IBD podcast EP 042: dr Ivana Bajkin, endokrinolog

U četrdeset drugoj epizodi IBD podkasta gost je dr Ivana Bajkin, specijalista interne medicine, subspecijalista endokrinologije iz Kliničkog centra Vojvodine. Sa doktorkom smo razgovarali o promenama koje se dešavaju na nivou endokrinog sistema kod pacijenata sa inflamatornim bolestima creva.

Milica: Dobar dan i dobro došli u IBD podkast, podkast koji se bavi životom ljudi koji boluju od Kronove bolesti i ulceroznog kolitisa. Moje ime je Milica Milošević, ja sam direktor Stetoskop.info medicinske platforme i danas ću biti Vaš domaćin. Danas u gostima imamo doktorku Ivanu Bajkin, ona je specijalista interne medicine, subspecijalista endokrinologije i dolazi iz Kliničkog centra Vojvodine. Doktorka dobro došli, hvala Vam puno što danas govorite za IBD podkast.

Dr Bajkin: Hvala Vam na pozivu, drago mi je što sam ovde.

Milica: Drago je i nama. Za početak bih volela da Vas pitam koja je uloga zapravo endokrinologa u lečenju pacijenata koji imaju Kronovu bolest ili ulcerozni kolitis?

Dr Bajkin: Uloga endokrinologa je, ruku na srce, sporedna. Mi smo tu da pomognemo kolegama gastroenterolozima kada dođe do terapijskih komplikacija koju oni uvode, samo pomoć u sprečavanju produbljavanja tih neželjenih efekata i vrlo retko i pomoć pri posledičnim komplikacijama koje mogu da se jave kod Kronove bolesti i ulceroznog kolitisa. Dominantno tu mislim na malnutriciju, dakle malapsorpciji koja vodi malnutriciji, a ondo to dovodi do brojnih poremećaja endokrinoloških delova. Tako da, naša uloga je sporedna, ali mislim da je jako važna kako bi se ostvarila jedna potpuna remisija bolesti, odnosno, jedan značajan boljitak za pacijenta.

Milica: Da li će pacijent doći kod Vas preventivno ili će doći kada se neki signal poremećaja endokrinog sistema pojavi?

Dr Bajkin: Sada se već pojavljuju i preventivno zato što gastroenterolozi već dugo vremena znaju da se endokrini sistem, uslovno rečeno, „kvari“ tokom lečenja inflamatornih bolesti creva. Ranije su dolazili dosta kasno, sa već odmaklim komplikacijama osnovne bolesti, ali sada je to, možemo reći kod velike većine pacijenata, jedan preventivni pregled gde mi radimo ne na lečenju komplikacija već na njihovom sprečavanju.

Milica: Znamo da kod IBD pacijenta terapija može da bude agresivna, dugotrajna, da se ona menja ili da bude učestala sve u cilju da se zaleči ono što je kod pacijenata primarno. Kako zapravo ta terapija utiče na endokrini sistem jedne osobe koja je obolela od Kronove bolesti ili ulceroznog kolitisa?

Dr Bajkin: Tu zavisi dosta od toga o kojoj vrsti terapije pričamo. Uvek kada pričamo o uticaju terapije koja se korsti kod Kronove bolesti ili ulceroznog kolitisa na endokrini sistem, dominantno mislimo na kortikosteroidnu terapiju. Ona je sada, srećom, sve kraća tokom lečenja ovih bolesti. Dominantni neželjeni efekti su posledica upotrebe kortikosteroida. Osnovni sistemi koji trpe, kada pričamo o endokrinologiji, to je kost, razvija se deficit vitamina D, osteopenija, a za njom i osteoporoza. Razvija se šećerna bolest, dominantno je u pitanju sekundarni dijabetes koji je posledica nepovoljnog efekta korikosteroida na metabolizam glikoze. Mogu da se razviju i komplikacije na nivou štitaste žlezde, kao i na nivou gonadnog, odnosno reproduktivnog sistema. Oni nisu posledica samo primene terpaije nego i malnutricije koja se razvija kod ovih pacijenata sve dok se ona ne reši, uvođenjem pacijenta u remisiju. Međutim, nema sva terapija negativan efekat. Novi lekovi iz grupe anti-TNFα lekova na primer, imaju povoljan efekat na metabolizam kosti. Pokazano je, međutim idalje na maloj seriji pacijenata, da imaju jako pozitivan efekat na smanjenje nivoa osteopenije, ali i same osteoporoze, kada se pacijent uvede u remisiju pomoću ovih lekova. Tako da, nije sva terapija koja se tiče inflamatornih bolesti creva nepovoljna po endokrini sistem.

