IBD podcast EP 033: Prof. dr Snežana Plešinac, ginekolog

U trideset trećoj epizodi IBD podcasta gost je Prof. dr Snežana Plešinac, ginekolog iz Kliničkog centra Srbije. Sa profesorkom smo pričali o redovnim ginekološkim kontrolama, kontracepciji, pripremi za trudnoću, samoj trudnoći i porođaju kod IBD pacijenata.

Milica: Dobar dan i dobrodošli u još jedan IBD podkast koji se bavi životom ljudi koji boluju od Kronove bolesti i ulceroznog kolitisa. Moje ime je Milica Milošević, ja sam direktor Stetoskop.info medicinske platforme i danas ću biti Vaš domaćin. Naš današnja gošća je profesorka dr Snežana Plešinac, ona je specijalista ginekologije i akušerstva i subspecijalista perinatalne medicine. Dolazi nam sa Klinike za ginekologiju i akušerstvo Univerzitetskog kliničkog centra Srbije. Doktorka, dobar dan, dobro došli i puno Vam hvala što ste danas naš gost.

Prof. dr Plešinac: Dobar dan, bolje Vas našli.

Milica: Za početak bih volela da započnemo priču time zašto je ginekologija velika tema kada govorimo o IBD pacijentkinjama i koje je Vaše mesto u tom multidisciplinarnom timu svih lekara koji brinu o jednoj IBD pacijentkinji?

Prof. dr Plešinac: Broj pacijenata sa IBD-jem jako se povećao. Odnosno, povećao se njihov broj u mom domenu – domenu perinatalne medicine. I to se ozbiljno povećao u poslednjih petnestak godina. Ginekološki deo kada smo van trudnoće, ili trudnoću planiramo obuhvata redovne kontrole, kolposkopske preglede, citološke preglede, HPV tipizacije. Pacijenti sa IBD-jem su vrlo često pod različitim imunosupresivnim terapijama, pa su na neki način osetljiviji na infekcije – više na virusne, nego na bakterijske. To je neka rutinska priča koju one obavljaju redovno, jedanput godišnje. Ovde se posao ginekologa ne razlikuje u odnosu na zdravu populaciju. Glavno mesto perinatologa, kao što sam ja, je u njihovoj pripremi kada se opredele za roditeljstvo i nakon toga prolazak kroz taj dugački put koji traje devet meseci koji je uvek neizvestan koliko god se mi trudili da ne bude. Ali opet, taj minuli rad koji mi dobijemo na kraju nemamo ni u jednoj drugoj grani medicine.

Milica: Pričaćemo o pripremi za trudnoću, samoj trudnoći i porođaju. Ali pre toga bih volela da se dotaknemo samo teme kako zapravo izgleda redovna ginekološka kontrola žena koje boluju od Kronove bolesti i ulceroznog kolitisa. Da li se ona razlikuje u odnosu na pacijentkinje koje su zdrave?

Prof. dr Plešinac: U gajdlanjsima koje daju Evropska i Američka, naravno i naša Asocijacija, ne postoji nikakva razlika u preporukama. Ginekološki i sistematki pregledi uvek se rade jednom godišnje, s tim što bi njima obavezno dodali i HPV tipizaciju u okviru tog skrininga. Mislim da je većina ginekologa to prihvatila jer smo svi svesni da kolposkopija i papa imaju neku stopu detekcije koja je oko 70%. A dodatkom HPV tipizacije mi smo mnogo sigurniji. Na taj način, sa jedne strane imamo bolji skrining malignih bolesti, na prvom mestu grlića materice. To je nešto što može njima da se dogodi zbog imunosupresivne terapije koja olakšava rast i razvoj HPV virusima. Zbog toga je bitno da se sve ovo odradi, ali taj ritam je jedanput godišnje.

Milica: Da li su ove pacijentkinje osetljivije na nastanak nekih ginekoloških promena oboljenja, uslovno rečeno?

Prof. dr Plešinac: U zavisnosti od svoje terapije, ako su samo na terepiji sa salicilatima, onda to naravno ne menja nikakvu imunološku situaciju i automatski ni njihovu osetljivost na razne izazivače. Ali ako primaju biološku i imunosupresivnu terapiju (citostatici i kortikosteroidi) onda su one svakako podložnije. Ne znači da će češće dobijati bakterijske infekcije, ali hoće češće virusne infekcije. I tu je baš težište na HPV-u.

