IBD podcast EP 038: dr Predrag Ostojić, reumatolog

U trideset osmoj epizodi IBD podkasta razgovarali smo sa dr Predragom Ostojićem, reumatologom sa Instituta za reumatologiju o simptomima, dijagnostici i lečenju reumatskih bolesti koje su udružene sa inflamatornim bolestima creva.

Milica: Dobar dan i dobro došli u još jedan IBD podkast, podkast koji se bavi životom ljudi koji boluju od Kronove bolesti i ulceroznog kolitisa. Moje ime je Milica Milošević, ja sam direktor Stetoskop.info medicinske platforme i danas ću biti Vaš domaćin. Danas u gostima imamo jednog važnog lekara, u pitanju je doktor Predrag Ostojić, on je reumatolog. Doktore dobar dan, dobro nam došli, i hvala Vam puno što danas govorite za IBD podkast.

Dr Ostojić: Dobar dan, drago mi je da sam sa Vama.

Milica: Moje prvo pitanje bi bilo kada to jedan IBD pacijent dolazi kod reumatologa i zašto?

Dr Ostojić: U suštini reumatske bolesti su vrlo često udružene sa inflamatornim bolestima creva i zbog toga preporučujem svakom bolesniku koji ima ulcerozni kolitis ili Kronovu bolest, ukoliko ima bilo kakve zglobne tegobe, da ne kažem reumatske manifestacije, da se obrati svom izabranom lekaru ili gastroenterologu, koji će proceniti da li pacijent možda ima neku od reumatskih bolesti koje su udružene sa inflamatornim bolestima creva. Nisu sve reumatske bolesti udružene, već samo tačno određene. Te zapaljenske reumatske bolesti koje su često udružene sa inflamatornim bolestima creva daju određene specifične tegobe. Bolesnik koji ima takozvani zapaljenski bol u leđima, pričaćemo tokom ovog sastanka konkretno šta to znači. Kada gastroenterolog ili bolesnik vidi da ima bolan i otečen zglob, ukoliko ima difuzno otečene prste, ukoliko ima bolove u predelu peta, ili čak ukoliko ima ubrzanu sedimentaciju ili povišen CRP kao pokazatelj zapaljenja koji ne može da se u potpunosti objasni inflamatornom bolešću creva, takvog pacijenta gastroeneterolog treba da pošalje na konsultaciju sa reumatologom.

Milica: Sada ste spomenuli da nisu sve reumatske bolesti povezane sa IBD-jem. Koje jesu?

Dr Ostojić: Ono što je važno da znate jeste da svaka četvrta osoba u svetu, pa i u Srbijli dobije neku hroničnu ili akutnu reumatsku bolest. Mi, u suštini, sve te reumatske bolesti možemo da podelimo u neke tri velike grupe. Jedna grupa su zapaljenske reumatske bolesti, kada pacijent ima zapaljenje zgloba, što se zove artritis ili zapaljenje kičmenog stuba što se zove spondilitis. Drugu veliku grupu čine bolesnici sa tkz. degenerativnim reumatizmom kada dolazi do propadanja zglobova ili kičmenog stuba zbog starenja, prekomernog opterećenja. I treću grupu čine oboljenja u kojima pacijent ima bolove koje potiču od tetiva, mišića ili nekih drugih vanzglobnih struktura. Naravno, bolesnik sa inflamatornim bolestima creva može da ima bilo koju od ovih bolesti. Ali nas pre svega, sada zanimaju, reumatske bolesti koje su u suštini, uzročno posledično-povezane sa inflamatornim bolestima creva. To su ankilozirajući spondilitis i psorijazni artritis koje mogu da budu udruženi sa inflamatornim bolestima creva. Međutim, treba da znate da i u okviru inflamatornih bolesti creva mogu da postoje neke muskulo-skeletne manifestacije koje se smatraju ekstraintestinalnim, odnosno vancrevnim manifestacijama. Tada govorimo o enteropatskom artitisu odnosno enteropatskom spondilitisu.

