IBD podcast EP 044: dr Mirjana Cvetković, gastroenterolog

U četrdeset četvrtoj epizodi IBD podcasta gost je dr Mirjana Cvetković, specijalista interne medicine, subspecijalista gastroenterologije iz KBC Bežanijska kosa. Sa doktorkom smo razgovarali o sindromu nervoznog creva, odnosno sindromu iritabilnog kolona (IBS).

Milica: Dobar dan i dobro došli u još jedan IBD podcast, podcast koji se bavi životom ljudi koji boluju od Kronove bolesti i ulceroznog kolitisa. Moje ime je Milica Milošević, ja sam direktor Stetoskop.info medicinske platforme i danas u ulozi Vašeg domaćina. Danas u gostima imamo doktorku Mirjanu Cvetković. Ona je specijalista interne medicine, subspecijalista gastroenterologije i dolazi iz Kliničko-bolničkog centra Bežanijska kosa. Doktorka dobro došli.

Dr Cvetković: Hvala Vam. Bolje Va snašla.

Milica: Hvala Vam što ste danas tu. Danas pričamo o jednoj važnoj i bitnoj temi i često pogrešnoj dijagnozi, a to su ta nervozna creva, sindrom iritabilnog kolona ili IBS.

Dr Cvetković: Tako je, danas ćemo pričati o tome. Prvo da Vam se zahvalim što ste me pozvali, uopšte udruženju Stetoskop i udruženju pacijenata obolelih od inflamatornih bolesti creva i gospodinu Ljiljanu Đakoviću, što sam danas ovde. Danas ćemo govoriti o nečemu što vrlo često srećemo kod naših pacijenata i što čak viđamo kod pacijenata koji imaju i zapaljenske bolesti creva, posebno u mirnoj fazi bolesti, u tkz. remisiji kako mi to označavamo, kada zapravo imaju tegobu, a nemamo nikakav organski supstrat da dokažemo, odnosno da podkrepimo to da je razlog neko organsko pogoršanje bolesti. Zašto je to tako? Prvo da krenemo od definicije šta je to zapravo sindrom nervoznih creva. To je zapravo ponavljani i stalni bol u trbuhu, pre svega bol u trbuhu, koji je najčešće udružen sa poremećajem crevnog pražnjenja. Ovi pacijenti mogu da imaju ili proliv ili zatvor ili kombinaciju jednog i drugog ili čak da imaju mirne periode sa normalnim crevnim pražnjenjem koji su kombinovani sa epizodama proliva ili zatvora. Mi na osnovu samo anamnestičkih podataka ne možemo postaviti dijagnozu, ali možemo mnogo da saznamo, ako pažljivo slušamo pacijente, ako vodimo dobro priču, ako znamo koje informacije želimo da dobijemo. Dakle, pacijente treba dobro slušati, što je pre svega, najvažnije. To nam je prva, polazna tačka da posumnjamo i da pretpostavimo šta pacijent ima od bolesti, da li se radi o nekoj organskoj bolesti ili se radi o funkcionalnom poremećaju. Sindrom nervoznog creva je samo jedna od funkcionalnih poremećaja digestivnog trakta. Moram odmah da kažem sad, na početku, od svih funkcionalnih poremećaja, to je preko 60% razlog posete gastroenterologu. Najznačajniji i najzastupljeniji je upravo sindrom nervoznog creva.

Milica: Zašto se meša sa IBD-jem, pošto ovde govorimo u kontekstu zapaljenskih bolesti creva?

