IBD podcast EP 028: prof. dr Lidija Kandolf Sekulović, dermatovenerolog

U dvadesetosmoj epizodi IBD podcasta razgovarali smo sa prof. dr Lidijom Kandolf Sekulović, dermatovenerologom sa VMA. Govorili smo o ulozi dermatovenerologa u ranom otkrivanju bolesti i dermatološkom stanjima koja se javljaju kod IBD pacijenata.

Milica: Dobar dan i dobrodošli u još jedan IBD podkast koji se bavi životima ljudi koji boluju  od Kronove bolesti i ulceroznog kolitisa. Moje ime je Milica Milošević i ja sam direktor Stetoskop.info medicinske platforme i danas ću biti Vaš domaćin. Danas u gostima imamo profesorku doktorku Lidiju Kandolf Sekulović. Ona je dermatovenerolog sa VMA. Profesorka dobar dan i dobrodošli i hvala Vam što ste danas naš gost i što govorite za IBD podkast.

Prof. dr Lidija Kandolf Sekulović: Hvala Vam na pozivu, mislim da je vrlo važna tema koju treba obraditi.

Milica: Svakako jeste. Volela bih da uvedemo ovaj podkast time da je tim lekara koji se bavi pacijentima koji boluju od Kronove bolesti i ulceroznog kolitisa multidisciplinarni i to zaista potenciramo u ovim našim emisijama. Volela bih da mi kažete koje je mesto dermatovenerologa u tom timu, jer smo u predhodnim epizodama zaista često spominjali te manifestacije na koži i baš smo srećni što Vas danas imamo ovde da o tome govorimo.

Prof. dr Lidija Kandolf Sekulović: Pa upravo tako vrlo je važno da zapravo kod inflamatornih bolesti creva jedan tim lekara vodi računa o različitim aspektima ovih oboljenja i ono što je uloga dermatologa je zapravo da prepozna manifestacije same bolesti odnosno da kada mu dođe kod njega pacijent koji ima neku od promena na koži, da pomisli na inflamatorne bolesti creva kao i da gastroenterolog u svom timu ima dermatologa kome će uputiti zapravo pacijenta ukoliko on ima promene na koži radi zajedničkog lečenja. Promene na koži kod inflamatornih bolesti creva potiču od samog oboljenja i prirode oboljenja. Zatim se viđaju neželjeni efekti terapije od klasičnih lekova kao što su sulfasalazin, metotreksat, azatioprin, kortikosteroidi povremeno do zapravo biološke terapije. Zatim imamo situaciju da neki od ovih lekova kao što je često azatioprin koji izaziva jednu dugotrajnu imunosupresiju te je važna kontrola promena na koži u smislu pregleda pigmentnih i nepigmentnih promena na koži, mladeža, jednom godišnje kod ovakvih pacijenata radi ranog otkrivanja nekih recimo epitelioma ili drugih oblika maligniteta kože i na kraju zapravo pacijenti sa inflamatornim bolestima creva nekada imaju neka druga oboljenja kože koja su vrlo česta tipa akni pa onda zajedno, u dogovoru, kada su one teže, i treba sistemska terapija zajedno sa gastroenterologom se dogovaramo o tome koji je najbolji modalitet terapije.

Milica: Da li kod ovih bolesti možemo da kažemo da se neka dermatološka manifestacija podrazumeva i da li postoje neke manifestacije kožne koje su specifične samo za Kronovu bolest ili samo za ulcerozni kolitis?