Milica: Spomenuli ste razna stanja koja bih volela da prokomentarišemo danas, prvenstveno deficit vitamina D koji je čest kod pacijenata sa Kronovom bolešću i ulceroznim kolitisom. Ako možete da mi kažete, zašto je to tako i kako ovaj problem rešavaju endokrinolozi?

Dr Bajkin: To je tako iz više razloga. Samo osnovno oboljenje vodi deficitu vitamina D zato što se radi o jednoj hroničnoj inflamaciji. Ti pacijenti imaju ozbiljan problem sa resorbovanjem nutrijenata, a samim tim i vitamina D na nivou gastrointestinalnog trakta, pa je to drugi razlog za razvoj deficita vitamina D. A kada je resorbcija očuvana, ovi pacijenti mnogo vode računa šta smeju, a šta ne smeju da jedu, pa se zbog toga i produbljuje ovaj deficit. Ovo ima veoma nepovoljan efekat na sam tok bolesti, zato što vitamin D, sem tog dela koji cirkuliše, postoji i kao parakrini vitamin D, odnosno vitamina D koji se lokalno sintetiše na nivou samo crevnog epitela i tu povoljno deluje. Kod pacijenata bilo onih sa Kronovom bolešću ili ulceroznim kolitisom, fali nam i taj parakrino dejstvo vitamina D, ali i onaj koji se ostvaruje iz cirkulacije.

Milica: Kako onda pacijenti mogu da nadoknade vitamin D?

Dr Bajkin: Jako je važno da prepoznamo da taj problem postoji. U idealnim uslovima mi možemo da odredimo nivo vitamina D i onda, u odnosu na to, tačno doziramo, tačnije damo pacijentu vitamin D tačno onoliko koliko njemu fali. Prvo da brzo nadoknadimo deficit, a onda krećemo sa jednom hroničnom terapijom, odnosno preventivnom dozom vitamina D koja će održavati njegov adekvatan nivo u serumu. Kada se kod pacijenata ispolji aktivna bolest, kada je malapsorbcija glavni problem, onda mislim da možemo da imamo ozbiljan problem sa nadoknadom vitamina D. Ona svakako u tom trenutku nije ni primarna, ali možda već tada treba razmišljati o njoj. Srećom, postoje neki parainteralni preparati vitamina D ili postoji vitamin D koji je već aktivan. Dakle, ne pričamo o holekalciferolu već o kalcitriolu ili alfa-kalcidiolu. U tim momentima mislim da treba misliti o vitaminu D i ponuditi pacijentu već gotov preparat, odnosno onaj koji kad se unese u organizam već počne da deluje. Time ćemo možda ipak sprečiti da se u potpunosti ispolji deficit vitamina D. Neće se ni u ovom slučaju on potpuno resorbovati, ali taj mali deo koji se resorbuje će biti odmah spreman da deluje. U tom smislu će biti bolji od holekalciferola.

Milica: Hvala Vam puno na ovako opširnom odgovoru.

Dr Bajkin: Spomenuli ste osteoporozu i osteopeniju malo pre. Zašto je ovo velika i važna tema kada su IBD pacijenti u pitanju?

Dr Bajkin: Osteoporoza je generalno, pričajući sa stanovišta endokrinologije, čak i tu zapostavljena, a pogotovu u drugim oblastima medicine. Zaista jeste činjenica da od osteoporoze niko nije umro, zbog čega mislim da se zbog toga ova bolest gura nekako u zapećak kod lekara svih specijalnosti. Međutim, mislim da se zaboravlja koliko su komplikacije osteoporoze problem, koliko su ozbiljne frakture koje se dešavaju uzrok jednog ozbiljnog invaliditeta kod ovih pacijenata i ozbiljno kompromituju život. Osteoporoza kod pacijenata sa inflamatornim bolestima creva je multifaktorijalna. Može, naravno, biti posledica terapije kortikosteroidima, međutim, ono što je u osnovi nastanka osteoporeze, u ovom slučaju, je hronična inflamacija, koja je karakteristika i Krona i ulceroznog kolitisa. Zatim, ovi pacijenti se dosta slabo kreću i dosta se loše hrane dok je bolest aktivna. To su sve faktori koji dodatno pogoršavaju već prisutnu osteoporozu ili osteopeniju i to su sve samostalni riziko faktori za razvoj ovih bolesti. Osteoporoza kod ovih pacijenata zaista zauzima jedno ozbilno mesto među komorbiditetima ili komplikacijama o kojima treba da mislimo i koje treba na vreme a krenemo da lečimo.

