IBD podcast EP 048: dr Ivana Jovičić, gastroenterolog

U četrdeset osmoj epizodi IBD podkasta gost je dr Ivana Jovičić, specijalista gastroenterologije sa Univerzitetskog kliničkog centra Srbije. Sa doktorkom smo razgovarali o jednoj od komplikacija Kronove bolesti - fistulama, koje pacijentima mogu značajno uticati na psihofizičko blagostanje.

Milica: Dobar dan i dobro došli u još jedan IBD podkast, podkast koji se bavi životom ljudi koji boluju od Kronove bolesti i ulceroznog kolitisa. Moje ime je MIlica Milošević, ja sam direktor Stetoskop.info medicinske platforme i danas ću biti Vaš domaćin. Danas u gostima imamo doktorku Ivanu Jovičić, ona je gastroenterolog i dolazi nam sa Univerzitetskog kliničkog centra Srbije. Sa doktorkom danas pričamo o fistulama koja nam je jedna od jako važnih tema kada govorimo o IBD pacijentima. Pre svega, dobro došli i hvala Vam puno što ste naš gost.

Dr Jovičić: Hvala Vam puno na pozivu. Jako mi je drago što učestvujem u ovoj jednoj priči koju ste organizovali i uopšte potaknuli ovu priču vezano za pacijente sa zapaljenskim bolestima creva da bi se uopšte među svetom proširilo znanje i razumevanje za takvu vrstu bolesnika i takvu vrstu pacijenata, koji su pre svega, kao što ste do sada, uglavnom mladi ljudi, od 18-35 godina. Zaista zaslužuje ovakvu jednu temu i ovakvu jednu pažnju koju ste postigli ovim podkastom. Danas ste mene pozvali da malo razrađujemo temu, pošto je već masa stvari ispričana, pre svega, šta su to fistule i gde se, kako i zašto javljaju. Tema koja je dosta važna. Ako uzmemo u obzir da se Kronova bolest javlja kod sve većeg broja ljudi, posebno u zapadnoj Evropi, naravno, mi taj trend pratimo, što nije dobro, naravno. Četvrtina pacijenata sa Kronovom bolešću ima i perianalnu bolest. Naravno, ta perianalna forma, odnosno fistulozne forme Kronove bolesti su nešto što jako otežava život pacijentima i njihov kvalitet života, a osim toga, otežava i nama lečenje same Kronove bolesti. Perianalna bolest je vezana prvo za težinu bolesti, drugo vezana je i za dužinu trajanja bolesti. Pa tako imamo da kod pacijenata, 21% u okviru desetogodišnjeg trajanja bolesti, razvije perianalne fistule, a posle dvadeset godina, 26%. Govorim o tome da to nisu mali procenti, da to ima svoju težinu i ozbiljnost u našem pristupu i lečenju. Dosadašnje neke studije i analize nije baš mnogo toga odrađeno, ali naravno, sve više i više se tome pristupa jer su to najteže forme koje prate Kronovu bolest. Fistule su, tako da kažem, mali kanalići, tako bih najjednostavnije objasnila, koji imaju svoje otvore. Oni mogu biti na spoljašnjoj strani kože, oko analnog predela. Mogu biti unutrašnje. Te fistule mogu da se stvaraju između creva, mogu da se naprave između creva i