Prof. dr Lidija Kandolf Sekulović: Uvek ima preklapanja, u medicini nikad nije sve sto posto. Ono što mi kao dermatolozi prepoznajemo kao manifestaciju IBC i uvek mislimo na nju, to je nekoliko stvari. Zapravo to je nodozni eritem, dakle to su oni bolni čvorovi koji se javljaju uz temperaturu, na potkolenicama koji su vezani za Morbus Crohn i za UC ređe. Zatim ono što prvo zahteva pregled gastroenterologa pa i kolposkopiju je pioderma gangrenozum. To su posebna vrsta promena na koži, opet na potkolenicama, ali zaista može biti i na drugim delovima tela. Gnojanica krupnih čvorova koji vrlo brzo se pretvaraju, odnosno prazne gnojni sadržaj i otvaraju se praktično rane odnosno duboke ulceracije koje teško zarastaju i vrlo često se ti pacijenti neko vreme leče kao bakterijska infekcija. To ne reaguje na terapiju, tek kasnije se zapravo dođe do dijagnoze takozvane gangrenozne piodermije i kada vidimo pacijenta sa piodermom gangrenosum uvek razmotrimo da li postoje IBC. Ova manifestacija se javlja kod  1 do 3 posto pacijenata sa IBC. Međutim mi kada vidimo pacijenta sa piodermom gangrenosum, trećina njih ima ili Morbus Crohn ili ulcerozni kolitis, češće. Kod ulceroznog kolitisa pioderma gangrenosum je 5 do 12 % pacijenata je ima, a kod Morbus Crohn je ona nešto manje odnosno 1 do 2 %. Ono što dalje gledamo odnosno možemo da pomislimo zapravo na IBC je pojava kutanog kolitisa koja je opet češća kod Krona i vezana je za aktivnost bolesti i te ekstraintestinalne manifestacije. I nekada nam se desi da imamo pacijenta sa nekakvim osipom koji liči na psorijazu, nekada je to klasična psorijaza, a nekada je više psorijaziformni dermatitis koji isto jeste povezan sa IBC i onda zapravo uz druge simptome koje pacijent ima pomislimo i odradimo dijagnostiku zajedno sa gastroenterologom i dođemo do dijagnoze. To su neke najčešće stvari koje su vezane za sam mehanizam bolesti i za prirodu oboljenja.

Milica: A da li to znači da se dešava da pacijent prvo dođe sa dermatološkom manifestacijom i da se odatle dijagnostifikuje Kron ili ulcerozni koliti i koliko je to često?

Prof. dr Lidija Kandolf Sekulović: Iz ugla dermatologa koji radi u tercijarnoj ustanovi to je relativno često. To je naš svakodnevni posao, naročito za ove stvari koje sam pomenula sada. Dakle uvek uzmemo nekakav ajde da kažem skrining kod tih pacijenata i uvek pitamo ciljano za ove simptome i ukoliko nismo sigurni konsultujemo gastroenterologa i uzmeno neke od onih osnovnih analiza, kalprotektin u stolici koji mogu da nam usmere dalju dijagnostiku a vrlo često zovemo gastroenterologa u konsultaciju za piodermu gangrenosum obavezno a za nodozni eritem ako postoji dodatni simptomi na primer. Isto tako i kod vaskulitisa i psorijaziformnih dermatitisa uvek zapravo pitamo ciljano i za simptome IBC. Kod pioderme gangrenosum po pravilu treba maltene obavezno da radimo kolposkopiju.

Milica: Znači da nikako ne treba zanemarivati takve simptome?

Prof. dr Lidija Kandolf Sekulović: 30 posto njih ima a možda se nisu razvili puni simptomi i možda pacijent nije ni svestan tih simptoma.

Milica: Specifičnost lečenja IBD pacijenata jeste da se u njihovom lečenju koriste imunosupresivni lekovi i biološka terapija. U kontekstu toga, pretpostavljam da postoje neke dermatološke manifestacije, volela bih da nam malo više kažete o tome.