Milica: U opštoj populaciji, komplikacije i problemi sa štitastom žlezdom su dosta prisutni. Pretpostavljam da to ne zaobilazi pacijente koji boluju od zapaljenskih bolesti creva. Da li postoji nekih specifičnosti kod ovih pacijenata kada je štitna žlezda u pitanju?

Dr Bajkin: Zapravo, kod ovih pacijenata je autoimuna bolest štitaste žlezde još i češća zato što ovo i jeste autoimuno stanje samo po sebi. U opštoj populaciji Vi imate prisutnu autoimunu tiroidnu bolest kod svake treće žene i svakog osmog muškarca. Kod pacijenata koji imaju inflamatorne bolesti creva incidenca ove bolesti je još veća. Srećom, to zaista nisu smrtonosne bolesti, ali jesu bolesti o kojima puno lekara misli. To se uglavnom na vreme prepozna, i kod pacijenata sa IBD-jem. Lečenje se suštinski ne razlikuje u odnosu na pacijente koji nemaju inflamatorne bolesti creva. Autoimuna tiroidna bolest u najvećem broju slučajeva vodi hipotireozi. Prema tome, leči se jednostavno, tako što vi date pacijentu ono šta mu fali, nadoknadite hormon. Levotiroksin-natrijum je hormon koji mi dajemo. Problem može da bude u aktivnoj fazi ovih bolesti ovih pacijenata zato što će resorpcija biti loša, ali to može da se prenebregne ili većim dozama ili novim preparatima koji postoje na tržištu koji ne zahtevaju tako stoge uslove za resorpciju. Mnogo se lakše resorbuju, još na nivou želuca. Tako da se tim lekovima, u aktivnoj fazi bolesti, može izbeći nepovoljni efekat malapsorpcije koji postoji kod ovih pacijenata. Određeni broj pacijenata koji ima autoimunu tiroidnu bolest može da ima i, naravno, pojačanu funkciju štitaste žlezde – hipertireoidizam. Opet, lečenje se ne razlikuje značajno, na prvom mestu jeste medikamendsko lečenje, a onda, ako ono ne uspe u određenom vremenskom periodu, kod ovih pacijenata ćemo razmišljati o operaciji. Međutim, kada razmišljamo o totalnoj tireoidektomiji kod ovih pacijenata, to mora da bude u tesnoj saradnji sa gastroenterolozima i mora se ciljati ona faza bolesti koja je mirna. Pacijent jednostavno mora biti uveden u, makar, parcijalnu remisiju koja bi dozvolila hirurgiju koja se ne tiče smaog gastrointestinalnog trakta.

Milica: Isto takvo pitanje imam i u vezi sa dijabetesom. To je još i veći deo populacije zahvaćen ovom bolešću. Interesuje me da li se tu možda razlikuje tretman pacijenata koji imaju zapaljensku bolest creva.

