IBD podcast EP 041: dr Katarina Katanić Pasovski, oftalmolog

U četrdeset prvoj epizodi IBD podcasta gost je dr Katarina Katanić Pasovski, specijalista oftalmologije sa Vojnomedicinske akademije (VMA). Sa doktorkom smo razgovarali o simptomima, dijagnostici i lečenju manifestacija inflamatornih bolesti creva na očima.

Milica: Dobar dan i dobro došli u još jedna IBD podkast, podkast koji se bavi životom ljudi koji boluju od Kronove bolesti i ulceroznog kolitisa. Moje Ime je Milica Milošević, ja sam direktor Stetoskop.info medicinske platforme i danas ću biti Vaš domaćin. Danas u gostima imamo specijalistu oftalmologije, doktorku Katarinu Katanić Pasovski koja dolazi sa Vojnomedicinske akademije u Beogradu. Doktorka, dobro došli i hvala Vam puno što danas govorite za IBD podkast.

Dr Katanić Pasovski: Bolje Vas našla, hvala na pozivu.

Milica: Hajde da započnemo ovu temu sa time koja je Vaša uloga u lečnju IBD pacijenta i kada to IBD pacijent dolazi kod Vas?

Dr Katanić Pasovski: Inflamatorna bolest creva u koju spadaju najčešće ulcerozni kolitis i Kronova bolest predstavljaju vrlo česta hronična inflamatorna oboljenja gastrointestinalnog trakta koja u osnovi imaju imunogenu komponentu. Zbog toga imaju i česte manifestacije van gastrointestinalnog trakta među kojima su i manifestacije na očima. Procenat oboljevanja na očima koji se javlja kod pacijenata je od 4-10%, a ono što pacijenta uputi da se javi oftalmologu su: zamagljenje vida, crvenilo oka, suzenje, fotofobija odnosno osetljivost na svetlo, itd. Čak se kod nekih pacijenata pojavi i pad vida. Bilo je slučajeva kod kojih je došlo do naglog pada vida. Nama je uvek to izazov, šta je to dovelo do drastičnog pada vida. Pretragama i upućivanjem na druge konsultativne preglede, kao i tokom uzimanja anamneze (ispitivanjem pacijenta da li je nešto prethodilo tom stanju i da li imaju još neke prisutne tegobe), raznim laboratorijskim pretragama i drugim dijagnostičkim procedurama došli smo do dijagnoze retrobulbarnog neuritisa, odnosno zapaljenja očnog nerva. Laboratorijskim analizama smo došli do zaključka da je uzrok tome Kronova bolest. Bilo je slučajeva kada su se pacijenti javljali sa naglo izraženim crvenilom oka, koje je dodatno suzilo, smetalo, žuljalo, kao da imaju strano telo u oku. Kažu mi „Doktorka, osećam se kao da mi je nešto vrlo brzo izraslo“. Mikroskopskim pregledima na špalt lampi, otkrili smo neku antipiju epitela konjuktive koji nam budi sumnju takvu da pomislimo da je u pitanju neki tumor konjuktive. Međutim, uz neke anamnestičke podatke koje nam pacijent davao i pretragama i upućivanjem kod gastroenterologa, često i kod reumatologa došlo je do potvrde ulceroznog kolitisa. Tako da imam neka dva iskustva takvih pacijenata, a i bilo je u nekim studijskim podacima da su se pacijenti javljali sa tim simptomima. Sa druge strane, nešto što se često kod nas dešava jeste da pacijent dođe sa difuznim crvenilom oka. Kako oni opisuju: „Ovaj beli deo oka se zacrveneo“. Pregledom najčeće dođemo do zaključka da je to episkleritis. To je zapaljenje dela oka koji se nalazi između konjuktive i sklere. Vezivno je tkivo u pitanju koje je dosta vaskularizovano gde dolazi do izražaja vaskularna mreža najčešće bude ograničeno ili difuzno. Neki se žale na bol pri pokretu oka, suzenje, nelagodnost, ali bitno je da kod episkleritisa ne dolazi do pada vida. Našim pregledima lako dođemo do zaključka da je episkleritis. Imamo i neke pomoćne testove kao što je na primer ukapavanje fenilefrina. Ako dolazi do povlačenja krvnih sudova prilikom primene, nama je to jedan od sigurnih pokazatelja da je u pitanju episkleritis. Lečenje takvih pacijenata je zahvalno jer vrlo brzo može i samo da prođe, a od lekova dajemo lokalne nesteroidne antiinflamatorne lekove i lokalne kortikosteroide. Kada kažem lokalno, mislim na aplikaciju u vidu kapi, što je pacijentu lako za primenu, kao i veštačke suze. Vrlo često to prođe tako, ali ako se ponavlja i recidivira i ne reaguje na lokalnu terapiju najčešće je u pitanju neki uzročnik kao što su reumatološke, ali i gastrointestinalne bolesti koje imaju manifestacije na oku. U anamnezi, odnosno razgovoru sa pacijentima dođemo do zaključka da se to ne ponavlja samo od sebe i da postoji neki uzrok. To ponavljanje manifestacija na oku se često događa u periodima kada se bolest pogorša odnosno u periodu