo značajna i na koju treba obratiti pažnju.

Milica: Pacijent koji ovo gleda, da se ne uplaši, molim Vas recite kako on treba da se ponaša u kontekstu tih nekih klasičnih alergija, kako ste rekli, na hranu ili neke druge alergene?

Dr Jovičić: Ponašao bi se kao i svaki drugi pacijent, znači pacijent koji nema inflamatorne bolesti creva. Ono što je neka topla preporuka, odnosno ono što je sigurno, ukoliko ima alergiju, koliko god da ne obraća pažnju, će iz drugog-trećeg puta videti, uočiti pravilnost, naravno, ukoliko je alergičan na neka jaja, ili alergičan na neku drugu supstancu. Mnogo veći je problem kod pacijenata nešto što bismo nazvali intolerancija. Tu se savetuje da pacijent vodi dnevnik ishrane. Znači ako postoji sumnja, uvek može uraditi alergološko testiranje na inhalacione i nutritivne alergene, a ukoliko su oni negativni, sledeći korak je vođenje tog dnevnika u kome bi pacijent pokušao da nađe pravilnost, odnosno analize sa doktorom, da nađe pravilnost da li se simptomi pogoršavaju sa konzumiranjem određene hrane. Naravno, ukoliko to bude slučaj, onda se može izvršiti ta eliminaciona dijeta. Kod pacijenata sa ulceroznim kolitisom i Kronovom bolešću se ne savetuje neke teške restriktivne dijete jer već je digestivni sistem oštećen, već je sluznica oštećena, već je apsorpcija pomalo poremećena, tako da nije pametno da se prave teške restrikcije u ishrani nego treba ipak biti malo oprezniji da ne bi došlo do nekih deficijencija određenih esencijalnih nutrijenata.

Milica: Sada kad ste spomenuli testiranje, često pacijenti pitaju kad odemo u laboratoriju ima više testova na intoleranciju što se tiče hrane i kad odu kod alergologa, koji su testovi standard?

Dr Jovičić: Standardni testovi su ustvari testovi za alergije. To su kožni testovi, mogu da budu sa standardnom baterijom ili "prick" testovi ukoliko je sumnja na nešto što nije uobičajeno i s druge strane, tu su testovi preosetljivosti IgE tipa, znači kao što se radi u alergologiji u standardnim uslovima. Ovi drugi testovi koji se pojavljuju na našem tržištu, testovi intolerancije pogotovo u nekim drugim mehanizmima ili nekom biorezonantnom medicinom, za sada nemaju podlogu u medicini, barem zapadnoj kojom se mi bavimo i mi još uvek ne znamo koja je osnova te dijagnostike i naši rezultati se ne poklapaju s dobijenim rezultatima tih vrsta testiranja, tako da mi iza njih ne možemo da stanemo. Da li je pacijent verovati u njih ili ne, prosto to je lična stvar, ali sa stanovišta nekog ko propagira zapadnu medicinu, to ne bi mogao da podržim ili ohrabrim pacijente da tako nešto rade. S druge strane, ukoliko pacijent primeti da mu neka hrana smeta, nevezano od testova, naravno da je najpametnije da je izbegava. 

Milica: E sad, kada pacijent ima alergiju i ustanovili smo da je to alergija, postoji neki tok lečenja i molim Vas, recite mi, kako ćete lečiti takve pacijente, s obzirom na to da su često pacijenti koji boluju od IBD-ja na nekim kortikosteroidima, pogotovo u aktivnoj fazi bolesti, a znamo da se i alergije nekada leče kortikosteroidima, kako će se sve to ukombinovati?

Dr Jovičić: Balans je u tome koliko je aktivna alergijska bolest i koliko je aktivna inflamatorna bolest creva. Ukoliko je aktivna inflamatorna bolest creva, naravno da doza kortikosteroida koja se daje, 60mg s kojom se počinje, je mnogo veća nego što bi mi dali recimo kod pacijenata koji imaju na primer alergijski rinitis, tako da možemo da kažemo da ćemo tim lečenjem IBD-a i ove simptome srediti. Naravno, ukoliko je pacijent u remisiji i njegov IBD ne zahteva neku terapiju, kortikosteroidnu ili drugu koja bi mogla na neki način da utiče na alergijske bolesti, naravno da ćemo se ponašati kao da pacijent nema IBD i davati mu adekvatnu dozu lekova. Znači, uvek ćemo praviti balans od onoga što prima za jednu bolest i onoga što prima za drugu, a uvek je ideja da i jedna i druga bolest budu u remisiji.

Milica: Pošto uglavnom osnovnu bolest pacijenta prati gastroenetrolog i nekako je ta veze prirodna odd prvog dana dijagnostike, kada će gastroenetrolog pozvati u pomoć imunologa alergologa?

Dr Jovičić: To uvek zavisi od gastroenterologa. Mi uvek imamo jako lepu saradnju sa kolegama iz gastroenterologije, mnogo češće se mi viđamo oko toga kad je neka nejasna situacija oko lekova, kada se pojave neke promene po koži kod pacijenata, naravno u kontektu toga da li je to možda neka alergija na terapiju i kako se shodno tome dalje ponašati.