Prof. dr Lidija Kandolf Sekulović:  Ovi klasični lekovi koji se koriste sami po sebi imaju svoja neželjena dejstva. Kod svakog od lekova postoji mogućnost razvoja osima odnosno egzamntema, alergijskog, koji je vezan za samu upotrebu leka. Ali recimo i sami kortikosteroidi vrlo često nam se dešava kada se kratkotrajno uvode da se javljaju nekakve manifestacije tipa steroidnih akni, zatim naravno ako je to nešto duža primena i nekih strija i drugih onih stvari koje vulnerabilnost kože prave kortikosteroidi, Što se tiče azatioprina, metotreksata, sulfasalazina svi oni mogugu da u nekom malom procentu recimo da povećaju, odnosno može da se desi opadanje kose,ali vrlo vrlo slabo, to nije nešto što može previše da utiče. Metotreksat je vezano da neki pacijenti imaju fotosenzitivnost, tako da je potrebna zaštita od sunca, i ono što je, uglavnom se svi ti lekovi dobro podnose, nema nekih većih problema. Ono što je važno kod imunosupresivne terapije najviše je to ispitano za azatioprin je da kod dugotrajne primene ta imunosupresija zahteva da ti pacijenti redovno idu kod dermatologa u godinu dve dana i da prosto budu obučeni da pregledaju sami kožu ne bi li sami prepoznali neke promene koje mogu da ukažu na bazocelularni karcinom, odnosno epiteliom, odnosno neke druge malignitete kože. Tako da je važan taj samopregled kože i da se pacijenti jave dermatologu ukoliko primete recimo mladež koji je nov, koji se menja u toku vremena, ili ne mora da bude to pigmentna promena, ne mora da bute to nešto što liči na mladež. Može da bude recimo neki crveni izraštaj koji raste i menja se. Najvažnija je ta anamneza o tome da to nešto što se nalazi na koži se povećava tokom vremena ili se recimo na njemu pojavljuje povremeno ranica. Dakle to su neki recimo znaci bazocelularnog karcinoma, melanoma, dakle to je neka pigmetna mrlja koja tokom, možda u ranoj fazi liči na običan mladež ali kako raste tako dobija nepravilne ivice, više boje i tako dalje. Dakle to su neki znaci  da pacijent treba da se javi dermatologu, da se uradi dermoskopija, da se proceni da li treba takva promena da se ukloni. To je što se tiče tih nekih hajde da kažemo klasičnih lekova koji se koriste u sistemskom lečenju IBC. Ono što je naravno standard terapije je biološka terapija i tu imamo različite klase molekula. I oni koji su najčešće korišćeni su TNF inhibitori i ono što oni izazivaju u nekoliko, tu imamo dobru saradnju sa gastroenterolozima, dakle da sami lekovi odnosno inhibitori dovode do različitih reakcija, neželjenih reakcija na koži. Recimo kod osaba koje imaju sklonost ekcemima do pogoršanja recimo atopijskog dermatitisa, onda do paradoksalne pojave na koži tipa prorijaze, koju smo viđali i različitih drugih promena nespecifičnih, odnosno svraba itd. Nije to tako često ali uz dobru saradnju to sve može da se stavi, kako da kažem pod neku kontrolu i da pacijent nastavi lečenje. Recimo imamo u nekoliko navrata, što opet nije tako često, smo imali pojavu gnojnih gnojanica na dlanovima i tabanima , to se zove pustuloza dlanova i tabana i to je nešto što je vezano za neželjene efekte biološke terapije. Tako da eto tu ta neka saradnja koju imamo omogućava da onda zajednički rešavamo jedno i drugo i da pacijent nastavi bilošku terapiju, što je svakako prioritet.

Milica: Svakako, a recite mi, Vi ste spomenuli tu saradnju gastroenterolog, Vi i pacijent, kako to zapravo izgleda? Koliko često pacijent dolazi kod Vas? Kada prvi put dođe kod Vas? Kako izgleda ta saradnja između da kažem te tri strane?

Prof. dr Lidija Kandolf Sekulović: Dakle uvek se uspostavi je l neki lični kontakt prosto postoji prirodna potreba za saradnjom. Gastroenterolog obično kada se pojave promene na koži uputi kod dermatologa na konsultaciju i obrnuto, mi kada imamo promene na koži na osnovu kojih postavljamo sumnju na taj nekakav problem gastroenterološki, onda zovemo u konsultaciju gastroenterologa. Nekada ukoliko su te promene teže, ukoliko je recimo pioderma gangrenosum ili ako je to nodozni eritem sa visokom temperaturom pacijent je verovatno hospitalizovan i onda to obavimo u toku hospitalizacije a inače se to ambulatno u najvećem broju obavlja,

Milica: Jasno, pomenuli ste psorijazu ili stanja koja podsećaju na psorijazu, da li možete malo više o tome da nam kažete. Prosto pacijenti često pitaju i bitna nam je tema.

