IBD podcast EP 027: ass. dr Nikola Panić, gastroenterolog

U dvadesetsedmoj epizodi IBD podcasta razgovarali smo sa da Nikolom Panićem, gastroenterologom i kliničkim asistentom KBC Dragiša Mišović o intervencijama u endoskopiji. Razgovarali smo o značaju pripreme IBD pacijenata za intervenciju, stenozama i rizičnim lezijama debelog creva.

Milica: Dobar dan i dobrodošli u još jedan IBD podkast koji se bavi životom ljudi koji boluju od  Kronove bolesti i ulceroznog kolitisa. Moje ime je Milica Milošević, ja sam direktor Stetoskop.info medicinske platforme i danas ću biti vaš domaćin. Današnji gost je asistent doktor Nikola Panić. On je gastroenterolog I klinički asistent Kliničko bolničkog centra Dragiša Mišović I danas naš dragi gost. Doktore, dobar dan, dobro došli I hvala Vam što govorite za IBD podcast.

Dr Nikola Panić: Dobar dan I bolje Vas našao. Hvala što ste me pozvali.

Milica: Danas sa Vama pričamo o intervencijama u endoskopiji. Hajde za početak da objasnimo publici šta to zapravo znači.

Dr Nikola Panić: Pa endoskopija je započetak bila zamišljena kao strogo dijagnostička procedura. U svom začetku pre nekih pedesetak I više godina, endoskopija je bila formirana pre svega kao dijagnostička procedura  kojom bi bile obervirane fizionalno određene promene i pacijent bi bio slan na dalju dijagnostiku. Međutim, tehničko-tehnološkim napretkom sa jedne strane, a sa druge strane i tehnikama koje su vladali ljudi koji su uvodili endoskopiju u upotrebu došli smo do toga da endoskopija sve više postaje interventna procedura. To podrazumeva da se u toku samog endoskopskog pregleda mogu izvršiti razne endoskopske intervencije počev od onih koje su nam svima dobro poznate i koje su najčešće i primenjivane kod kolonoskopija i gastroskopija i drugih pregleda, to je najjednostavnije uzimanje biopsije za patahistološku analizu pa do mnogo sofisticiranijih procedura koje nam omogućavaju da endoskopija negde čak I potisne hirurgiju u pojedinim oblastima zato što je minimalno invazivna, pokazuje dosta manji rizik, više je isplativa. Endoskopski je sad moguće ukloniti neke promene koje su prekancerozne kao što su polipi ali ne samo oni nego čak i maligni tumori u inicijalnim fazama svog razvoja. S druge strane, endoskopski možemo da rešimo i stenoze kada imamo prekid u komunikaciji između različitih delova, ne samo creva nego i drugih delova gastrointestinalnog trakta, endoskopski možemo da evakuišemo kamenje iz zučnih puteva. Endoskopski je sada moguće uspostaviti i artificijalne to jest veštačke komunikacije između gastointestinalnog trakta kada za to postoji potreba što znači da je endoskopija jedna oblast budućnosti, a za nas koji se time bavimo je svakako, ja mogu slobodno da kažem i velika strast.

Milica: Hvala Vam na ovom uvodu. Recite mi na koji to sve problem gastroenterolog može da naiđe kada radi neku endoskopsku proceduru?