Milica: Kako pacijent koji ima Kronovu bolest ili ulcerozni kolitis može da prepozna da ima neki problem reumatske prirode? Koji su to simptomi koji će njega dovesti do lekara, koji je to problem?

Dr Ostojić: Ono što je karakteristično za bolesnike sa enteropatskim artritisom odnosno spondilitisom jeste zapaljenje kičmenog stuba ili zapaljenje nekog perifernog zgloba. Kada pacijent treba da posumnja da ima zapaljenje kičmenog stuba? Ukoliko se bolovi u leđima, najčešće u donjem delu leđa, dakle u predelu krsta, javi nakon dužeg mirovanja, najčešće tokom noći, a nekada i pred zoru. Nekada ti bolovi u leđima bolesnika probude iz sna, on ustaje i ima izraženu ukočenost u donjem delu leđa. Nekada mora i više od pola sata, čak i nekoliko časova da vežba i razrađuje, da ta ukočenost popusti. Onda, vremenom ta ukočenost popusti tokom dana, tako da u večernjim satima ili pred spavanje bolesnik ima manje izražene bolove ili manju ukočenost. Za razliku od pacijenata koji imaju spondilozu kod kojih je situacija obrnuta. Spondiloza je degenerativno oboljenje kičmenog stuba koje nastaje usled starenja i usled prekomernog korišćenja samih zglobova. Tada pacijenti dok miruju i odmaraju, nemaju tegobe, ali se tegobe javljaju kada su aktivni, dakle prilikom pokreta. Pacijentu sa IBD-jem koji ima zapaljenje kičmenog stuba, pokret generalno prija. Kada se javlja artritis, odnosno zapaljenje zgloba? Pacijent će isto tako da primeti da se bol javlja u mirovanju, opet, najizraženije tokom noći i pred zoru uz ukočenost u zglobu koja traje nekoliko časova. Pacijent može da vidi da je taj zglob najčešće otečen i da je topao na dodir. To su neka stanja koja treba da ukazuju bolesniku, ali i njegovom ordinirajućem gastroenterologu da možda takav pacijent ima enteropatski spondilitis odnosno artritis tj. zapaljenje kičmenog stuba ili zgloba kao ekstraintenstinalnu manifestaciju njegove bolesti.

Milica: Iz IBD priča koje radimo sa pacijentima ovo stanje nam se čini da je često, ova komplikacija, a šta zapravo kaže statistika?

Dr Ostojić: Statistika kaže da negde oko 30% bolesnika sa inflamatornim bolestima creva tokom trajanja bolesti razvije bilo enteropatski spondilitis ili enteropatski artritis. To se nešto češće javlja kod Kronove bolesti. Oko 15, 16%, a oko 10-15% kod pacijenata sa ulceroznim kolitisom. Pri tome, češće se javlja tkz. enteropatski spondilitis (zapaljenje sakroilijačnih zglobova ili kičmenog stuba), a nešto ređe se javlja zapaljenje perifernih zglobova na rukama i nogama. Tada se najčešće radi o zapaljenju velikih zglobova na donjim ekstremitetima, odnosno na nogama, kao što su kolena ili skočni zglobvi

Milica: Da li postoje neke rizične grupe, starosne, polne ili nekih drugih komplikacija.

Dr Ostojić: Generalno neka rizična grupa ne postoji. Mi ne možemo posebno da predvidimo koji će pacijent sa inflamatornom bolešću creva da razvije enteropatski spondilitis odnosno artritis. Ono što znamo jeste da postoji jedan genetski marker, takozvani HLA B27 antigen koji  može da se ispituje i o teret Fonda na Institutu za transfuziju, ukoliko je to potrebno. Taj genetski marker je često udružen sa zapaljenjem kičmenog stuba, ali zapaljenje perifernih zglobova ni na koji način ne možemo da predvidimo, da li će se desiti ili neće.

Milica: Kada jedan takav pacijent upućen reumatologu dođe, Vi utvrdite da postoje sumnja da je prisutno neko reumatsko oboljenje, kako izgleda dalja dijagnostika?