žučne kese, mogu da se naprave rektovaginalne fistule, mogu da se naprave rektovezikalne, tačnije da fistula uđe i praktično poveže rektum sa bešikom. Dakle, fistule mogu svakave da budu i svašta može da se desi. Mogu biti ređe enterokutane, retke su, ali su jako teške. Vezano za to kako treba brinuti o tome, kako treba lečiti pacijenta. Pogotovu je tu, zbog mogućnosti od nastanka sepse, jako važno na vreme odreagovati i da pacijent dobije maksimalnu antibiotsku terapiju, napraviti elektrolitni balans, uključiti hranljive materije i hirurški odraditi resekciju tog kožnog dela, ako je nastala na trbuhu, na primer. Rešiti pitanje apcesa i rešiti pitanje creva koje je do toga i dovelo. Šta možemo još da kažemo vezano za fistule. Nastanak fistula je determinisan različitim stvarima, naravno ima tu dosta genetskog potencijala da li će Kronova bolest ići i u pravcu stvaranja fistula ili ne. Ali ima i nepoznanica. U suštini, ne mora da znači da je baš samo to razlog. Mogu da budu infekcije analnih žlezda, mogu da budu infekcije koje nastaju kao posledica fistula i dubokih ulceracija samog rektuma. Kako nastaju? To je stvar koja dolazi do neke ćelijske modifikacije gde se neke epitelne ćelije prebacuju u mezenhimske i stvaraju tom migracijom kroz tkivo, stvara se taj kanal. Po nekim klasifikacijama, ima ih više, ja bih uzela ovu klasifikaciju Američkog gastroenterološkog udruženja koji dele fistule na simpleksne, odnosno jednostavne i kompleksne fistule. Šta bi to sada značilo, šta su to jednostavne, ondosno simpleks i komplesne? Pa, samo ime kaže. Simpleks fistule imaju samo jedan otvor koji je nizak, nalazi se na niskom delu, jedan kanal iza koga nema apcesa, nema rektovaginalne fistule i eventualno može biti praćen proktitisom. Što se kompleksnih fistula tiče, tu je već priča mnogo drugačija. Prvo, mogu da imaju više kanala, da budu razgranate, mogu da imaju mali milion grančica i na kraju može biti prisutan apces i rektovaginalna fistula i može biti izražen sam proktitis. Kompleksne fistule se i vrlo kompleksno leče. Problem nije jednostavno rešiti. Razne su teme bile vezano za to. Bilo je priče da li mesalazinska terapija može da se koristi u lečenju ovih fistula. Međutim, poznato je to da mi više u Kronovoj bolesti ne koristimo mesalazine, tačnije, to je preporuka, samim tim i u ovakvim slučajevima je takva preporuka. Šta je sa antibioticima? Uvaženi stav i postupak kojim mi pristupamo čim vidimo fistulu je, odnosno, primetimo da postoji, uključujemo antibiotsku terapiju i to ide kao ciprofloksacin ili metronidazol da bismo smanjili inicijalne simptome. Ono što je isto važno, to je da gledamo da li je pacijent odgovorio. Naravno, prilikom tog pregleda, kada se pacijent žali, odnosno javi.