Prof. dr Lidija Kandolf Sekulović: Da. Pa dakle, same IBC odnosno, su nekada praćene promenama na koži tipa psorijaze. Sa druge strane pacijenti sa psorijazom nekada imaju više nego opšta populacija zapravo manifestacije odnosno imaju IBC tako da je to na neki način dvosmerno. Sama psorijaza, kako je prepoznati, zapravo to su eritematozne, tj crvene ploče koje imaju na sebi beličaste ljuspe koje se najčešće javljaju dakle na laktovima, na kolenima, na laktovima. U vidu crvenila i perutanja na poglavini a vrlo često kod IBC to bude osip koji na čitavom trupu i ektremitetima se javljaju te promene, tako da, u tim situacijama, pacijenti se vrlo često javljaju, odnosno pošli su dermatologu i onda zajedno uradimo biopsiju, proverimo da li uz promene na koži i IBC da li Kron, da li ulcerozni kolitis, recimo i zahvatanje zglobova, odnosno artritisa i onda se tu već ako postoji tu uključuje i reumatolog i zapravo svi zajedno dalje rešavamo taj problem.

Milica: Da li kod ovih pacijenata, s obzirom na specifičnost bolesti i terapijskog pristupa u dermatološkom lečenju postoje neki izuzeci u odnosu na ljude koji primarno nemaju nemaju Kron ili ulcerozni kolitis. Da li se nešto isključuje?

Prof. dr Lidija Kandolf Sekulović: Pa ono što je nama recimo ako imate pacijenta koji ima piodermu gangrenosum po pravilima lečenja taj pacijent ako ima IBC kod njega se uvek krece sa TNF inhibitorima, dakle to je prva linija terapije pacijenata sa gangrenozno piodermijom . Dakle ne ide se prvo na, ranije klasične lekove, nego se odmah kreće sa biološkom terapijom. Isto tako ukoliko pacijent ima psorijazu i IBC ići ćemo sa TNF inhibitorima a ne sa nekim je l 17 ili 23 inhibitorima. Tako da u odnosu na to, zapravo se dogovaramo sa gastroenterologom šta je zapravo najbolja opcija.

Milica: Kada smo u gostima imali ženu koja je predstavnica Udruženja pacijenata koji žive sa stomom, rekli smo da ćemo pitati dermatologa o tome kakva treba da bude nega ovih pacijenata s obzirom na disk na koži može da izazove neke reakcije.

Prof. dr Lidija Kandolf Sekulović: Da to je problem ako se javi alergijska reakcija ali u najvećem broju slučajeva se radi o okluziji tj vlaženju koje je prosto prirodno u odnosu na to da zapravo imamo okluziju kože samom stomom. Ono što je vrlo važno je ta higijena koja mora da se obavlja i druga stvar je održavanje barijere kože. Dakle nekakvi emolijensi koji održavaju barijeru kože mogu da pomognu u tome da se manje javlja iritacija od prisustva stome i tu se koriste od najjednostavnijih tipa vazelina do nekih novijih emolijensa koji mogu da prave tu barijeru u smislu recimo preparata sa, to nije čak ni novije toliko, sa cink oksidom koji prave jedan sloj zaštitni koji sprečava da to vlaženje koje postoji dovodi do oštećenja kože.

Milica: Znači nega i higijena.

Prof. dr Lidija Kandolf Sekulović: Higijena i to neko zamašćivanje i primena emolijenasa i barijernih kremova koji mogu da olakšaju ustvari i da smanje komplikacije.

Milica: Profesorka, hajde samo za kraj recite mi iz ugla dermatovenerologa, koja bi bila Vaša poruka za IBD pacijente koji nas danas slušaju?

Prof. dr Lidija Kandolf Sekulović: Ukoliko primetite promene na koži  uvek to prijavite svom gastroenterologu i to će možda promeniti neki pristup u lečenju i gastroenterolog će vas onda poslati kod dermatologa. Ono što je takođe vrlo važno je da redovno radite od jednog to tri meseca, najbolje bi bilo, da pregledate svoju kožu da vidite da li se pojavilo nešto novo ili se neki od mladeža menja ili se razlikuje od svih ostalih jer je to takođe alarm da odete kod dermatologa i da zapravo se pregleda koža, obavi se dermoskopija i da se proceni da li nešto od toga treba da se ukloni.

Milica: Hvala Vam što ste i ovog četvrtka bili uz IBD podkast. Da podsetim, ovo podkast se organizuje od strane Udruženja za Kronovu bolest i ulcerozni kolitis Srbije UKUKS i Stetoskop medicinskog portala uz podršku mnogih prijatelja. Sve najbolje!