Dr Cvetković: Ono što definiše sindrom nervoznih creva je taj bol u trbuhu i poremećaj crevnog pražnjenja. Mi to isto imamo i kod pacijenata koji boluju od zapaljenskih bolesti creva. Ali ako pažljivo slušamo pacijente, ako dobro vodimo anamnezu, mi ćemo već na samom razgovoru posumnjati da li pacijent ima jednu odnosno drugu bolest. Naravno, u tome nam pomažu i druge dijagnostičke procedure, pre svega laboratorijske analize, a potom i ostale invazivne i neinvazivne dijagnostičke metode. Kakva je to osnovna razlika? Pacijent koji boluje od IBS-a, odnosno od sindroma nervnoznog creva ima bol u trbuhu koji ga nikad ne budi noću. Kod onih pacijenata koji boluju od zapaljenskih bolesti creva bol u trbuhu ih budi i noću. Sa druge strane, što se tiče stolice, ako pacijent prijavljuje da ima prolivaste stolice, kod pacijenata koji boluju od nervoznog creva imate prvu stolicu koja je normalno formirana, a u toku dana mogu biti još nekoliko kašastih, eventualno tečnh, povremeno sa pojavom sluzi. Kod pacijenata s azapaljenski bolestima malo drugačija klinička slika, oni će prijaviti da imaju učestalo pražnjenje i vrlo često, posebno kod onih koji boluju od ulceroznog kolitisa, imaju krv i sluz u stolici, noću ih budi nagon na pražnjenje, da imaju čak i lažne pozive na defekaciju, što nemamo slučaj kod pacijenata sa nervoznim crevom. To su neke osnovne razlike kada su ovi pacijenti u pitanju. Ono što Vam padne prvo na oko kada pacijent uđe na vrata, ono što su nas svi naši stari učitelji zapravo učili, kada pogledate pacijenta, odmah stičete prvi utisak na šta Vama liči pacijent, da li zaista ima neku ozbiljnu bolest ili nema. Pacijenti koji boluju od zapaljenskih bolesti mogu da budu mršavi, da imaju bledilo jer imaju anemiju. To je taj prvi utisak. Oni koji boluju od nervoznog creva su više uplašeni. Obično nemaju gubitak u telesnoj masi, nisu bledi, nemaju anemiju itd. Naravno, to je samo naš utisak. Ono što je važno, jeste da mi dalje sprovedemo dijagnostiku. Tu su bitne, pre svega, laboratorijske  analize, a onda sve ostalo.

Milica: Koje su to analize?

Dr Cvetković: Prvo i osnovno, radi se krvna slika. Kod pacijenata koji imaju nervozno crevo, krvna slika će biti uredna, neće biti nizak hemoglobin niti smanjen broj eritrocita, niti povišena bela krvna zrnca, leukociti, a niti povećani trombociti (krvne pločice). Kod pacijenata koji imaju zapaljenske bolesti creva, posebno kada su u aktivnoj fazi, možemo registrovati anemiju, povišene leukocite, povišene trombocite. Nama je to već alarmni znak da se tu nešto ozbiljno dešava i da se krije neko organsko oboljenje i da nije u pitanju nikakav funkcionalni poremećaj. Drugi parametri koji su nam bitni jesu parametri zapaljenja, pre svega C-reaktivni protein, zatim fekalni kalprotektin – protein koji se luči iz belih krvnih zrnaca i koji se detektuje analizom stolice. Kada postoji zapaljenje u debelom crevu ili bilo koji drugi patološki proces, bela krvna zrnca se pojavljuju u stolici i može da se detektuje specifičan protein. Pacijent sa visokim CRP-om, anemijom i povišenim fekalnim kalprotektinom se upućuje na neku od endoskopskih dijagnostika. Ako nemaju ništa od toga, ako su dobri i nemaju ni jedan od tih parametara povišenih to opet, idalje ne znači da pacijent ima funkcionalni poremećaj, ali mi onda možemo biti sigurniji, ako poredimo njegove anamnestičke podatke, kakav je naš utisak o pacijentu i laboratorijske analize, onda mi tog pacijenta možemo prvo da lečimo tj. da mu preporučimo adekvatnu ishranu, da preporučimo neke lekove. Ako se pacijent idalje vraća kod nas, onda moramo da odradimo i neku dijagnostiku. Kreće se od najosnovnije, uvek se odradi ultrazvuk trbuha jel bol može da bude uzrokovan i kameno u žuči, nekim procesom na pankreasu ili nekim drugim patološkim procesom, koji možda nismo prepoznali i koji nije dao neke znake u laboratoriji. Sledeće dijagnostičke procedure su endoskopske dijagnostičke procedure, koje su invazivne, malo neprijatnije za pacijente. Srećom, danas sve to možemo da radimo u blagoj anesteziji. Radi se gastroskopija, kolonoskopija, ako treba, nalazi se dopunjavaju nekim image metodama, dakle skenerom, magnetom itd. U koliko sve to uradimo, i isključimo bilo kakvo organsko oboljenje, mi možemo reći da pacijent boluje od funkcionalnog poremećaja, sindroma nervoznog creva. Da ponovimo, sindrom nervoznog creva je ponavljajući, rekorentni bol u trbuhu, poremećaj crevnog pražnjenja u odsustvu organske bolesti. To je zapravo suština. Te tegobe mogu trajati najmanje tri meseca, a da su se prvi put pojavile najmanje šest meseci pre nego što se pacijent javlja lekaru.