Dr Bajkin: Opet se tu priča vrti oko te autoimunosti. Određeni broj ovih pacijenata može da ima tip 1 šećerne bolesti i to će više pacijenata imati ovaj tip u odnosu na pacijente opšte populacije. Prosto, autoimune bolesti pokazuju tendenciju da se grupišu kod nekih pacijenata. Prema tome, dešava se da pacijent ima autoimunu bolest štitaste žlezde, tip 1 šećerne bolesti i inflamatornu bolest creva. Kada je reč o tipu 1 šećerne bolesti, prosto, dileme nema. Jedini mogući način da se ovi pacijenti leče jeste uvođenje insulinske terapije. To je parenteralna terapija, primenju je se subkutano i ovde čak ni aktivna faza bolesti neće dovesti do toga da se lek ne reserboju kako treba, u najvećem broju slučajeva. Tip 2 šećerne bolesti ovde može da se javi i kao posledica kortikosteroidne terapije, ali može i da se javi kao bolest sama za sebe, ne vezano za prisustvo inflamatornih bolesti creva. Lečenj ovih bolesnika bi onda podrazumevalo primenu oralnih hipoglikemika. Opet se vraćam na aktivnu fazu bolesti, kada može da dođe do toga da se lekovi ne resorbuju kako treba ili da su neki od lekova, koji su nama endokrinolozima prvi korak, kontraindikovani. Na primer, metformin zaista jeste po svim svetskim vodičima idalje iza dijetskog režima ishrane i fizičke aktivnosti, prvo što Vi uvodite. Međutim, koliko god da je nama endokrinolozima metformin savršen lek, sa gastroenterološkog aspekta, on može da napravi probleme u smislu nadimanja, grčeva, izazivanje prolivastih stolica. Tako da, klinički, to može da liči na pogoršanje osnovne bolesti ili zaista može da dovede do pogoršanja. Prema tome, mislim da smo malo uskraćeni. Kod većine pacijenata mi možemo da uvedemo metformin i sve bude u redu. Ali, postoji taj jedan mali broj pacijenata koji ima jako osetljiv gastrointestinalni trakt, čak i među pacijentima koji nemaju IBD, postoje takvi pacijenti. Onda je u tom slučaju, malo problem, kako odabrati oralni hipoglikemik. Uvek se nađe određen oralni hipoglikemik, danas postoji jako veliki izbor lekova kojima tip 2 šećerne bolesti može da se leči. Ne treba da zaboravimo da je bitno kod ovih pacijenata na vreme primetiti da je došlo do insufiscijencije gušterače, da je njena endogena rezerva iscrpljena i na vreme razmišljati o uvođenju insulinske terapije. Napomenula bih, da je jako važno misliti o dijabetesu kod ovih pacijenata koji imaju inflamatorne bolesti creva, jer sam po sebi, dijabetes može da dovede i do hirurgije koja je tu zbog progresije bolesti. Dijabetes koji je neregulisan ili koji mi nismo na vreme primetili može jako da zakomplikuje postoperativni tok i može da dovede do toga da, na žalost, rana ne zarasta kako treba. Dakle, treba jako misliti na dijabetes i biti strog u postizanju optimalnih vrednosti glikemije.

Milica: Tako da je jako važno da oni vode računa o svojoj bolesti. Drago mi je da smo se toga dotakli. Ovde smo često, u prethodnim epizodama pričali da su osobe koje boluju od Kronove bolesti i ulceroznog kolitisa uglavnom mlada populacija koja je u piku reproduktivnog zdravlja. Volela bih da mi, kao endokrinolog, kažete kako ova bolest utiče na nivo testosterona kod muškaraca jer im je to jako važno, pogotovu u tim mladim godinama.

Dr Bajkin: Jeste, važno je naravno u svim godinama, ali dominantno jeste zaista važno u toj populaciji koja je najizloženija ovim bolestima. Hronična inflamacija je, kada pričamo o reproduktivnom sistemu, problem i deluje nepovoljno na nivo testosterona, jednostavno ga obara. S tim da, opet veliku ulogi ima malnutricija koja se javlja kod ovih pacijenata, pothranjena kaheksiji, koja, takođe, dovodi do hipogonadizmu, sa hipotalamusnog nivoa pa na niže. Primećeno je kod velikog broja pacijenata, dominantno onih sa Kronovom bolešću, da postoji deficit testosterona. Rađena su istraživanja, ali opet, to su male serije pacijenata, bojažljivo se uvodi testosteron. Ali kada se, zaista dokaže da pacijent ima deficit testosterona i uvedete ga u hroničnu terapiju i optimizujete njegov nivo u serumu, pokazano je da se smanjuje klinička slika Kronove bolesti i da nekako, bolest sama po sebi ima povoljan tok. Naravno, ove pacijente moramo usko pratiti, stalno biti uz njih, proveravati šta ta terapija testosteronom koja je uvedena, radi, pošto mogu i da se jave nepovoljni efekti. Ali, treba da razmišljamo o hipogonadizmu koja može da bude posledica inflamatornih bolesti creva i mislim da treba da se uvodi testosteron onda kada on ima svoje mesto zato što značajno poboljšava i sam tok bolesti i ono što možda nekada zaboravimo, a to je kvalitet života tih naših bolesnika.

Milica: Ako pričamo o damama, kako Kronova bolest i ulcerozni kolitis zapravo utiču na njihov reproduktivno zdravlje.