Milica: Da li se lečenje ovakvih pacijentkinja koje dođu sa nekom pojavom razlikuje od zdravih pacijentkinja, i ako postoji, u čemu je razlika?

Prof. dr Plešinac: U ginekološkom smislu, ne. Ukoliko postoji kolposkopski sumnjiva lezija ili postoji nekakva promena u citološkom nalazu, ili pak visoko onkogeni tipovi HPV-a, onda se tačno zna koje se ginekološke intervencije rade – od manje invazivnih kao što su omčice, odnosno LOOP dijatermije do klasičnih konizacija. Ali tu nema nikakve razlike u pristupu, bilo da su IBD pacijenti ili ne.

Milica: S obzirom da su pacijentkinje koje se razbole od IBD-ja u svom reproduktivnom periodu, mlade osobe oboljevaju, kako izgleda kontracepcija i da li se ona razlikuje i koje su metode dostupne.

Prof. dr Plešinac: Njima su dostupne sve metode, ali ako razmišljamo o pacijentima koji imaju mikrolezije na tankom ili debelom crevu, u zavisnosti da li imaju Kronovu bolest ili ulcerozni kolitis, postoji uvek problem ako uzmete peroralnu terapiju, na prvom mestu mislim na kombinovane kontraceptive. Njihova resorpcija se menja i samim tim i njihov efekat. One nisu kandidati za pilule. Kod njih se savetuje, kako u svetu tako i kod nas, primena spirale, sve do onog trenutka dok bolest ne bude pod kontrolom, ne uđemo u remisiju i one ne požele da postanu majke. Tako da su spirale, metoda kontracepcije za njih. One su pouzdane, jednostavne, ne remete druge organe i tkiva, niti terapija koju one uzimaju može da ometa efekat spirale.

Milica: Sad imamo jednu maldu ženu koja želi sa de ostvari kao majka, u kom trenutku tokom tog pripremnog procesa ona dolazi kod Vas?

Prof. dr Plešinac: Ona prvo dolazi da kaže da želi. Ali tu ja ne mogu biti glavni akter. Tu su kolege koji je vode osnovnu bolest, gastroenterolozi i hirurzi. Kako kod svih hroničnih bolesti, tako i kod IBD-ja, važi premisa „Ako je majka dobro, i beba će biti dobro“. Zbog toga je loptica na njihovom terenu i oni su ti koji kažu da su zadovoljni stanjem osnovne bolesti. Oni se uvek trude da pacijentkinja pije što manje preparata. Tako da kada svedu terapiju na najmanju moguću meru u tom trenutku mi krećemo u akciju. One obično nemaju problema da zatrudne, izuzetak je mala grupa pacijentkinja koje su zbog IBD-ja morale da se podvrgnu hirurškom tretmanu. Svako otvaranje trbušne duplje ostavlja posledice, i u tom smislu može se desiti da zahvate malu karlicu i tada možda imamo neki razlog za ne zatrudnjivanje. Ali ja nisam imala priliku da se sretnem sa takvim slučajem, čak sam imala priliku i da pacijenti koji su imali ozbiljne operacije, pa čak i komplikacije tokom trudnoće, ali koje su vrlo lepo  i lako ostajale u drugom stanju.

Milica: A ukoliko pacijentkinja zatrudni slučajno, što se takođe dešava, ili je u nekoj fazi bolesti koja nije preporučljiva, šta onda?

Prof. dr Plešinac: Ili se desi da se prvi put javi IBD, i to može da se desi. Prvo se javlja nama, naravno. Te pacijentkinje obično budu upućene na Kliniku zato što je to tercijerni centar koji najozbiljnije radi. Onda se i automatski, istog trenutka uključuju gastroenterolozi i onda se tačno zna na koji način se zaustavljaju relapsi osnovne bolesti. To su obično vrlo visoke doze intravenoznog kortikosteroida koji ne nanose štetu u trudnoći, niti bebi, ali dovode do poremećaja metabolizma šećera. To su jako potentni dijabetogeni agensi. Mi onda tačno znamo kako i koliko da to kontrolišemo i na koji način da ishranom korigujemo njihov dijabetogeni efekat. To je nešto što moramo da radimo, to naravno niko ne voli od nas, dešava se retko, ali se zaista dešava da dođe do pojavljivanja bolesti prvi put tokom trudnoće.

Milica: Kada žena zatrudni, kako od tog trenutka do porođaja teče kontrolni proces?