Milica: Kada postavite takvu dijagnozu, koje sve vrste IBS-a zapravo postoje?

Dr Cvetković: Klasifikacija se vrši više prema tipu crevnog pražnjenja. Bol je svakako konstanta i to je osnovni dijagnostički kriterijum. Pacijenti mogu da imaju proliv, zatvor ili kombinaciju zatvora i proliva i prema tome se i dele tako da imamo IBS sa predominantnom kolostipacijom, IBS sa predominantnom dijarejom, IBS sa mešovitom kliničkom slikom i po najnovijim rimskim kriterijumima postoji i nedefinisan oblik. U tom slučaju, pacijenti imaju najblaži oblik i u najvećem delu nekog vremenskog perioda imaju normalno crevno pražnjenje, bez bolova, pri čemu se javljaju samo epizode bolova sa dijarejom ili kolostipacijom (zatvorom). Oni spadaju u tu neklasifikovanu grupu. U principu, postoje ove tri osnovne, a ova četvrta grupa pacijenata je pridodata.

Milica: Kada pričamo o uzroku, da li možemo tu da govorimo o stresu, što često čujemo, pogotovu kod mladih osoba?

Dr Cvetković: Da, kada je uzrok bolesti nepoznat. Postoje mnogobrojni faktori koji se međusobno prepliću i koji zapravo dovode do nastanka bolesti. Pre svega, ne smemo da zanemarimo genetiku. To je neka vrsta predispozicije za nastanak ove bolesti. Do ovog zaključka se došlo ne zato što je nađen gen koji kodira nastanak ove bolesti, već pre svega, na osnovu ispitivanja određenih porodica ili blizanaca gde se videlo da pojedini članovi jedne porodice imaju češće takve tegobe i češće tu dijagnozu, što je slično i kod blizanaca. Tu se nasleđuje neka vrsta sklonosti ka nastanku, da bi se bolest zaista ispoljila, potreban je okidač iz spoljne sredine. Taj okidač može biti infekcija (najčešće to i jeste) bakterijama kao što su Salmonela, Escherichia ili virusima, posebno u dečijem uzrastu viđamo Rota virus, ali se može javiti i kod odraslih, koji zapravo pokreću tu inflamaciju u debelom crevu kod onih koji su skloni tome. Mi često imamo post-infektivni sindrom nervoznog creva, gde još uvek, iako to ne možemo da detektujemo nijednom poznatom metodom, sem patohistologijom, što se naravno ne radi rutinski već samo u nekim istraživanjima, postoji minimalna inflamacija i upravoi je ona razlog zašto se javljaju tegobe kod tih pacijenata jer imamo stalno tinjajuće zapaljenje. U tom slučaju, crevna barijera je narušena i tu nemamo adekvatnu funkciju. Samim tim, ne funkcionišu dobro ni enteralni imunološki sistem, crevni neurološki sistem, sve se to odražava na autonomni nervni sistem koji rukovodi funkcijama našeg organizma i kada mi spavamao, a isto tako uticaj ima i centralni nervni sistem, odnosno naš mozak. Upravo ta veza, mozga sa crevom je veoma važna osovina, jer mi percepiramo naše tegobe koje nam nastaju u trbuhu i našoj glavi i doživljavamo ih na određeni način, isto tako i suprotno, kako mi doživljavamo spoljašnju sredinu, utiče na naš stomak. To je ta osovina, mozak-crevo, koja je jedna od najsnažnijih osovina u ljudskom organizmu. Ono što mi percepiramo u našoj okolini i emocije koje imamo, bilo da je to emocija dobra, zadovoljstvo ili loša, u smislu straha, nezadovoljstva, besa, sve se to odražava na funkcionisanje našeg crevnog trakta. Ta veza je bidirekciona i u toj vezi, sve je međusobno uslovljeno. Tako i stres. On može da bude uzrok nastanka ovog oboljenja jer upravo je mozak taj koji ponekad „nadgleda“ autonomni nervni sistem kao i enteralni sistem i utiče na drugačiji rad našeg creva i celog digestivnog trakta. To su još uočili neki istraživači pre više od 200 godina kada su zapravo videli da u strahu, kod nekih ranjenika koji su u stalnoj brizi za svoje zdravlje, postoji pojačano lučenje kiseline i izraženo crvenilo sluznice želuca. Tako da, definitivno, jako veliki uticaj našeg svesnog dela, mozga, ali i naše emocije utiče na to kako će da radi naš digestivni sistem. Ja mislim da mi često nismo svesni kako upotrebljavamo reči koje su vezane za našu funkciju digestivnog trakta, a povezane su sa našim emocijama. Ponekad, za neku nepodnošljivu situaciju kažemo „Ja ovo ne mogu da svarim“. To je rečenica koju često koristimo, a sa druge strane, kada imamo drugu vrstu emocije, na primer zaljubljeni će vam reći da osećaju „leptiriće u stomaku“. Mislim da nesvesno koristimo rečenice koje su zaista utemeljene na naučnim dokazima, da se sve što se dešava na polju emocija, odražava na naš stomak, kod nekoga više, kod nekoga manje. Zašto je to tako, to još uvek niko ne zna. Verovatno je tu genetska predispozicija, jer ono što mi sve doživljavamo, bilo šta da je okidač, ono što dovodi do sindroma nervoznog creva, do osećaja bola ili poremećaja u crevnom pražnjenju, jeste poremećaj motiliteta creva. To je pre svega vezano za poremećaj u pražnjenju, bilo da crevo usporava rad, ubrzava rad, grči, ispoljava se ili prolivom ili zatvorom što može da izazove bol. Međutim, bol je više vezan za visceralnu hipersenzitivnost. Zašto je neko manje, a neko više osetljiv? I za druge bolne senzacije, neko je više osetljiv, neko manje. Neko kad ode kod zubara traži anesteziju, jer ne može da podnese bol, druga osoba će reći, meni anestezija ne treba. Tako je i sa crevima. Pacijent koji boluje od nervoznog creva imamo preteranu reakciju receptora, odnosno nerava na različite stimuluse.

