IBD podcast EP 034: dr Đorđe Kralj, specijalizant interne medicine

U trideset četvrtoj epizodi IBD podcasta gost je dr Đorđe Kralj, specijalizant interne medicine, mladi gastroenterolog sa KBC Zvezdara. Sa dr Kraljem smo razgovarali o uticaju Korona virusa na IBD pacijente, terapiji, postkovid sindromu i dijagnostici za vreme pandemije. 

Milica: Dobar dan i dobro došli u još jedan IBD podcast, podcast koji se bavi životom ljudi koji boluju od Kronove bolesti i ulceroznog kolitisa. Moje ime je Milica Milošević, ja sam direktor Stetoskop.info medicinske platforme i danas ću biti Vaš domaćin. Danas u gostima imamo doktora Đorđa Kralja. On dolazi iz Kliničko-bolničkog centra Zvezdara i volimo da kažemo za takve lekare koji su trenutno na specijalizaciji interne medicine da su oni naši budući gastroenterolozi i spadaju u grupu mladih gastroenterologa. Đorđe, poštovanje i dobro došli, hvala Vam što danas govorite za IBD podcast.

Dr Kralj: Bolje Vas našao. Velika je čast biti sada ovde i pričati sa Vama.

Milica: Volela bih prvo da se osvrnemo na ovu situaciju: Vi ste se, kada je kod nas krenula pandemija Korona virusa, zatekli na početku svog radnog staža, odnosno specijalizacije na KBC Zvezdara. Kako je to tada izgledalo za Vas?

Dr Kralj: Zapravo, moj prvi radni dan je bio kovid, tako da ja uopšte nemam iskustva van kovida. Svakako, za sve nas je to bilo nešto sasvim novo, i za starije lekare. Našli su se u nekoj situaciji u kojoj ranije nisu bili i to je predstavljalo haotičnu atmosferu, vanredno stanje, što je i bilo. Tu se postavljalo pitanje kada prelazimo u kovid režim rada, šta raditi sa pacijentima koji su se do sada lečili kod nas. Uopšte nije bilo prijatno, šta im reći i gde ih poslati, ali onda, i druge bolnice ulaze u kovid režim rada zbog čega nismo mogli ni tamo da ih pošaljemo. Onda je naš IBD tim došao na ideju da preraspodelimo dnevnu bolnicu, ondosno da je premestimo u prostorije koje nisu u crvenoj zoni. To je bila jako dobra ideja i pokazala se kao veoma uspešna. Na taj način smo mi nastavili da pratimo naše pacijente, nastavili smo da im dajemo terapiju i dolazili su nam čak i pacijenti koji nisu na biološkoj terapiji na kontrole.

Milica: Kako je to zapravo izgledalo u praksi? Hajde da napravimo paralelu kako je izgledalo to pre ulaska u covid režim rada, mada pretpostavljam da vi ne znate kako je to izgledalo ranije, ali sada ste se vratili u normalan režim rada. Da li možete da mi uporedite stanje kada dnevna bolnica normalno funkcioniše i u pandemiji. Kako to izgleda?

Dr Kralj: Ja sad kada sam Vam ovo ispričao verovatno deluje jako prosto, premestite bolnicu sa tačke A na tačku B. Međutim nije uopšte, to je preko 300 pacijenata koje imamo. Treba sve te pacijente obavestiti da se dešava premeštaj, gde se nalaze prostorije. Za to su bile najviše zadužene IBD sestre koje bih pohvalio i izuzetmno sam ponosan na sve njih. Ogroman posao su obavile. Celu dnevnu bolncu je trebalo premestiti, sve te papire, lekove, stolice za primenu terapije, stalke za infuziju i sve te i najmanje sitnice je trebalo premestiti. To smo sve radili mi, naše IBD sestre i ceo IBD tim predvođen doktorom Srđanom Markovićem. Mi smo se trudili da nema neke razlike, čak se našim pacijentima više svidelo kad smo bili u kovidu jer je ta dnevna bolnica bila u Zvezdarskoj šumi i okolo je bio park. Njima se dopala ta cela atmosfera gde oni primaju terapiju.