Prof. dr Plešinac: Samo ono što se radi neinvazivno u smislu neizvazivnih fetalnih kontrola i skrininga. To su dva nivoa kombinovanog fetalnog skrininga. Prvi u prvom trimestru, to je 12. nedelja i tada se radi dabl test, drugi između 16. i 20. nedelje kada se radi tripl i kvadripl test. To su potpuno rutinske kontrole koje se rade i kod svih ostalih pacijentkinja stim što u slučaju IBD-ja paralelno rade gastroenterolozi i mi. Jer te redovne kontrole trebaju da se obavljaju i kod njih. Trudnoća ne bi trebalo da pogorša osnovnu bolest zato što je ona jedno imunosuprimovano stanje što inače prija autoimunim bolestima generalno, pa i IBD-ju. Opet moram da pomenem one pacijentkinje koje su imale operacije, zato što će materica koja raste da zauzima trbuh i može se desiti da interferira sa anastomozama koje se prave nakon hirurških intervencija i da to na neki način ugrozi i nju, pa i trudnoću.

Milica: Šta brine pacijentkinje, šta one najviše vas pitaju?

Prof. dr Plešinac: Najviše ih interesuje lekovi. O tome najviše pričamo. Pacijenti sa hroničnim bolestima su jako disciplinovani, oni tačno znaju čak i da prilagode svoju terapiju, znaju šta je to što je okidač pogoršanja, trude se da to izbegnu i kada su trudne i kada nisu trudne. Tu znamo koji su provocirajući faktori koji sve to mogu da pogoršaju. Međutim, lekovi nekako ostanu prilično ozbiljna briga jer se terapija prilično menjala. Pre dvadesetak godina one su imale samo acetil-salicilnu kiselinu i ništa više. Sada imamo čitavu paletu različitih lekova, od citostatika do biološke terapije, što jako utiče na tok osnovne bolesti, ali i na naš rad – čini ga mnogo lakšim. Kada su one dobro, sve ovo drugo praktično, ne mogu da kažem skoro rutinski, ali pratimo protokole praktično zdravih trudnica i zdrave dece. Što se lekova tiče, gastroenterolozi se zaista trude da nađu optimalnu kombinaciju sa najmanjim brojem lekova. I to sve funkcioniše jako dobro. Tačno se zna koji su citostatici lek izbora, koje biološke lekove mogu da prime (ne mogu sve). To sve lepo ide sa timom koji već više godina radi. Drugo pitanje koje takođe uvek pitaju je „Postoji li šansa da moja beba ima IBD?“ . Od svih naših naših pacijentkinja 14% pacijentkinja ima pozitivnu porodičnu anamnezu. I mi znamo da se čak Kronova bolest nasleđuje više nego ulcerozni kolitis. Čak 3-4% potomaka ima Krona, kod ulceroznog kolitisa je to duplo manje. Dakle, postoji šansa da beba ima, ali mi nemamo načina da to utvrdimo. Ne postoji ni jedan genetski test kojim bi smo mi mogli da utvrdimo da li će beba imati IBD. To je druga velika dilema. Treća dilema je obično pred kraj, „Kako ću se ja porađati?“. U većini slučajeva trudnoća protekne uredno, uz stalne nadzore i sinhronizaciju. Kada se približimo kraju, onda nastaju druge dileme, da li ja treba da se porađam, da li mogu da se porađam, da li treba da mi se radi carski rez. E tu je onda odluka i predlog, na prvom mestu, zavisno od akušerskih indikacija. To bi volela da me čuju svi koji planiraju porodicu. Svaki gajdlajns kaže da se trudnoća pacijentkinja sa IBD-jem završava prema akušerskim indikacijama. Šta to praktično znači? Mi procenjujemo bukvalno pred kraj trudnoće, poslednje dve do tri nedelje. Nema načina da u 32. nedelji komuniciramo o načinu završavanja trudnoće. Procenjuje se težina bebe, procenjuje njena karlica, uzimaju se odgovarajuće mere, vrši se akušerski pregled i na osnovu Bišop-skora, na osnovu stanja njenog grlića procenjujemo situaciju koja će da sledi. Na osnovu svih tih parametara, mi kažemo, „E sad, Vi možete da sačekate da uđemo u spontani porođaj“, to je svakako najbolje. Vaginalni porođaj je uvek bolji od carskog reza i za majku i za bebu. Pogotovu za one majke koje su već imale operacije na crevima i u trbuhu i imaju prilaslice. Hirurgija kod takvih pacijenata, kakva god da je, bilo da to radi abdominalni hirurg, ili ja kao perinatolog je skopčana sa dodatnim rizicima. Tako da se mi svi zajedno trudimo da izbegnemo carski rez koliko god je to moguće. Mudri ljudi kažu da je svaki vaginalni porođaj probni i to smo mi videli veliki broj puta. Ali u većini slučajeva, pa i na našem materijalu što se na Klinici završava, skoro 60% njih se porodi vaginalnim putem, i bude sve sasvim u redu. Da li bi beba mogla da ima neku od anomalija je česta dilema s obzirom na lekove. Mi nismo imali decu sa urođenim anomalijama. Samo jednu bebu smo imali koja je bila granična prema zastoju u rastu, nešto manje telesne mase. U principu, ta deca se potpuno uklapaju u fiziološku situaciju onih žena koje nemaju nikakvu bolest. Terapije se naravno primaju čitavu trudnoću. Biološka terapija se obustavlja nekih tri nedelje pre termina, kako zbog majke tako i zbog bebe, i nastavlja naravno odmah posle porođaja. Taj zaštitini efekat koji trudnoća ima, kao jedno imunosuprimovano stanje se prekida onog trenutka kada se razdvoje i onda ulazimo u period puerperijum (babinjara) koji je dosta rizičan, možda i rizičniji za one koji imaju autoimune bolesti. Hormoni trudnoće i kontrola celularnog imuniteta koja je radila tokom trudnoće, sad više ne radi. Tako da onda svi znamo da se kreće sa terapijom i da se menjaju terapijske šeme. Iza svega toga kreće i dojenje. To je ono što je njima veoma važno, treba da doje, mogu da doje, to je fiziološki proces koji je najbolji i za majku i za dete. I tu nemamo nekih dilema. Lekovi isto nisu problem jer je njihovo izlučivanje veoma malo i nema nekih efekata na novorođeno dete. Postoji jedna mala grupa dece kod kojih se savetuje da ne prime žive vakcine neposredno posle rođenja. Nama gastroenterolozi tačno signaliziraju u zavisnosti od stanja osnovne bolesti i od doza koja je pacijentkinja primala. Vakcinacije se onda u tom slučaju odlažu, ali samo živim vakcinama. Sve one što su mrtve treba dete, i mora da primi regularno, kao i njihovi vršnjaci.