Milica: A sa čime će se žaliti?

Dr Jovičić: Pa, on može i da se ne zali uopšte ako govorimo o simpleks fistuli ili početku, ali, može da se žali na bolove, temperaturu, jezu, drhtavicu, malaksalost, krvarenje, curenje ili curenje gnoja iz tog perianalnog regiona. Vrlo neprijatno, vrlo bolno i u svakom obliku teška priča. I sada, zašto mi krećemo sa antibioticima? Pa pre svega da bi zaustavili perianalnu sepsu koja je vrlo, vrlo teška, pogotovu ako je tu i apces. Na tom prvom pregledu je bitna ta inspekcija perianalnog regiona. Da mi vidimo šta se tu zapravo dešava, da li postoje otvori, koliko otvora fistula postoji, kako sve to izgleda. Pri čemu, u principu, radi hirurg jer taj pregled bi trebalo da se radi pod anestezijom jer je zaista bolan, pogotovu ako postoji analno suženje, ako postoji teška upala, onda je to zaista za pacijenta jako nezgodno i mora se, obavezno, raditi pod anestezijom. Imali smo situacija kod nas da usled nedostatka anesteziologa, pacijenti zaista prođu ozbiljnu torturu prilikom takvog pregleda i svi su zaista očajni ukoliko se to ne radi u takvim uslovima. Iza toga, trebalo bi da se uradi endoskopija da bi mi videli kakva je sluznica, kakva je aktivnost luminalne, crevne bolesti. Ukoliko imamo jaku aktivnost luminalne bolesti sa postojanjem fistule, mi znamo da je prognoza za lečenje takvih pacijenata zaista loša. Trebaće nam vremena da se sve to stabilizuje. Osim toga, naravno, kada se odradi taj endoskopski pregled, kada se uradi biopsija i ako vidimo da je jako upaljena sluznica i da postoje jake, duboke ulceracije, to je nešto što nam govori u prilog da je u pitanju teška forma nastanka fistula, a verovatno i komplikovane forme fistula. Iza toga bi mogao da se uradi endoanalni ultrazvuk. Taj pregled bi trebalo da radi jako, jako obučen čovek i vrlo iskusan i tim pregledom možemo da vidimo pravac fistule, da vidimo da li ima apcesa, možemo da vidimo dosta stvari u tom analnom regionu. Međutim, ako vidimo da je tio nešto više od analnog kanala, analni ultrazvuk baš i nije nešto od pomoći. Na kraju dolazimo do zlatnog standarda, važne dijagnostičke procedure koja se zove magnetna rezonanca male karlice koja nam daje odgovor na sva ova naša pitanja. Tačnije na pitanja: ima li apcesa, nema apcesa, kakva je fistula, kojim putem ide, kako se grana, kako ćemo joj prići, koja tehnika lečenja bi za nas bila najbolja. Dakle, daje nam ozbiljan odgovor na naša pitanja tako da možemo da kažemo da je magnetna rezonanca male karlice zlatni standard u ispitivanju, dijagnostike ovog problema. 

Milica: Koliko shvatam iz svega što ste rekli, moguće je samo kod Kronove bolesti?

Dr Jovičić: Govorimo o perianalnim fistulama, može da se javi i kod nekih nedeterminisanih formi inflamatornih bolesti koje liče na ulcerozni kolitis, ali ovo je faktički 90%. Fistule su ustvari perianalne fistule, ostatak spada u te interintestinalne, između creva, sa žučnom kesom, s akožom, ali, naravno, to je sve u mnogo manjem procentu. Terapijski modaliteti. Kao što sam već rekla, pre svega se uvode antibiotici da bi se infekcija stabilizovala i smirila i da bi se rešilo pitanje ako se dešava nešto sa kolekcijom nekom ili apcesom itd. Onda, udruženost antibiotika sa imunosupresivima se pokazala jako dobrom. Uvođenje imunosupresivne terapije, Imuran ili Metotreksat. To zavisi od toga šta mi kao lekari vidimo na šta će pacijent bolje odgovoriti. Ako je pacijent na tu kombinaciju odgovorio, a u pitanju je fistula. Onda ćemo to ostaviti kao terapiju do praktično terapije održavanja gde ćemo ga ostaviti na kraju na imunosupresivu. Međutim, pošto obično nemamo takvu sreću da se sve tako lepo odreaguje, onda moramo da pozovemo u pomoć hiruršku intervenciju, a to će u početku biti ili incizija samog apcesa ili seton drenaža, a onda mi nastavljamo našu terapiju sa imunosupresivima, antibiotikom ili anti-TNF terapijom. Anti-TNF terapija, biološka terapija je ovde osnova za lečenje ovakvog tipa bolesti. Naravno, ako dođe do toga da pacijent na sve ovo ne odreaguje i ako se pokaže da nismo ništa uspeli, čak ni sa svim našim hirurškim pristupima koje bi trebaslo da se odrade, pa čak i do proktektomije, ondosno operacije creva da bi sprečili nastajanje fistula, postoji najnovija metoda. U svetu je počela da se primenjuje 2017/18. godine, a evo, pojavila se i kod nas. To je terapija stem ćelijama. Terapija je injekciona, lokalna koji kod nas, u našem centru rade naši hirurzi, koji su obučeni za tu vrstu intervencija.

Milica: Šta pacijent može da očekuje od takve terapije?