Dr Bajkin: U aktivnim fazama bolesti dolazi do raznoraznih poremećaja menstrualnog ciklusa. Ne mogu da se klasifikuju u oligomenoreju ili amenoreju. Prosto, nije dovoljno jasno kakav će se poremećaj menstrualnog ciklusa javiti, ali će on definitivno da postoji. Srećom, uglavnom u aktivnoj fazi bolesti. Danas postoje jednostavno velike terapijske opcije za ove pacijente, oni se relativno brzo uvode u remisiju bolesti. Tako da se, kroz određeno vreme, naravno ne istog momenta, i menstualni ciklus kod naših pacijentkinja vraća u normalu. Pitanje je, opet, reproduktivno zdravlje ovih naših pacijentkinja i šta je njihov trenutni plan. Pretpostavljam da u momentu, dok je bolest aktivna, ne razmišljaju toliko o tome da zatrudne, ali se to pitanje pojavlju odmah nakon uvođenja u remisiju. Jako je važno da znamo kakav je plan u pogledu porodice tih naših pacijentkinja. Shodno tome, donosimo odluke o tome kako ćemo ih lečiti. Ako je pacijentkinja u remisiji, ako rezistira poremećaj menstrualnog ciklusa, mi možemo da uvedemo oralne kontraceptive. Naravno, uz razgovor sa gastroenterologom, da odaberemo najbolji preparat, najbolju kombinaciju estrogena i progesterona za naše pacijentkinje. Međutim, ako je slučaj da, ono što one dominantno žele kada su u remisiji, je da ostanu u drugom stanju, onda ne bi trebalo da razmišljamo samo o oralnim kontraceptivima. Tada, u saradnji sa ginekologom, sprovedemo neku pripremu za ostajanje u drugom stanju kod ovih bolesnica. Naravno, treba da razmišljamo da ne mora svaka ovakva bolesnica da ide na vantelesnu oplodnju i da su ovde spontane trudnoće, odmah po uspostavljanju menstrualnog ciklusa sasvim moguće i održive. Ali, moramo o tome misliti i moramo relativno često da pratimo naše pacijentkinje i voditi uredne dnevnike menstruacije i onda u odnosu na to, da odredimo vrstu terapije.

Milica: Kada smo već na ovoj temi, da li su žene koje imaju zapaljenske bolesti creva podložnije ranijem ulasku u menopauzu?

Dr Bajkin: Na žalost, jesu, ali ne samo zbog zapaljenske bolesti creva, već u stvari, zbog tendencije da se autoimune bolesti međusobno udružuju. Prematurna ovarijalna insuficijencija jeste autoimuni fenomen kada jako mlade žene koje su daleko menopauze ostaju bez menstruacije i ulaze u pravu, preranu menopauzu. To je češći model koji se može sresti kod pacijentkinja koje imaju inflamatorne bolesti creva. Sekundarna menoreja koja traje čak i do godinu dana, ne smatra se preranom menopauzom jer kada se pacijentkinja uvede u stabilnu fazu osnovne bolesti, menstrualni ciklus se vraća. Međutim, prematurna ovarijalna insuficijencija je jedno trajno stanje gde se ni po stabilizaciji bolesti neće uspostaviti normalni menstrualni ciklusi. Tu nemamo izbora i zaista je u tom slučaju savet da se uvedu oralni kontraceptivi. Naravno, mora se voditi računa o pozitivnoj porodičnoj anamnezi na estrogen zavisne tumore i druge faktore koji igraju ulogu i u opštoj populaciji, ne samo kod pacijentkinja koje imaju inflamatornu bolest creva. Moramo da ispoštujemo sve te kontraindikacije i da kombinaciju estrogen/progesteron terapije svedemo šanse za komplikacije na minimum. Ali ova nije kontraindikovana za samu inflamatornu bolest creva.

Milica: Doktorka, šta bi ste za sam kraj poručili IBD pacijentima koji nas danas gledaju?

Dr Bajkin: Ja bih im poručila samo da budu dosledni, da su redovne kontrole kod gastroenterologa nešto bez čega oni ne mogu i da u uzimanju terapije i pridržavanju svih saveta koji im gastroenterolozi daju, budu beskrajno dosledni. Time će biti i manja potreba da upoznaju endokrinologa i da krenu da leče još neke komplikacije. Dakle, strpljene i doslednost je moja poruka za njih.

Milica: Najlepše Vam hvala što ste danas bili naš gost i hvala što ste govorili za IBD podkast.

Dr Bajkin: Hvala puno na pozivu, bilo mi je zadovoljstvo.

Milica: Meni takođe. Vama hvala što ste i danas bili uz IBD podkast. Da podsetimo, ovaj podkast organizuje Udruženje za Kronovu bolest i ulcerozni kolitis Srbije, UKUKS i Stetoskop.info medicinska platforma uz podršku mnogih naših prijatelja i partnera. Hvala Vam što ste i ovog četvrtka bili uz nas. Podelite ovaj video nekome kome može biti od koristi. Prijatan dan.