Milica: Kakva je bila njihova reakcija na početku?

Dr Kralj: Na početku su se uplašili. Nisu znali gde će, šta će da li će uopšte nastaviti da primaju terapiju, da li trebaju da primaju terapiju za vreme Korone, tu su bila razna pitanja. Međutim, kroz razgovor i česte posete, mi smo uspeli da ih ubedimo da će sve biti kako treba. Kasnije su se i oni sami uverili u to i zajedno smo prolazili kroz sve to. Pacijenti su bili jako zadovoljni, i evo sad kukaju što nisu idalje tamo.

Milica: A sad ste se vratili na redovan režim, nadam se da će tako i ostati. Sada ste rekli da je oko 300 IBD pacijenata dolazilo u dnevnu bolnicu da primi biološku ili neku drugu terapiju. Pretpostavljam da se neko od tih pacijenata razboleo od Korone tokom celog ovog perioda od kako pandemija traje. Šta se dešavalo sa tim pacijentima? Da li se njihova klinička slika razlikovala od ljudi koji nemaju Kronovu bolest ili ulcerozni kolitis i da li postoje neke specifičnosti koje nisu prisutne kod drugih pacijenata.

Dr Kralj: Pa zapravo ne. Uopšte se ne razlikuje tok bolesti u odnosu na neku opštu populaciju. Ali svakako mi smo ih sve pratili. U početku nismo ni mi znali, nije bilo dovoljno podataka ni kod nas, a ni u svetu šta će se desiti. Kako se prvi slučaj pojavio kod nas u našoj bolnici, da se IBD pacijent razboleo, nije nam bilo sve jedno. Ispratili smo tog pacijenta, u međuvremenu je došlo još podataka, čitali smo šta se dešava u svetu i shvatili smo da nema razlike između njih i opšte populacije.

Milica: Kako je izgledalo to praćenje sa Vaše strane? O čemu ste vodili računa?

Dr Kralj: Pa o svemu. Javljali su nam se najčešće preko vajbera. U tom trenutku nismo imali ni jednu drugu opciju jer nismo mi određivali gde će da se smeste, u koju bolnicu, i da li su uopšte za hospitalno lečenje. Naravno, bilo je raznih spektra kliničkih slika, od teških pa do lakih formi. Ali najviše je bilo tih lakših formi gde su se oni u kućnim uslovima lečili. Mi smo im pomagali preko vajbera, preko bilo kojih društvenih mreža, da mogu da imaju kontakt sa nama.

Milica: Kako Vi kao mlad lekar u toj situaciji komunicirate sa svojim mentorom, dr Srđanom Markovićem i pacijentima. Koja je Vaša uloga u toj komunikaciji?

Dr Kralj: Zapravo, velika ustvari, bar se nadam da je velika. Ja sam tu spona između doktora i pacijenata. Ja sam mlad lekar, IBD pacijenti su mladi prevashodno, i nekako ih možda bolje razumem u tom nekom aspektu mladog života i njihovih želja i problema. Zato se trudim da spojim njegovu stručnost sa tim mojim razumevanjem i da na taj način priđemo samom pacijentu.

Milica: Tu je nekako Vaša dodatna vrednost u tom timu.

Dr Kralj: Da, tako je.

Milica: Sjajno! Divno! Slušamo često da je ne retko da pacijent nakon Kovida imaju i taj neki postkovid sindrom gde se javljaju neke posledice od Korona virusa. Pretpostavljamo, a vi ćete mi sada reći, da se to dešava i sa IBD pacijentima koji boluju od Kronove bolesti i ulceroznog kolitisa. Da li je toga bilo i da li je to možda uticalo na osnovnu bolest pacijenta?