Milica: Kada ste spomenuli to, nekako ne mogu da se ne dotaknem teme koja je ovde česta, a to je mikrobiota creva i mi je često komentarišemo kod IBD pacijenata, sa mnogim gostima smo o tome pričali. Da li biste mogli da nam kažete koja je razlika između mikrobiote creva pacijenata koji imaju IBS, koji ima IBD i zdrave osobe? Nekako da napravite paralelu između njih.

Dr Cvetković: Mikrobiota je zapravo virtuelni organ. Ona je zapravo jedan složeni ekosistem i sastoji se od velikog broja mikroorganizama. Preko 100 triliona mikroorganizama, odnosno ćelija koje imaju svoje mnogobrojne funkcije. Mikrobiota počinje da raste od rođenja, pa se razvija kroz čitav život. Ona naseljava sve, od naših usta do anusa. Međutim, najviše tih ćelija, mikroorganizama imamo u debelom crevu. Svaki poremećaj, bilo broja ili funkcije tih mikroorganizama zove se disbioza. Mi uvek imamo disbiozu, i kod pacijenata sa inflamatornim bolestima creva i kod onih sa sindromom nervoznog creva. I kod jednih i kod drugih je poremeće i broj i vrsta prisutnih bakterija, kao i njihova funkcija. Mi zapravo, iz nekog razloga, neka mikroinflamacija ili velika inflamacija kod onih sa zapaljenskim bolestima creva, remeti crevnu floru. Međutim, tu se ne zna šta je starije, kokoš ili jaje, moguće je da i upravo to što je manjkava crevna flora, stvara uslove za nastanak te inflamacije koja se održava. Mi uvek težimo da održavamo homeostazu. U homeostazi u crevima, najveću ulogu upravo imaju mikroorganizmi, mikrobiota odnosno ta crevna flora (bakterije i druge vrste mikroorganizama) koje omogućavaju da se održava normalna funkcija crevne barijere. Oni sami luče mnogobrojne materije koji podstiču čuvanje crevne barijere, omogućavaju varenje, fermentaciju nesvarenih hranljivih materija koje stižu do debelog creva da bi se one na lakši način izbacile iz organizma, utiču na imunološki sistem u samom crevu i regulišu procese zapaljenja, lučeći različite proinflamatorne i antinflamatorne medijatore i na taj način, održavaju ravnotežu. Ako bilo kojim faktorom mi to narušimo, mi stvaramo uslove za nastanak jedno od ov dva oboljenja. Sigurno da je to mnogo izraženije kod pacijenata koji imaju zapaljenske bolesti creva, ali tu postoji još značajnih faktora, a nešto manje izraženo, ali isto prisutno kod pacijenata sa nervoznim crevom. Upravo se mi trudimo, mada još uvek ne postoji idealan probiotik kojim možemo da nadoknadimo zapravo nedostatak koji postoji u crevu, da bi uspostavili tu homeostazu. Iz tog razloga nam je mikrobiota jako važna i njoj se pridaje mnogo važnosti u ispitivanju različitih probiotika poslednjih već nekoliko decenija.