Dr Ostojić: Pre svega se rade laboratorijske analize, kojima treba da se pokaže da zaista postoji zapaljenski sindrom, kao što je sedimentacija, C-reaktivni protein. Nakon toga se primenjuju različite tehnike snimanja, sakroilijačnih zglobova, zglobova koji se nalaze između krsne i karlične kosti. Kada bolesnik ima zapaljenje sakroilijačnih zglobova, on ima bolove koji se nalaze potpuno nisko, u predelu krsta, najčešće izraženo više sa leve ili desne strane, asimetrično. U tom trenutku mi imamo određene testove prilikom pregleda pomoću kojih možemo da utvrdimo da li se zaista radi o zapaljenju sakroilijačnog zgloba. Zatim, možemo rendgengrafijom da vidimo da postoji sakroilitis. Ono što je bitno da se zna, a to često ne znaju ni lekari drugih specijalnosti, a to je da se sakroilitis ne vidi tako lako na rendgengrafiji, klasičnom rendgenu. Nekada je potrebno da prođe 7, pa i 9 godina od pojave zapaljenja da bi se na rendgenu videle neke promene. Zato mi bolesnike kod kojih sumnjamo da imaju sakroilitis šaljemo na magnetnu rezononacu. Magnetna rezonanca jako rano, već u prvim nedeljama ili mesecima otkriva da se zapaljenje tu javlja. Isto tako, magnetnom rezonancom kičmenog stuba možemo da vidimo da li bolesnik ima spondilitis. Uglavnom je dovoljno da pacijent dođe kod reumatologa, da se uradi pregled i uzme anamneza, odnosno porazgovara sa pacijentom i da se sa velikom sigurnošću posumnja da pacijent zaista ima enteropatski artirtis odnosno spondilitis i da se onda urade odgovarajuće dijagnostičke procedure.

Milica: Od tog trenutka, pretpostavljam da reumatolog i pacijentov gastroenterolog sarađuju zajedno. Kako zapravo treba da izgleda taj odnos?

Dr Ostojić: Mi, reumatolozi smo tu malo u boljoj poziciji od gastroenterologa, zato što postoji neposredna veza između inflamatornih bolesti creva i ekstraintenstinalnih manifestacija. Uspešno lečenje same inflamatorne bolesti creva, različitim antiinflamatornim lekovima, imunomodulatornim ili bioloških lekova dovode i do smanjenja reumatskih manifestacija. Kada ustavri postaje značajna uloga reumatologa u lečenju tih pacijenata? To je onda kada pacijent ima mirnu, da kažem crevnu bolest, nema tegoba od strane digestivnog trakta, a ima izražene koštano zglobne manifestacije. To se naročito dešava kod pacijenata sa spondilitisom. Dokazano je da spondilitis i ne mora da bude povezan sa aktivnošću inflamatorne bolesti creva, čak može i da prethodi inflamatornoj bolesti creva. U tom slučaju, reumatolog treba da utvrdi da pacijent zaista ima aktivan spondilits i onda da, možda u tom trenutku, preuzme aktivno lečenje ovog bolesnika. Glavni primer je, recimo, ukoliko imate pacijenta sa inflamatornom bolešću creva kod koga dominira spondilitis, a nema konkretno izražene digestivne tegobe, biološku terapiju onda uvodi reumatolog, a ukoliko dominiraju digestivne tegome, onda biološku terapiju uvodi gastroenterolog i dalje ga on prati.

Milica: Kada smo se dotakli sada terapije, to je veliko i važno pitanje, često se terapije prepliću, nekada su i da kažem, iste, kako lečimo ove pacijente?