Dr Nikola Panić:  Najpre tu je problem koji zvuči najjednostavnije ali u suštini je primarni I krucijalni, a to je neadekvatna priprema. Naši pacijenti su često neadekvatno pripremljeni I to je ono što nam pravi problem, ne samo sa aspekta da mi ne možemo u tom momentu da ostvarimo efekat samog pregleda potpun, da pružimo sve informacije koje su potrebne nego I samog pacijenta potencijalno dovode u opasnost jer u slučaju nastanka komplikacija kao što su na primer perforacije dodatno komplikuju situaciju jer može doći do izlivanja fekalnog sadržaja u trbušnu duplju što komplikuje sam slučaj tako da je apsolutno neophodno uvek I stalno naglašavati koliki je značaj adekvatne pripreme da bi endoskopski pregled bio dovoljno informativan sa jedne strane, a sa druge strane da bi mogli da pristupimo ovim intervencijama koje postaju u mnogome komplikovanije I opasnije ako priprema nije adekvatna. Naši pacijenti uglavnom slušaju naše savete ali jedan deo njih I dalje dolazi na preglede neadekvatno pripremljen I ja bih još jednom apelovao da se u potpunosti poštuju sve one preporuke koje dobijate ne samo od vašeg lekara nego I drugog medicinskog osoblja jer to nam je stvarno stvar koja prethodi svemu ostalom. Pored toga, sad ništa novo neću reći ako kažem da je svako crevo I svaki čovek čovek za sebe. Ono što je karakteristično za naše podneblje, mi imamo u odnosu na prosek svetski, poredite na primer sa Japancima Ili Kinezima, jako dugačka creva posebno ovaj naš dinarski tip ljudi I to može prestavljati izazov za endoskopistu. Takođe, ako imamo pacijenta koji je pre toga bio podvrgnut hirurškim intervencijama ili je imao neke zapaljenske procese što na nivou creva, što na nivou drugih organa, abdomena ili male karlice može doći do razvoja priraslica koje fiksiraju crevo I otežavaju pregled. Sa druge strane imamo jake anatomske varijacije koje same po sebi mogu biti izazov ali sve to danas sa dostupnom tehnikom I dostupnom tehnologijom I dalje čini stvar da 95% svih pregleda tehnički jeste moguće izvesti. Treba uvek insistirati I na maksimalnoj bezbednosti pacijenta, ako lekar koji izvodi endoskopiju u tom momentu nije siguran da je sam pregled bezbedan po pacijenta, ako bi dalje insistiranje na tome da upotpuni kolonoskopiju ileoskopijom ili insistiranje da uradi samu kolonoskopiju pacijenta dovelo u opasnost treba dobro izbalansirati sa jedne strane tu potrebu da se dobije I pruži puna informacija a sa druge strane da ne naudimo pacijentu ni na koji način jer pre svega se vodimo onim našim prvim postulatom. Tako da endoskopija može biti zahtevna ali sa onim što nam je danas dostupno, konkretno kolonoskopija može uspešno da se završi kod najmanje 95% ako ne I 99% svih pacijenata kojima je neophodna.

Milica: Da li kod IBD pacijenata imate nekada taj izazov da kolonoskopija ili gastroskopija ne može da se izvede I u kojim je to slučajevima, da li to može nekako da se spreči?

Dr Nikola Panić: Pa ja bih se opet vratio na ovu pripremu, da me pacijenti koji ovo gledaju, verovatno su IBD pacijenti, ne shvate pogrešno nekako mi je paradoksalno da su uglavnom pacijenti koji se leče od IBD-ja I koji imaju veliki broj endoskopija kojima su podvrgnuti u svom životu najčešće oni koji su neadekvatno pripremljeni. To jeste paradoks jer mi te pacijente doživljavamo kao one koji su dobro informisani, koji razumeju svoju bolest, koji su svesni zbog čega im je taj pregled potreban I šta sa sobom nosi ali nekako baš kod njih imamo visok procenat onih koji dolaze neadekvatno pripremljeni I to nam dodatno komplikuje situaciju posebno sa aspekta IBD-ja gde vi morate dobro da osmotrite sve te promene koje uočavamo, eventualno da indetifikujete one koje su vam problematične na ovaj ili onaj način a ako pacijent nije pripremljen to naravno nama komplikuje situaciju, ali nije pre svega dobro za samog pacijenta. Druga stvar, IBD nosi svoje specifičnosti koje dovode do toga da crevo menja svoju funkciju I građu I možemo se susresti sa raznim komplikacijama kao što su fissure, fistule, stenoze I sve su to structure koje mogu biti izazovne. Ponovo se vraćam na ono što sam rekao, potrebno je završiti pregled, potrebno je dati punu informaciju ali u svakom slučaju uzeti u obzir da pregled u jednom momentu, to jest insistiranje na samom pregledu kada to nije moguće, može postati opasno po samog pacijenta i tada su nam na raspolaganju neke druge metode kojima možemo da upotpunimo pregled.

Milica: U IBD-ju razlikujemo Kronovu bolest i ulcerozni colitis, sada ste spomenuli komplikacije, da li se komplikacije kod ove dve vrste bolesti razlikuju?