Milica: A kada pričamo o IBS-u, koja su to pridružena oboljenja idu ili IBS ide uz njih?

Dr Cvetković: Oni se međusobno tako uslovljavaju da su oni svi uzročno-posledično povezani, prosto ne može da se razdvoji jedno od drugog. Već sam napomenula, da ne reagujemo svi isto. Pacijenti sa sindromom nervoznog creva su osetljiviji. Ti pacijenti često imaju istovremeno, da ne budem previše gruba, psiho-socijalne poremećaje. Ti ljudi obično imaju češće glavobolje, sindrom hroničkog umora, ti pacijenti češće boluju od neki psihijatrijskih poremećaja tipa depresije, anksioznosti, oni češće omaju te tegobe. Neka istraživanja su čak pokazala da su neka organska oboljenja češće udružena sa sindromom nervoznog creva. Kao što je kamen u žučnoj kesi, endometrioza kod žena itd. To su ljudi koji prosto imaju više sklonosti ka nekim tim psihičkim poremećajima. Njačešće su te bolesti udružene. Međutim, ne smemo zaboraviti ono što sam pomenula na samom početku, da pacijenti sa IBD-jem koji su u mirnoj fazi i kada ne možete da dokažete da postoji neka inflamacija, kada im je sve mirno, kada imaju dobru krvnu sliku, dobar CRP, dobar fekalni kalprotektin, kada endoskopski imaju potpunu remisiju, kad imamo potpunu remisiju na histologiji, ali ipak dolaze i žale se na tegobe. Šta je razlog tome? Da li je razlog samo u toj mikroinflamaciji koju mi ne možemo da registrujemo, mada patohistologija bi trebalo da može da je registruje ili je to posledica upravo te bidirekcione veze, odnosno njihove percepcije kako oni shvataju svoje tegobe. Da li oni više više osluškuju svoj trbuh, da li pridaju važnosti više tome da kada imaju jednu prolivastu stolicu pa se nakupe straha, što nije ni čudo, s obzirom da je bolest vrlo ozbiljna. Mislim na zapaljensku bolest creva. Tako da su to dve strane gledanja, sa jedne strane imate mikroinflamaciju koja tinja, a možda, sa druge strane, taj psihički momenat, odnosno percepcije toga šta Vam se dešava.

Milica: Kada postavite dijagnozu, kažete da neko ima sindrom nervoznog creva, što često u ordinaciji, rekli ste u 60% slučajeva, koji će biti terapijski modalitet, šta je ono što pacijentu kažete, da li mu preporučite određenu ishranu?