Dr Kralj: Pa taj postkovid sindrom ili nonkovid kako se drugačije naziva se javlja u opštoj populaciji i kod IBD pacijenata. Opet nisu primećene neke razlike. Ono što bih ja zapazio, neko moje lično viđenje da možda pacijenti koji su bili na anti TNF terapiji su zapravo izbegli taj nonkovid. To sad nije potvrđeno naučno, pa nećemo da razgovaramo o tome, ali možda može u nekom narednom periodu da se to isprati. Da li su oni relapsirali nakon Kovida ili ne? To je opet individualno, nismo zapazili neku vezu. Kao i bilo koja stresna situacija koja se dogodi u životu jednog IBD pacijenta, bilo to infekcija ili nešto van telesno, može da pokrene relaps, pa tako i Korona virus. Čak postoje neki podaci i slučajevi da su par meseci nakon kovid infekcije prvi put dijagnostifikovani kao IBD pacijenti.

Milica: Što se tiče terapije, sada ste se dotakli toga. Da li su tu bile neke promene i koje su zvanične prekopruke po pitanju pacijenata koji su na možda biološkoj terapiji ili nekoj drugoj terapiji?

Dr Kralj: Zavisi od samog modaliteta terapije. Ono što je bitno naglasiti da samu terapiju ne treba prekidati. Bitno je održati remisiju bolesti. Ne postoje podaci da će, ukoliko se prekine terapija, biti bolja prognoza usled kovid infekcije ili da ukoliko prekine terapiju da je manji rizik da se zapravo inficiraju. Bitno je napomenuti, kada se govori o kortikosteroidima, najčešće pronizonu, da visoke doze mogu da dovedu do težih formi. Čak ima u podacima po SECURE-IBD-ju da je 6,9 puta veći rizik od teških formi bolesti ukoliko su na visokim dozama pronizona. Kada kažem visoke doze, mislim na doze preko 20mg. Tako da tu moramo biti malo obazrivi, da ukoliko se desi infekcija treba malo smanjiti doze kortikosteroida. Uostalom kortikosteroidi se koriste i u lečenju od Korone, prema protokolima to smo do sada koristili.

Milica: Da li su pacijenti možda na svoju ruku prestajali da primaju terapiju, da li je dolazilo do toga? Šta ste radili sa tim pacijentima, kako ste ih kasnije vratili na terapiju?

Dr Kralj: Jeste, jeste bilo je takvih slučajeva. Jako smo ih teško vratili. Oni obično prekinu na svoju ruku i neko vreme budu u remisiji i nakon nekog vremena relapsiraju ponovo. Nakon toga, nama je još teže da ih vratimo u remisiju. Možda je taj modalitet terapije na kojoj su bili sada istrošen, pa ne možemo da ponovimo. Ono što je bitno napomenuti ako sada slušaju da to ne rade! Ne na svoju ruku prekinuti terapiju, čak i po nalogu opšteg lekara. To je najčešće bio Imuran. One pacijente koji su na biološkoj terapiji mi pratimo, savetujemo ih, imamo direktnu komunikaciju sa njima. Oni koji nisu, opet u doba Korone ambulantne kontrole nije bilo moguće sprovesti, što je dodatni problem bio. Nisu dolazili na ambulantno praćenje već su odlazili kod svog opšteg lekara koji savetuje da se skida Imuran, Metotreksat ili na kojoj god imunomodularnoj terapiji da su bili. I šta se dešava, oni dolaze kod nas u relapsu i to traje po mesecima, opet, ne mogu ni da dođu kod nas jer ako smo COVID režim rada oni ne mogu da dođu, mi ne možemo da im pomognemo i to stvara dodatni problem.

Milica: Znači savet je da se pacijenti nikako na svoju ruku, bez konsultacije sa svojim gastroenterologom ne odlučuju da prekidaju terapiju. To je veoma važna poruka. Drugo Važno pitanje, mi smo se bavili time, a volela bih i sa Vama da prodiskutujemo jeste upravo vakcinacija protiv Korona virusa koja je bila aktuelna, i dan danas jeste aktuelna tema, a pogotovu kod pacijenata koji boluju od Kronove bolesti i ulceroznog kolitisa. Udruženje za Kronovu bolest i ulcerozni kolitis zaista poziva pacijente da se vakcinišu, i prioritetno su se vakcinisali na početku kada je vakcinacija krenula. Ali bih volela da iz Vašeg ugla čujem kakve su bile reakcije pacijenata, koje su bile njihove brige i kako stojimo sa vakcinacijom IBD pacijenata?