Dr Nikola Panić: Razlikuju se, sad to nije naša tema razgovora ali razlikuje se sama etiologija, patogeneza što vodi u konačnici I do različitih komplikacija. I jedna I druga bolest mogu imati ozbiljne komplikacije, delimično se preklapaju, dosta se razlikuju. Ulcerozni kolitis na primer komplikuje se stanjem koje se naziva toksični megakolon, onda imamo totalni gubitak creva sa njegovom dilatacijom, istanjenim zidovima, visokom mogućnošću za preforaciju pri čemu to može životno ugroziti pacijenta. Takođe, ulcerozni colitis se komplikuje krvarenjima koja mogu biti profzna I takođe životno ugrožavajuća dok Kronova bolest pokazuje tendeciju da bolest zahvata celo crevo, to jest zidove creva po dubini. Samim tim, komplikacije su različite, od fisura to jest pukotina ka fistulama a to su komunikacije između različitih delova creva I između creva I okolnih organa, do striktura koje mogu nastati kao posledica oživljavanja u delovima creva koji su bili zahvaćeni zapaljenjem koji nam predstavljaju poseban izazov sa aspekta endoskopskog ispitivanja ali koja sa druge strane se mogu endoskopski tretirati.

Milica: Česte su stenoze, i kod IBD-ja često čujemo da pacijenti imaju te prepreke, te stenoze i da prilikom endoskopija prosto nailazite na njih. Da li možete više da nam kažete o tome šta su stenoze, spomenuli ste ih već, šta su oni i kako prilikom endoskopije reagujete na njih, šta možete da uradite za pacijenta?

Dr Nikola Panić: Sama priča o stenozama je malo šira. Stenoze bih pre svega inicijalno, radi lakšeg razmevanja, podelio na benigne I maligne stenoze. Na osnovu samog pregleda, mi nekad I makroskopski vidimo kakve prirode stenoza može da bude. Na žalost, pacijenti sa IBD-jem, ne sao oni, I drugi pacijenti, ali pacijenti sa IBD-jem mogu imati I maligne stenoze a to su stenoze koje su uzrokovane malignom bolešću. Maligna bolest je kao što svi vrlo dobro znamo, jedno ozbiljno stanje I takve stenoze uglavnom zahtevaju, ako je bolest izlečiva, ako je sama bolest operabilna hirurškom intervencijom. Ako nije I tu imamo mogućnost da samu stenozu tretiramo endoskopski, možemo u te stenoze plasirati samo eksplodirajuće metalne stentove koji su  visokog kapaciteta da te stenoze rašire I bar u nekom delu uspostave komunikaciju između dva dela creva I to bi bila priča o malignim stenozama. Ono što se mnogo češće sreće kod pacijenata sa IBD-jem, to su benigne stenoze. Benigne stenoze sa druge strane mogu biti zapaljenske prirode ali mogu biti i nezapaljenske prirode u zavisnosti od toga u kojoj fazi bolesti se razvijaju. Ako se stenoza razvija u akutnoj, aktivnoj fazi bolesti, ako imamo situaciju da je sluznica otečena ili na njoj postoje različite promene koje karakterišu IBD, sama stenoza može biti praćena akutnim zapaljenjem i tada adekvatna terapija, ako za to ima vremena, jer nema uvek, nekad stenoza apsolutno prekida komunikaciju između dva dela gastroindusktivnog trakta I moramo pacijenta da pošaljemo na hirurgiju, ali ako nije tako, ako još uvek postoji komunikacija nekada terapija, u nekom dugoročnom vremenu može da reši stenozu. E sad, ako su stenoze nastale u kasnijoj fazi razvoja bolesti, ako je stenoza posledica ožiljavanja, a ožiljavanje je ekestezivno u onim segmentima koji su bili zahvaćeni jakim zapaljenjem, onda se formiraju takozvane fibrozne trake, kao kod stvaranja bilo kakvog ožiljka na koži, sluznici creva, koji prikupljaju delove creva jedno ka drugom, smanjuju mogučnost da dva dela creva komuniciraju jedno s drugim I u konačnici ako se taj process ožiljavanja nastavi dovodi do nemogućnosti komunikacije. Tu endoskopija igra bitnu ulogu jer je takve stenoze moguće diletirati za vreme samog pregleda. Nama su na raspolaganju baloni za diletaiciju koje mi kroz radni kanal našeg instrumenta možemo da uvedemo u samo crevo, uvučemo u stenozu potom naduvamo vazduhom I oni opet jednim površinskim naponom, postepenim naduvavanjem I postepenim povećavanjem pritiska dovode do kontrolisanog kidanja tih fibroznih traka I uspostavljanja komunikacija između creva. Nažalost ovo nije uvek moguće, ovo je moguće u najvećem broju slučajeva ali kad nije tu su opet naši prijatelji hirurzi koji mogu to da razreše.