Milica: Još jedna bitna tema, koju smo pokrenuli u nekim od prethodnih podkasta dr Sokić Milutinović je rekla da će se uvek truditi da žena pre nego što ostane trudna nema neku veliku hirurgiju i da se to nekako odloži za kasnije. Međutim, svakako jedan deo pacijentkinja će doći koja možda već ima ili pauč ili stomu. Kako u tom slučaju izgleda porođaj i trudnoća?

Prof. dr Plešinac: Postoje te neke hirurške indikacije za carski rez, ali za sada to nisu abdominalne operacije već neka patologija perineuma. One znaju imati fistule, apcese. Nama je perineum jako važan u vaginalnom porođaju i ako dođe do neke lezije što je uvek moguće, pri prolasku bebe kroz porođajni put, onda je ta reparacija često teška. Tako da bi abdominalna hirurgija bila kontraindikacija za sekciju, a sve ono što se dešava na nivou međice njima je razlog da se uradi carski rez.

Milica: Da li za kraj podkasta imate nešto da poručite ženama koje u ovom trenutku žele i planiraju trudnoću?

Prof. dr Plešinac: Samo napred! Mi smo tu. Bez straha! Mnogo smo učili, mnogo smo radili i mnogo smo pametniji nego što smo bili pre 20 godina. Samo izvolite!

Milica: Sjajno! Divna poruka! Mnogo Vam hvala što ste danas bili tu i hvala na svim savetima koje ste podelili.

Prof. dr Plešinac: Nema na čemu, bilo mi je zadovoljstvo.

Milica: Vama hvala što ste i ovog četvrtka bili uz IBD podkast. Samo da pomenem, iza ovog podkasta stoji udruženje za Kronovu bolest i ulcerozni kolitis Srbije i Stetoskop.info medicinska platforma, naravno uz mnoge naše prijatelje i podršku. Hvala puno i vidimo se za dve nedelje.