Dr Kralj: Pre svega bih se zahvalio UKUKS-u, zada kada smo već pokrenuli tu temu, jer na početku kada vakcina nije bila dostupna svima, prioritet su bili naši pacijenti i bilo kada da smo poslali mejl UKUKS-u, sutradan su naši pacijenti dobijali poziv za vakcinaciju. Tako da, hvala na tome u naše ime i u ime naših pacijenata. Što se tiče same vakcinacije IBD pacijenata, da li mogu da se vakcinišu, odgovor je da moraju. Nije ni da li mogu, već moraju. I akpsolutno treba da se zaštite od Korona virusa. Oni su na imunosupresivnoj terapiji, i to da li je imunomodularna, biološka ili kombinovana terapija, izloženi su i drugim oportunističkim infekcijama, pa tako i Korona virusu i moraju da se vakcinišu. I to ne samo protiv Korona virusa, već i svake godine protiv gripa, na pet godina protiv pneumakoka da bi sprečili dalje komplikacije. Ne postoji, to bi sad napomenuo i lekarima opšte prakse da apsolutno ne postoji kontraindikacija, da savetuju pacijente sa IBD-jem da se ne vakcinišu. Jedino kada ne treba da se vakcinišu je kada su u akutnoj fazi. Da li je to prva dijagnoza, da li zahtevaju hospitalizaciju, da li je relaps bolesti, febrilnost, trocifreni CRP i ostali znakovi zapaljenja, tada treba sačekati, da se bolest smiri i da se sve dovede u normalu i da se onda vakcinišu. Dalje bih napomenuo, da se obrati pažnja na kojim dozama kortikosteroida se pacijenti u tom momentu nalaze. Ne treba da  se vakcinišu ako su te doze veće od 20mg. Ne zbog neke bezbednosti, vakcina je potpuno bezbedna, već zbog same efikasnosti vakcine. Kortikosteroidi suprimiraju imuni sistem i neće razviti dobar odgovor na vakcinu.

Milica: Pretpostavljam da su pacijenti kada su na takvoj terapiji već u direktnoj komunikacijin sa gastroenterologom i pretpostavljam da će dobiti uputstvo kako da se ponašaju. Ali naravno, dobor je da im skrenemo pažnju da prosto ne propuste da u nekom trenutku to isprate. Da li možda imate informaciju kakav je odziv bio pacijenata?

Dr Kralj: Imamo, mi zapravo i vodimo bazu naših pacijenata i pravimo tu bazu. Sad ja nemam tačan broj jer završavam bazu uskoro, ali konstantno se oni opet vakcinišu i mi promovišemo tu vakcinaciju. Odziv se povećava, to je jako bitno. Videćemo i efikasnost te vakcine, radimo i na tome trenutno.

Milica: A ova treća doza koja je aktuelna?

Dr Kralj: Treća doza, apsolutno da!

Milica: Jel se krenulo sa time?

Dr Kralj: Krenulo se, u suštini treba da prođe šest meseci. Međutim, još uvek nemamo pacijenta koji se vakcinisao pre šest meseci, tako da nemamo pacijente koji su primili treću dozu. Ali eto, sačekaćemo i primiće svakako, savetujemo ih.

Milica: Vi ste sada spomenuli da je došlo do različitih promena, kada je krenula pandemija, organizacija same bolnice. Interesuje me koliko je bilo, ne morate brojčano da mi kažete ako nemate podatak, ali koliko se često pojavljivalo novih slučaja IBD-ja, koliko je bilo dijagnostika i da li je situacija sa Koronom uticala na efikasnost dijagnostike u prethodnih godinu i po dana?