egzacerbacije. Često se to javlja i kod episkleritisa. Ako na našu lokalniu terapiju pacijent ne reaguje, zbog toga što ti pacijenti često ne smeju da koriste sistemske antiinflamatorne lekove mi moramo da konsultujemo gastroenterologa šta i kako dalje raditi. Takođe, zbog sadašnje imunosupresivne biološke terapije koja je dosta dostupna pacijentima i pacijentima i nama olakšava sam tok bolesti i lečenje. Druge česte bolesti koje se javljaju su na primer skleritis što predstavlja zapaljenje sklere odnosno beonjače. To je ozbiljnjije oboljenje, javlja se kod starijih pacijenata koji su možda malo zakasnili sa lečenjem ili su imali neadekvatno lečenje. U većini slučajeva prođe na lokalnu i sistemsku terapiju, leči se isto kao i episkleritis, samo što je primena imunosupresivne terapije neophodna. Mi oftalmolozi ređe sami to uključujemo, ali u saradnji sa gastroenterologom ili reumatologom u zavisnosti šta je uzročnik bolesti, tu terapiju propisujemo. Ako se skleritis više puta ponavlja, a pacijent ne reaguje na terapiju, može doći do istanjenje sklere sa mogućim perforacijama i na neki način gubitkom vida. Treće što se vrlo često javlja je uveitis. Zapaljenje uveje odnosno srednje opne. Simptom sa kojim pacijenti se javljaju je zamagljen vid. Razlikuje se od episkleritisa i skleritisa. Kod skleritisa je simptom bol u oku i boja oko je modrije crvena, za razliku od episkleritisa kod kojeg je boja svetlo crvena. Takođe, kod skleritisa kada ukapamo fenilefrin, krvni sudovi se ne povlače, oni idalje ostaju, a pacijenti i dodatno imaju jak bol pri poretu oka i to često u dubini oka. Takođe, razlikuje se površinski i duboki skleritis. Duboki skleritis se dijagnostikujemo pomoću ultrazvučnog aparata gde imamo posebne neke znake koji nam ukazuju da je to u pitanju. Onda, ako je već postavljena dijagnoza, lečenje primenjujemo obavezno u saradnji sa gastroenterologom. Pacijenti često dolaze samo zbog uveitisa, a ne znaju da imaju i neku osnovnu bolest pored toga. Imaju zamagljen vid, smeta im jako svetlo, često može da dođe i do pada vida. Našim pregledom pomoću špalt lampe, odnosno biomikroskopa vidimo promene na oku. Najčešće je u pitanju prednji uveitis, zapaljenje prednjeg dela uvealnog sistema, odnosno zapaljenje dužice i cilijarnog tela (iridociklitis). Pored prednjeg uveitisa postoji i srednji i zadnji uveitis. Kod prednjeg uveitisa u prednjoj komori najčešće vidimo ćelijsku reakciju, suženu zenicu. Ako pacijent pomisli da je možda u pitanju neki konjuktivitis i da će proći i ne ode kod lekara već pusti tako da traje, često to nije dobro za njega upravo zbog same inflamacije i nastanka mogućih komplikacija, kao što su priraslice. Između same zenice i sočiva dolazi do otežanog oticanja očne vodice koja je nama jako važna jer održava tonus bulbusa za očni pritisak. Ona otiče iz zadnje u prenju očnu komoru. Kada se stvori neka prepreka, kao što su priraslice, to nam stvara teškoće u vidu otežanog oticanja i dovodi do povećanja očnog pritiska kao jedna od komplikacija. Ne kao same bolesti, ali ako se ne leči neadekvatno i na vreme, dolazi do stvaranja sekundarnog glaukoma. Kada se pacijent na vreme javi kod oftalmologa, uz primenu lokalne kortikosteroidne terapije i primenom kapi za širenje zenice, da se spreči stvaranje sinehija (priraslica) i davanjem nesteroidnih antiinflamatornih lekova u vidu kapi kao i praćenjem pacijenata mi sprečavamo nastanak te komplikacije odnosno nastanka priraslica, sekundarnog glaukoma. Usled skoka pritiska i dugotrajne upotrebe kortikosteroidne terapije kada su prisutni recidivi odnosno ponavljajući uveitis može da se javi komplikacija u vidu katarakte, odnosno zamućenje očnog sočiva koje se u jednom momentu mora hirurški rešavati. To spada u grupu komplikovanih katarakti gde je ujedno izazov i za hirurga i zbog drugih mogućih komplikacija. Pacijenti koji imaju neke druge oblike inflamatorne bolesti, dal gastrointenstinalna ili reumatska oboljenja, sami faktori zapaljenja koji se luče u toku same bolesti ili u toku egzacerbacija ili u toku operacija i posle operacije, može da dođe do povećanja faktora zapaljenja, pa opet i mogućih postoperativnih komplikacija. Šta je poenta svega ovoga? Da pacijent sve simptome koji su vezani za vid, bilo koje vrste, ako već boluje od inflamatornih bolesti creva, kaže svom gastroenterologu ili da se javi pre toga oftalmologu.