Dr Ostojić: Ukoliko pacijent ima enteropatski spondilitis, odnosno enteropatski artritis, terapija podrazumeva primenu antiinflamatornih lekova, nesteroidni antiinflamatorni lekovi, kao što su diklofenak, ibuprofen, se u ovoj grupi pacijenata se izbegavaju, zbog nepovoljnog dejstav na digestivni trakt i eventualnog pogoršanja zapaljenske bolesti creva. Mi primenjujemo glukokortikoidne antiinflamatorne lekove. S obzirom da dugoročna primena glukokortikoidnih lekova od nekoliko meseci ili godina mogu da imaju čitav niz neželjenih efekata, mi uvodimo imunomodularnu i imunosupresivnu terapiju. Ono što je bitno je da je ta imunomodulatorna ili imunosupresivna terapija koja podrazumeva, kada je reumatologija u pitanju, primenu Sulfasalazin ili Metotreksat. Ti lekovi su poznati pacijentima sa inflamatornim bolestima creva, uvodimo ih samo kod zapaljenja perifernih zglobova jer je pokazano da ti lekovi ne utiču na spondilitis, odnosno na kičmeni stub. Ukoliko pacijent ima izražen spondilitis ondosno sakroilitis, uopšte ne pokušavamo sa tim antiinflamatornim, odnosno imunomodulatornim, već odmah primenjujemo biološku terapiju, a kada swu u pitanju biološki lekovi, mi danas imamo dosta lekova koje možemo da primenimo, a pre svega su to anti-TNF lekovi, odnosno TNF inhibitori. Za lečenje spondilitisa, mi možemo potencijalno da primenimo antitelo na interleukin-17A uz napomenu da ovi biološki lekovi koji deluju na interleukin-17A nisu efikasni u lečenju inflamatornih bolesti creva. Dakle, nije sve jedno koji se biološki lek daje, već se bira na osnovu profila pacijenta.

Milica: Poznato je da IBD pacijenti  imaju tu mirnu i aktivnu fazu bolesti, sada ste i sami to spomenuli. To se dešava i kod nekih bolesti koje ste sada spomenuli, u reumatologiji. Da li su ove aktivne i pasivne faze, sada ste spomenuli da jedna bolest može da bude aktivna, a druga u stanju mirovanja, da li tu postoji neka pravilnost, preplitanje? Da li aktivnost jedne bolesti može da utiče na aktiviranje druge bolesti?

Dr Ostojić: Kada su u pitanju zapaljenja perifernih zglobova, dakle zapaljenje nogu i ruku, tu postoji povezanost. Međutim, kada je u pitanju kičmeni stub vrlo često viđamo da pacijenti sa inflamatornom bolešću creva i sakroilitisom imaju potpuno mirnu gastrointenstinalnu bolest, ali da imaju bolove u sakroilijačnom delu. Taj spondilitis, zapaljenje kičme i sakroilijačnih zglobova uopšte ne mora da bude povezan sa aktivnošću inflamatorne bolesti creva.

Milica: Hvala puno što ste to odgovorili jer je baš bila česta dilema. S obzirom da su IBD pacijenti, na žalost, sve više mladi ljudi i sve češće se prepoznaje kod mlađe populacije, to jeste populacija kojoj su neke aktivnosti još i važnije nego starijoj populaciji. Pre svega mislim na fizičku aktivnost, pričali smo o tome u jednom od prethodnih podcasta, a sada mi je važno da mi kažete, da li ovakav pacijent treba i može da bude fizički aktivan?

Dr Ostojić: Sa reumatološke strane, apsolutno i treba da bude aktivan, s obzirom da je pokazano da pacijenti koji imaju spondilitis, naročito dakle zapaljenje kičmenog stuba, imaju tendencu da na neki način dođe do okoštavanja tih koštanih struktura u predelu kičme. Upravo fizička aktivnost i vežbanje, na neki način odlažu, usporavaju, to što mi zovemo ankilozu, odnosno okoštavanje samog kičmenog stuba. Kada su u pitanju periferni zglobovi, kada pacijeta boli zglob, on štedi tu ruku ili tu nogu što već nepovoljno utiče u smislu razvoja hipertrofije ili atrofije muskulature, zbog čega je fizikalna terapija, fizička aktivnost i vežbanje kod ovih pacijenata, naravno pod kontrolom specijaliste fizikalne medicine, fizioterapeuta, izuzetno važno i sastavni deo lečenja tih pacijenata.