Dr Kralj: Definitivno da da. Ne samo za IBD pacijente već i za druge pacijente. To su neki repovi Korone koji nam ostaju i posledice same Korone će se tek videti u tim kasnim dijagnozama. Vrlo dobro znamo da bilo koja bolest što se ranije dijagnostikuje to ima bolju prognozu, pa tako i IBD. Ti pacijenti jednostavno nisu imali uslova gde da se dijagnostikuju i to se sada nakupilo. Tako da dolazi do jedne, pa ne mogu reći epidemije, ali dosta imamo pvećanu učestalost prvih dijagnoza. Evo baš juče smo imali dijagnozu i danas sam razgovara sa pacijentom, šta je IBD i kako dalje da se ponaša. Mislim da je to jako važno, upravo kada se uspostavi prva dijagnoza da lekar ispriča pacijentu i da ga edukuje šta to sa sobom nosi, šta ga sve očekuje i da zajedno prođu kroz to jer to nije mala stvar. To je nešto što će sa sobom da imaju doživotno i mora da zna kako da s eponaša u toj situaciji.

Milica: Da li je cela stvar sa pandemijom uticala na dinamiku kontrolnih pregleda?

Dr Kralj: Kako ne, i to. Mi sada imamo pacijente koji po godinu i po dana ili dve nisu imali kontrolnu kolonoskopiju, mi se sada trudimo da to sve nadoknadimo. Radimo danonoćno maltene, povećali smo i svoj obim rada kako bi se vratili u kolosek i napravili neki balans i ispratili sve pacijente.

Milica: Hvala Vam puno na tome. Sad, Vi ste mlad lekar i u nekim krugovima Vam možda ne bi dali pravo da odgovorite na ovo pitanje, ali mene zaista interesuje šta Vi mislite da bi u lečenju i dijagnostici kod Kronove bolesti i ulceroznog kolitisa moglo u našem zdravstvenom sistemu da bude bolje?

Dr Kralj: Prvo da nema Korone. Šalim se. Šta bi moglo da bude bolje? Moglo bi da bude bolje da oni budu prepoznati na vreme. Da oni ne lutaju od lekara do lekara, da lekar opšte prakse odmah primeti i uputi gastroenterologu, odnosno da uputi u referentni centar za IBD. Ako već postoji IBD uputiti pacijenta u pravi referentni centar za IBD gde će bit prepoznat odmah. Većina njih luta, luta. Svi govore da im nije ništa, ne razumeju ih i oni na kraju izgube taj period „window of opportunity“ kada treba delovati na vreme i sprečiti sve komplikacije. Dalje šta bih napomenuo je da treba nekako raširiti svest lekarima opšte prakse. Postoji taj „red flag index“ koji ja jako volim i jako je praktičan, treba da ga ima svaka ordinacija lekara opšte prakse.

Milica: Šta to znači?

Dr Kralj: To je neki indeks gde postoje simptomi koji mogu da ukažu na IBD. Svaki simptom nosi određeni broj bodova. Kada se sabere taj broj bodova, uđe se u tu crvenu zonu i onda mogu da ga preraspodele jer se sumnja na IBD. To bi trebalo da ima svaka ordinacija, pa nek im stoji sa strane, čisto da oni imaju u glavi da može da se radi i o inflamatornim bolestima creva. Oni imaju širok spektar bolesti koji moraju da imaju u rukama i o čemu sve treba da misle jer im dolaze najrazličitiji pacijenti. Nisu usko specijalizovani, tako da nekada možda i zaborave da postoje inflamatorne bolesti creva.

Milica: Đorđe hvala Vam puno što ste danas bili moj gost. Želim Vam puno sreće na specijalizaciji i da što pre postanete gastroenterolog i lečite naše pacijente. Vama hvala što ste i ovog četvrtka bili uz IBD podcast, samo da podsetim, ovaj podcast organizuje Udruženje za Kronovu bolest i ulcerozni kolitis UKUKS i Stetoskop.info medicinska platforma uz pomoć mnogih naših prijatelja i partnera. Prijatno i vidimo se!