Milica: E sad kada ste rekli “Alergije na terapiju”, a često će pacijenti primati biološku terapiju, da li postoji alergija na biološku terapiju?

Dr Jovičić: Da, naravno da postoji alergija na biološku terapiju, ali hajde da to svedemo na malo veću korpu, da tako kažem, koju nazivamo neželjene reakcije na biološku terapiju. E sad postoji nekoliko mehanizama koji leže u osnovi neželjenih reakcija na biološku terapiju, jedan je to što liči otprilike na citokinsku oluju koja je dosta često upotrebljen termin u kovidu, ali bukvalno se to dešava i ovde, masovno oslobađanje citokina. To nije klasična alergijska reakcija, ima naravno i klasičnih alergijskih reakcija, koje su imunoglobulin E posredovani, ima i direktnih aktivacija putem sistema komplementa histaminoliberacija. Znači nekoliko sistema može da operiše u podlozi toga što mi vidimo kao neželjenu reakciju kod pacijenata, ali ono što je takođe bitno i po čemu mogu da se podele reakcije je po tome koliko brzo nastaju i kakva je klinička slika. Brzina nastanka, tu su one neposredne alergijske reakcije koje se javljaju ili tokom infuzije, ili neposredno po davanju infuzije, imamo kasnije reakcije koje mogu da se jave unutar 24 časa od davanja, a imamo i nešto što zovemo pozne reakcije koje se javljaju nekoliko dana posle terapije. Različite su kliničke slike i različite su patogenijski mehanizmi. Najraniji tip mnogo više podseća na one alergije, klasične, anafilaksiju, s tim što mogu da se jave i neki drugi simptomi, ali obično bude crvenilo sa dispnejom, može da se javi promena pritiska, mogu da se jave muka i povraćanje, može da se javi dijareja. Ovaj drugi tip, kasniji, mnogo više liči na serumsku bolest, javljaju se kožne promene, mogu zahvatiti zglobove, može da se javi neka temperaturica, a u ovom kasnom tipu, obično posle nekoliko dana se javljaju najčešće kožne promene koje su izrazitije po četvrtom tipu prosetljivosti.

Milica: Kako ćete testirati na ovakvu alergiju, kako ćete znati da je alergija, a nije neka druga, da tako kažem, manifestacija bolesti?

Dr Jovičić: Za ovaj četvri tip nam je najteže, jer je on praktično nekoliko dana posle terapije i obično se on ponavlja i bude izrazitiji, ali naravno svaki put treba jako obratiti pažnju. Ako se tako nešto u vremenskom okviru desi, mogu se javiti neki dosta ozbiljni sindromi kojima ne bih da plašim pacijente, ali prosto ono što je apel, to je ukoliko postoji bilo kakva reakcija u vremenskom okviru od nekoliko dana i po prijemu terapije se pojave, da prijavi svom lekaru. Prosto ne treba oni sami da zaključuju, već da popričaju o tome šta se desilo i nije desilo. Tako da, za to postoje određene vrste testova, ali ova najčešća testiranja, preko tih IgE antitela nije toliko često. S druge strane, neželjene reakcije se dosta često dešavaju kod pacijenata koji imaju antitela na biološku terapiju, a ta antitela na biološku terapiju se već testiraju u nekom klasičnom delu prilagođavanja doze terapije. Tako da, sve to treba staviti u okvir i dovesti do neke dijagnostike. Ne znači ukoliko smo našli pozitivnost, da treba odmah da se prekine s tom terapijom, može se promeniti protokol davanja. Postoje raznorazni protokoli, neki desenzibilizacioni protokoli, zavisno mnogo od brzine davanja, da li se prekida, ne daje, moguće su neke premedikacije, mada nisu toliko efikasne sa kortikosteroidima i antihistaminicima kao za neke druge stvari, kao na primer jodno-kontrastna sredstva. Takođe, dodavanje nekih drugih imunosupresiva, kao što je azatioprin, značajno smanjuje pojavu antitela, pa samim tim i neželjene reakcije. Znači za to je poruka jedna kompleksna priča, na pacijentima je da svoje simptome ne sakriju, nego da ukoliko se bilo šta desilo prijavite svom doktoru i prodiskutuju, a dalje će doktor u komunikaciji s imunologom i naravno, svojim iskustvom, znati šta dalje da radi. 

Milica: Najleše Vam hvala na svemu što ste danas podelili i hvala Vam na ovoj poruci koju ste poslali na kraju. 

Dr Jovičić: Hvala i Vama što ste me pozvali i nadam se da ćemo i nadalje sarađivati, a pacijentima želim svu sreću i ako možemo da pomognemo, tu smo. 

Milica: Hvala Vam puno i sigurna sam da hoćemo. Vama hvala što ste i ovog četvrtka bili uz IBD podkast, da podsetimo, ovaj podkast organizuje Udruženje za Kronovu bolest i ulcerozni kolitis Srbije UKUKS i Stetoskop.info medicinska platforma, ali uz podršku mnogih prijatelja i partnera. Hvala Vam puno i prijatan dan.