Milica: Koliko se često desi da promene na koje naiđete I komplikacije su kanceri?

Dr Nikola Panić: Kancer je jedno stanje koje nesumnjivo prati IBD. Pre nego što pređemo na same brojeve ja bih želeo da kažem zašto je to tako, da bi naši I gledaoci I slušaoci bolje razumeli. Samo inflamotorne bolesti creva se odlikuju visokim stepenom inflamacije koji stavljaju u funkciju sluznicu debelog creva I tankog ako je u pitanju Kronova bolest, pred veliki izazov. Ta sluznica prilikom zapaljenja pati, obnavlja se I ponovo pati, obnavlja se I u tom prcesu mogu se desiti greške u samim ćelijskim deobama I ćelijskim ciklusima koji ćeliju odvedu na put ka malignitetu. Kada se broj tih ćelija uveća toliko da naš imuni sistem ne može da ih prepozna I eliminiše na vreme, dođe do nastanka kancera kod pacijenata koji su oboleli od inflamotornih bolesti creva. Nažalost kancer se ne sreće toliko retko kod pacijenata koji su oboleli od IBD-ja I studije nam pokazuju različite brojeve. Vezano za kronovu bolest trenutno je rizik od carcinoma debelog creva kod pacijenata koji boluju od Kronove bolesti kvantifikovana četiri puta veći u odnosu na rizik kod normalne populacije, ako je bolest na nivou debelog creva a ako je Kronova bolest na nivou samo tankog creva rizik od carcinoma bi bio samo 33% veći. Podaci su različiti kada govorimo o ulceroznom kolitisu, prve procene rizike od kororektalnog carcinoma kod obolelih od ulceroznog kolitisa daturiaju negde od pre dvadesetak godina I tad je procena bila da će negde 2% onih koji su bolesti od ulceroznog kolitisa razviti karcinom, za dvadeset godina taj broj je narastao negde na 7% I za trideswt godina na 18%. Međutim, u zadnjih nekoliko godina pokazuje da bi rizik trebao da bude manji, rizik  bi trebao da bude 1% za deset godina, 3% na dvadeset godina I negde oko 8% na trideset godina.  E sad, zašto je došlo do ove redukcije bolesti a ništa se drugačije ne ponaša, nego sun am na raspolaganju bolje kako dijagnostičke tako terapijske metode. Sada se ta bolest ranije prepoznaje, lakše se leči I samim tim taj period nekontrolisane infflamacije koja je tu glavni factor rizika je kraći, momenti u kojima bolest nije kontrolisana takođe se otkrivaju na vreme I tretiraju adekvatno I zbog toga je ovaj rizik manji. Međutim, to ne treba da nas zavara jer ta rizik je I dalje kad se govori o relativnim brojevima dosta visok I zbog toga treba posebnu pažnju obratiti na praćenje pojave maligniteta kod pacijenata koji su oboleli od IBD-ja.

Milica: Ovo što ste sada rekli je zaista značajno I zastrašujuće su ove brojke. Da li pacijenti sa IBD-jem mogu nekako da preveniraju nastanak kancera, da to tako kažem?