Milica: Koliko često bi trebalo da se pacijent koji ima IBD javlja oftalmologu?

Dr Katanić Pasovski: Trebalo bi bar na šest meseci. A u međuvremenu ako mu se pogorša njegovo stanje i već neke tegobe koje primeti i ranije. Ali na 6 meseci je optimalno.

Milica: I kako izgleda jedan pregled?

Dr Katanić Pasovski: Sasvim jednostavno. Pacijent dođe na pregled, uzima se vidna oštrina, da se vidi koliko on vidi i da li su potrebne neke naočare. Možda čovek nezavisno od bolesti ima i dioptriju. Sama procena dioptrije tera oftalmologa da razmišlja gde bi mogla da bude prepreka ako nije u pitanju 100% vidna oštrina. Potom sledi pregled na špalt lampi gde mi gledamo prednji segment, rožnjaču, konjuktivu, skleru, prednju komoru, sočivo, merimo očni pritisak, odnosno gledamo da li ima reakcije u prednjoj komori. Nekada uveitisi mogu da idu i bez crvenila oka gde bude samo zamagljenje vida gde bude pacijent obično navodi da ima utisak da gleda kroz zamagljeni prozor ili kroz staklo preko kojeg je padala kiša. Tu pregledom vidimo da postoji neka reakcija u prednjoj komori. Takvi pacijenti su više vezani za reumatska oboljenja, kd njih nema tog crvenila, obično kod pacijenata sa spondilitisom. Pacijenti sa gastrointenstinalnim oboljenjima često imaju i ove simptome. Takođe, često je prisutna epiteliopatija ili keratopatija. Rožnjača, kao prvi providni deo oka, kao staklo na satu, pacijentima je lakše tako objasniti i ona ima više slojeva. Često se može javiti na njoj, mala tačkasta zamućenja, ne budu centralno i ne izazivaju kod pacijenta zamagljen vid, prosto imaju neku iritaciju. Upravo pregledompomoću špalt lampe otkrivamo da uz sam limbus rožnjače (periferni deo rožnjače na koji se nastavlja konjuktiva) su prisutane manje epitelni ili subepitelne infiltracije. To su, u stvari, akumulacije imunih kompleksa koje u osnovi kod pacijenata sa zapaljenskim bolestima creva predstavlja imuni odgovor organizma. Kao što se događa taj imuni odgovor na nivou creva, gde dolazi do narušavanja crevne barijere, odnosno mukoze digestivnog trakta pa dolazi do prodiranja raznih proteina i mikroorganizama, pa onda naš organizam sam kreće da luči antitela i kao reakcija na te proteine ili mikroorganizme stvaraju se antigen-antitelo kompleksi. Oni ne samo što stvaraju zapaljenski odgovor u digestivnom traktu, tako oni utiču i na druge organe kao što je na primer oko. Kod osoba sa Kronovom bolešću mogu da se jave i na koži, zglobovima. Često se povezuje udruženost simptoma kod pacijenata sa inflamatornim bolestima creva. Oftalmolog može da preporuči da se odradi HLA tipizaciju. To nam je vrlo važno jer kod pacijenata sa Kronovom bolešću postoji pozitivan HLA b21 pozitivan, ankilozirajući spondilitis i često manifestacije na oku u vidu episkleritisa, a nekada i uveitisa. Tako da imamo i takve pacijente gde su se pojavile te tegobe.