Dr Cvetković: Prvo se kreće sa ishranom, to je nekako najjednostavnije, to nisu lekovi i pacijenti nekako bolje prihvate kada im kažete da ne moraju da piju lekove, naravno nisu svi takvi, ima i izuzetaka. Prvo ih savetujete što se tiče ishrane, jako je važno da se izbegavaju sve one stvari koje izazivaju nadimanje i koje mogu da naprave distenziju creva i da dovedu do poremećaja motaliteta creva i ispoljavanja visceralne hipersenzibilnosti. Izbegavati voće i povrće koji izazivaju nadimanje. Od voća su to jabuke, kruške, kupine, sve ono što ima puno šećera koji se zapravo ne vare nego se fermentišu pod uticajem mikroorganizama u crevu. Od povrća, to su mahunarke, kupus, karfiol itd. To su osnovne preporuke koje mi kažemo pacijentima. Ono što ja kažem mojim pacijentima, ja ne volim baš da budem striktna jer nisu svi ljudi isti. Ja im kažem „Probajte“. Najbolje ćete Vi sami videti šta Vam prija, a šta ne. Nekome će mleko da prija, a Boga mi, većini neće. Ono šta generalno ne preporučujemo su fermentisani mlečni proizvodi, industrijski proizvodi (peciva, mesne prerađevine, naročito viršle), sve te stvari treba izbegavati. Ono šta preporučujemo su fermentisani prozvodi, od voća i povrća obično ono koje je kuvano, kao što su kuvana šargarepa, krompir, onda od žitarica pirinač, ovas, ječam, heljda, to su namirnice koje se lako vare i koje ne dovode do stvaranja velike količine gasova, a to je zapravo suština. Od mesa naravno pileće, juneće, jagnjeće. ribe itd. To je neka osnovna preporuka što se tiče ishrane, ali najvažnije je da sam pacijent prepozna šta mu smeta, a šta ne. Mi damo opšte preporuke, a pacijent onda sam vidi šta mu prija.

Milica: Da li ćete možda preporučiti i neku suplementaciju?

Dr Cvetković: Obično preporučujemo, ako su prisutni bolovi, spazmolitike. Možemo preporučiti nešto od derivata skopolamina kao što je Buscopan, naravno, u adekvatnoj količini i u određenom vremenskom periodu. Posle ih oni uzimaju po potrebi. To su preparati koji utiču direktno na glatke mišiće debelog creva i dovode do relaksacije i na taj način se smanjuje bol. Što se tiče probiotika, njih svakako preporučujemo. Rekli smo koliko je značajna ta mikrobiota, ne samo za funkcionisanje creva već i za funkcionisanje celog našeg organizma. Ne treba zanemariti da najveći broj metabolita koji se u našoj krvi nalazi upravo su proizvod mikrobiote. Tu preporučujemo probiotike. Na našem tržišu ih ima mnogo, sa različitim sastavom, različitim brojem i vrstama bakterija. Najčešće su to bifidobakterije i Lactobacillus. Međutim, vrlo često, u poslednje vreme imamo i probiotike sa dodatkom različitih mikroelemenata, pre svega cinka, sa dodatkom prebiotika, da bi se te dobre bakterije iz creva i iz prebiotskih kultura bolje hranile i razmnožavale i da bi se poboljšao efekat. Pojavljuju se naravno i probiotici sa butiratima, odnosno buternom kiselinom. To je kratkolančana masna kiselina koja je isto tako jako važna, koje stvaraju bakterije crevne flore, ali one su zapravo hrana za naše enterocite, za naše crevo. Na taj način ubrzavamo obnavljanje crevne sluznice i uspostavljanje integriteta koji je jako bitan za normalno funkcionisanje creva da bi se izbegle sve te tegobe.

Milica: Doktorka, za sam kraj, zamoliću Vas da pacijentima koji imaju nervozna creva pošaljete jednu poruku.

Dr Cvetković: Mogu da im poručim da pre svega shvate da je bolest funkcionalna. Da nam je jasno svima da bolest remeti kvalitet njihovog života. Čak četvrtina pacijenata ima veoma izražene tegobe. To nije mali broj. S obzirom da znamo da veliki broj pacijenata koji dolaze u gastroenterološku ambulantu ima funkcionalne poremećaja. Da slušaju savet lekara, da promene način ishrane. Da je uobroče i jedu redovno, da izbegavaju previše gaziranog pića, da smanje količinu kafe, da koriste probiotike koje imaju i da shvate i budu srećni što nemaju neko organsko oboljenje. To je najvažnije.

Milica: Hvala Vam puno što ste bili naš gost, podelili ste puno značajnih informacija i zaista smo zahvalni na tome.

Dr Cvetković: Hvala i Vama.

Milica: Vama hvala što ste i ovog četvrtka bili uz IBD podkast. Da podsetimo, IBD podkast organizuje Udruženje za Kronovu bolest i ulcerozni kolitis Srbije i Stetoskop.info medicinski portal uz podršku mnogih naših prijatelja. Hvala Vam puno i podelite ovaj video nekome kome može biti od koristi.