Dr Jovičić: Pacijent može da očekuje ono što su studije pokazale, to je tek počelo da se daje, ali izgleda da ova metoda ima jako dobre rezultate kod fistula koje nisu pokazale sklonost zarastanju ni sa jednim drugim terapijskim modalitetom. Pokušaćemo mi anti-TNF terapijom. to ne deluje, pokušamo sa vedolizumab. Neke studije su pokazala da vedolizumab u svojoj dozi, 300 mg na 8 nedelja pokazuje rezultate u zatvaranju fistula. Pa čak i ustekinumab može da bude još jedna linija koja se koristi. Ali ako smo iscrpeli i imunosupresive, sve vrste antibiotika i biološke terapije i nemamo rešenje, onda prelazimo na davanje stem ćelija koje su se pokazale kod tih teških, sporozarastajućih fistula dobijamo dobar efekat. Na kraju krajeva, ako se i to nije dogodilo, hirurgija je tu. Hirurški pristup je nešto što se poslednje primenjuje. Rade se fistulatomije, proktetomije, rade se neki flapovi. Tako da postoje te tehnike razne, ja sada nisam hirurg, pa ne bih ulazila u te detelja. Primenjuje se i neki fibrinski lepak koji se radi kod tih rerktovaginalnih i rektovezikalnih fistula. Tako da ima mogućnosti da se sada već kvalitetno priđe i sanira ova jedna jako ozbiljna komplikacija.

Milica: Nakon lečenja, bilo ono hirurško ili u budućnosti ćemo videti, matičnim ćelijama, da li pacijent može da očekuje da je on na dalje bezbedan od fistula ili se one mogu ponovo pojaviti?

Dr Jovičić: E to je to pitanje. Oni koji su imali fistule ili koji imaju, jako dobro znaju da te fistule mogu da se vraćaju. Naravno, mi idemo tim pristupom, da terapisjkim ranim odgovorom, dobrom dijagnostikom i primenom inovativnih terapija, dođemo do toga da to ne bude slučaj, makar na deset godina ili dvadeste. I u tom slučaju smo čak nešto uradili jer je to stvar koja se vraća.

Milica: Da li postoje neke pravilnosti na osnovu kojih možete da kažete unapred pacijentu koji boluje od Kronove bolesti da može da razvije fistule. Da li postoje neke sklonosti na koje možete da obratite pažnju i ranije.

Dr Jovičić: Ima, naravno. To je pacijent koji se prezentuje kao neko ko ima koloničnu lokalizaciju bolesti, prevashodno koloničnu. To je onaj pacijent koji ima zahvaćen rektum. Zašto ovo kažem? Kod Krona, rektum je generalno pošteđen. I te lezije idu od višig partija rektuma, pa sad naravno ilealna lokalizacija, ileokolonična. Međutim, kod pacijenata kod kojih je zahvaćem i rektum, nama je to znak i crveno svetlo, da će tu možda da se dogodi nešto tipa fistula. Moja mlada pacijentkinja koja je, mogu da kažem, bila teži oblik Kronovo bolesti sa ileokoloničnom lokalizacijom, imala je i ilealnog i koloničnog Krona. Bila je na biološkoj terapiji i fantastično odreagovala na nju, bukvalno smo očistili crevo, sem što taj rektum nikako nismo mogli da saniramo i eto, nakon četiri godine od bolesti nastala je rektovaginalna fistula. Eto, to je to, upaljeni rektum. U suštini, teška forma, duboke ulceracije, izrazito težak oblik zapaljenja, moglo bi da se kaže da eto, četvrtina takvih slučajeva sa Kronovo bolešću će razviti fistulu.

Milica: A da li pacijent, s obzirom da možete da pretpostavite ko je rizičniji za nastanak fistula, da li pacijent može nešto da uradi mimo terapije koju mu vi precizno određujete? Da li stil života pacijenta može da pomogne?