Milica: Jako mi je važno što smo se dotakli ove teme i mnogo Vam hvala na tome. „Lupus like“ je jedna tema koja se provlači na internetu i u stranim nekim časopisima, a bogami i kod nas. Da li možete više o tome da mi kažete kada su u pitanju IBD pacijenti?

Dr Ostojić: „Lupus like“ sindrom je postao interesantan za pacijente sa inflamatornim bolestima creva od trenutka uvođenja biološke terapije. „Lupus like“ sindrom, ako bi ga neposredno preveli sa engleskog jezika bi značilo sindrom koji liči na lupus. Lupus je jedna sistemska autoimunska bolest koja može da zahvati bilo koji organ ili bilo koji organski sistem, čak i može da ugrozi život bolesnika. Ali da ne plašim Vaše gledaoce, odnosno pratioce ovog podkasta, lupus like sindrom ide sa blažim manifestacijama od lupusa, vezanim za kožu, kao što je recimo crvenilo kože, fotosenzitivnost, odnosno alergija na Sunce, bolovi ili zapaljenje u zglobovima. Nekada pacijenti mogu da imaju upalu plućne maramice ili srčane kese. Ono što je karakteristično je da taj lupus like sindrom nastaje kao jedna reakcija, preosetljivost na biološke lekove. To je naročito uočeno kada su biološki lekovi u pitanju, na TNF-inhibitore i to pre svega na infliksimab, etanercept koji se i ne koristi toliko kod inflamatornih bolesti creva. Koja je učestalost lukus like sindroma? Ona se javlja kod 1,5% populacije bolesnika. Dakle, jedan do dva pacijenta od njih stotinu koji su na biološkoj terašpiji će dobiti ovaj sindrom. Imamo mi i bolesnike koje gastroenterolozi šalju kod nas pod sumnjom na lupus like sindrom. Mi, naravno, prepoznajemo te simptome i znake bolesti, rade se određene imunoserološke analize, rade se tkz. antinukleusna antitela - antihistonska antitela i anti-DNK antitela. To su antitela koja se vezuju za taj lukup like sindrom, ukoliko mi ta antitela vidimo, onda postavljamo dijagnozu. Ono što je karakteristično i možda nezgodno za pacijenate je to što je to izazvano određenim lekom koji mora odmah da se ukine. Po prestanku primenjvanja bioloških lekova, svi simptomi lupus like sindroma se povlače, pacijent više nema kožne promene, nema bolove u zglobovima, nekada imaju i temperaturu koja se generalno smiri, ali taj lek koji je to izazvao više ne sme da se uvodi.

Milica: Za sam kraj, volela bih da pošaljete jednu poruku pacijentima koji boluju od IBD-ja i imaju neku reumatsku komplikaciju.

Dr Ostojić: Ono što je veoma važno jeste da ukoliko bolesnik sa IBD-jem ima bilo kakvu reumatsku tegobu, trebaju svakako da se obrate svom izabranom lekaru ali i gastroenterologu. Gastroenterolog i te kako zna muskuloskeletne manifestacije koje pacijent može da ima, a da je povezano sa samom bolešću i takvog pacijenta će uputiti dalje na konsultaciju, odnosno na pregled kod reumatologa. Čak i ukoliko gastroenterolog ili izabrani lekar nije siguran da li se radi o nekoj zapaljenskoj reumatskoj bolesti ili možda o nekoj drugoj bolesti, koja dolazi u vezi sa inflamatornim bolestima creva, bolje da to pogleda reumatolog i da isključi jednu takvu mogućnost.

Milica: Mnogo Vam hvala što ste danas bili ovde i pričali sa nama za IBD podcast.

Dr Ostojić: Hvala i Vama, bilo mi je zadovoljstvo.

Milica: Hvala najlepše. Hvala i Vama. Samo da podsetim, ovaj podkast se organizuje od strane Udruženja za Kronovu bolest i ulcerozni kolitis Srbije (UKUKS) i Stetoskop.info medicinskog portala uz podršku mnogih prijatelja. Pogledajte ovaj video, lajkute i podelite sa nekim kome može biti od koristi. Prijatan dan.