Milica: Doktorka, recite mi kako izgleda saradnja između reumatologa, gastroenterologa i sa druge strane oftalmologa kod pacijenata koji boluju od Kronove bolesti ili ulceroznog kolitisa?

Dr Katanić Pasovski: Često kod pacijenata koji već imaju postavljenu dijagnozu od svog izabranog reumatologa ili gastroenterologa budu upućeni kod oftalmologa, ako se pacijent požali na neke tegobe. Najčešće se to javi u nekom trenutku kada dolazi do pogoršanja osnovne bolesti. Ili može da se desi da pacijenti dođu kod nas iako se nije uspostavila prethodno dijagnoza. Ako postoji udruženost bolesti, njima je potrebna naša saradnja za lokalno lečenje, a nama izuzetno znači njihova potpora za sistemsko lečenje jer jedno bez drugoga ne ide. Zahvaljujući sadašnjoj primeni imuno terapije i biološke terapije gde se stopa recidiva smanjuje i kada su pacijenti u remisiji, smanjene su i manifestacije na očima. To se potvrdilo.

Milica: Kažite mi da li postoji neki način da pacijent prevenira neku komplikaciju na oku?

Dr Katanić Pasovski: Jedino time što će pratiti sebe i korišćenjem veštačkih suza, odnosno vlaženje oka da ne bi došlo do epitelopatije ili tako nekih nelagodnosti, koje mogu u početku da budu od nekih simptoma. Time što će sam obratiti pažnju na oba oka jer pacijenti nekada ne primete da slabije vide na jednom oku, mislim konkretno na pad vida. Sa druge strane, kod pacijenata se javljaju često simptomi koji njemu smetaju, zbog čega ga navedu da se javi oftalmologu ili da se požali svom lekaru.

Milica: Spomenuli ste malo pre kataraktu, ali koji su to slučajevi kada je potrebna hirurgija kod ovakvog pacijenta?

Dr Katanić Pasovski: Kada vidna oštrina ne bude zadovoljavajuća, kada padne na 50, 60% ili kada pacijentu jako smeta, ako je u pitanju mlada i radno sposobna osoba. Njima često smeta i kada vidna oštrina padne i na 70%, tada se već predlaža operacija katarakte.

Milica: I za kraj, recite mi koja bi to bila poruka za IBD pacijente od Vas kao oftalmologa?

Dr Katanić Pasovski: Sve se može lečiti, samo da se na vreme jave. Bilo kakve tegobe da imaju u vidu simptoma koje sam na početku nabrojala, bez nekog straha i da ne odlažu odlazak kod oftalmologa.

Milica: Najlepše Vam hvala što ste bili danas moj gost.

Dr Katanić Pasovski: Hvala i Vama što ste me pozvali.

Milica: Vama hvala što ste i ovog četvrtka bili uz IBD podkast. Da podsetimo, ovaj podkast se organizuje od strane Udruženja za Kronovu bolest i ulcerozni kolitis UKUKS i Stetoskop.info medicinskog portala uz podršku mnogih naših partnera i prjatelja. Prijatan dan!