Dr Jovičić: Kako da ne. Interesantna je priča, koji su još to slučajevi koji će razviti fistule, osim ovako teških forma bolesti, to je mlađa dob. To su pacijenti koji su dobili Kronovu bolest u mlađim godinama, pušači, pa zatim pacijenti koji imaju visoke parametre zapaljenja, kao što je visok CRP, jako niske hemoglobine, pacijenti sa hipoalbuminemijom, oni sa visokim kalprotektinom. Kod Kronove bolesti obično i ne moramo da imamo tako visok kalprotektin. Sve su to faktori koji utiču. Šta bi oni mogli da urade? Prvo i osnovno, ono što sve molim i pričaam je da prestanu da puše jer pušenje i Kron nikako ne idu zajedno. Apsolutno pogoršanje bolesti, ja kažem da terapija utiče 30%, dobro, možda malo i preterujem, ali u suštini nekako da pokušavam da ih nateram da se toga klone, da bi terapija i bolest krenula u boljem smeru. Pacijent treba na vreme da reaguje ako primeti ikakvu nelagodnost u tom analnom kanalu. Dakle, prilikom sedenja, ako primeti iakakv iscedak, da ne spominjem krv, to je već praćeno sa bolom i temperaturom, do tada će se pacijent već sigurno javiti. Ali, u suštini, jako je važno da se na vreme jave, jer se često dešava da prva prezentacija kod pacijenata upravo bude fistula, pa se tek nakon 6 meseci javi luminalna bolest.

Milica: Praktično to može da bude prvi korak u dijagnostici.

Dr Jovičić: Tako je. I vrlo je važno da se jave. Šest meseci nije malo. Moramo da krenemo odmah sa terapijom i da počpnemo da ga lečimo i da to sve ima smisla.

Milica: Hvala Vam puno na svemu što ste danass podelili. Koja je Vaša preporuka za IBD pacijente koji sada gledaju, nije bila idejaq da ih uplašimo, već da ih upoznamo šta su fistule i kako se pristupa lečenju te bolesti.

Dr Jovičić: Ja bih htela svim našim pacijentima da kažem da sam ja oduševljena njima kao ljudima zato što su strašno veliki borci koji su većinom vrlo ozbiljni i vrlo ozbiljno shvataju svoju bolest i vrlo aktivno učestvuju u svemu tome, kako se radi, šta se leči i zaista, imamo vrlo lepu relaciju između sebe i pacijenata i to je strašno važno. Opet, mladost je to i velika su to pitanja, životna pitanja, vezano i za posao i porodični, privatni i seksualni život što je sve jako komplikovano i poremećeno. Ja bih ih molila da se pridržavaju naših saveta, higijensko-dijetetskog režima, da prestanu da puše i prvo što primete i kada primete ne čekaju već odmah da dođu kod nas da bi započeli lečenje. Samo želim da ih ohrabrim da ovo nisu devedeste kada sam ja počinjala da radim i kada nisam imala ništa sem nekog antibiotika, da možemo da lečimo takvu stvar. Sada imamo dosta mogućnosti, inovativnih terapija. Ja se nadam da ćemo, možda ne ja, ali svi ostali koji nastavljaju da leče ovakve pacijente će imati mogućnost baš one personalizovane terapije. Jedan na jedan, svaki pacijent sa svojom terapijom i da ćemo time postići još veći uspeh. Opet se nadam da će medicina u roku od 15, 20 godina doći do uzroka nastanka svega ovoga, pa ćemo onda zmiju držati za glavu, a ne kao sada, hvatati je za rep i juriti šta ćemo dalje. 

Milica: Hvala Vam puno na ovoj poruci i svemu što ste danas podelili. Vama hvala što ste i ovog četvrtka bili uz IBD podkast, da podsetimo, ovaj podkast organizuje Udruženje za Kronovu bolest i ulcerozni kolitis Srbije - UKUKS i Stetoskop.info medicinska platforma uz podršku mnogih prijatelja i naših partnera. Veliki pozdrav!