Dr Nikola Panić: Pa sutštinski za ovo je najbolji lek adekvatna kontrola. Sem redovnim endoskopijama kojima se postavlja dijagnostika, kontroliše učinkovitost terapije I modifikuje terapija, uzima biopsija potrebne su I endoskopije kojima pratimo same promene na nivou debelog creva kako bismo na vreme identifikovali karcinome ali I lezije koje im prethode. Različita udruženja kako endoskopista, tako gastroenterologa, pogotovo onih koji se specijalno bave bolestima zapaljenskim creva su preporučile mnogo preporuka kako praćenje izvesti. Po tim preporukama bi kod pacijenata kod kojih je uspostavljena dijagnoza inflamotornih bolesti creva sa praćenjem, aktivnim praćenjem u smislu praćenjem prekanceroza I praćenjem pojave samih tumora debelog creva trebalo početi između šeste I desete godine od postavljanja dijagnoze bolesti, odnosno od postavljanja simptoma kada se sa dijagnozom kasnilo. Po preporukama taj period je osam godina, znači prve endoskopije praćenja bi trebalo raditi osam godina od postavljanja dijagnoze odnosno pojave simptoma sem u slučajevima kada pacijent boluje I od bolesti koja se naziva primarni sklerozirajući holangitis. To je jedno autoimuno oboljenje koje često prati IBD I koji primarno pogađa žučne puteve I primećeno je da su ovi pacijenti pod vrlo velikim rizikom od kolarektalnog carcinoma I kod njih se već posle prve godine počinje sa intenzivnim praćenjem. Samo praćenje ima neke specifičnosti, te kolonoskopije trebalo bi raditi u referentnim centrima gde za to postoji pre svega odgovarajuća oprema a to su kolonoskopi I endoskopi koji imaju mogućnost high definision slike koja nam omogućava bolju sliku u samu sluznicu debelog creva I upotreba hroma u endoskopiji. Hroma endoskopija je tehnika kojom mi tokom samog pregleda celokupnu sluznicu debelog creva bojimo specijalnim bojama I one deluju tako što nam na vrlo jasan način markiraju sve one lezije koje su potencijalno problematične. Da li nam deluju u tom momentu kao karcinomi ili nešto što može biti rizično u nekom momentu I nekoj perspektivi, ali ta specijalna bojenja u mnogome nama olakšavaju ono što je nama sama meta I ono što pokušavamo da otkrijemo u tim pregledima. Ono što dalje treba naglasiti jeste da sva udruženja preporučuju uzimanje ciljane biopsije. Mi smo do sada, a to je I dalje legitimna metoda, najčešće uzimali random biopsije, to su biopsije u kojima mi uzimamo nasumično biopsije iz debelog creva, poželjno je na svakih deset centimetara prilikom ovakvim pregleda, po četiri Iz svakog kvadranta što bi u nekoj konačnici bilo minimum trideset I tri biopsije na ceo kolon. Ali sva udruženja I sve preporuke sada preporučuju upotrebu hrom endoskopije, high resolution I ciljane biopsije. Još jedna stvar koju treba naglasiti jeste ta da se ne prate svi pacijenti istim ritmom. Pacijente delimo na one koji su u visokom riziku od pojave karcinoma, srednjem riziku I koji imaju relativno mali rizik. Visok rizik imaju pacijenti, osim oni koji boluju od IBD-ja I primarnog sklerozirajućeg holangitisa oni pacijenti koji imaju pankulitis, ulcerozni pankulitis koji pokazuje umerenu ili visoku aktivnost bolesti na biopsijima, takođe oni koji su u poslednjih godinu dana imali postavljenu dijagnozu displazije Ili prisustvo neke stenoze na nivou creva I oni kod kojih je pozitivna porodična anamneza pokazala da je najmanje jedan sronik bolovao od koralektalnog carcinoma u dobi mlađoj od pedesete godine. Kod njih se kolonoskopije, posle ove inicijalne kolonoskopije obavljaju svake godine. Naglasio bih, to su kolonoskopije koje se oslanjanju na kontrolu kolorektalnog carcinoma, nezavisno od ovih kolonoskopija koje inače trebaju za modifikaciju terapije ili praćenje stanja. Pacijenti u srednjem riziku su oni koji imaju pankulitis koji pokazuje umerenu ili blagu aktivnost, pre svega blagu ne umerenu na samim biopsijama kao I oni kod kojih imamo pseudopolipe kao nalaz koji često prati zapaljenja na sluznici debelog creva I oni kod kojih pozitivna porodična anamneza pokazuje da su imali prvog srodnika koji je dobio kolorektalni karcinom u dobi koja je starija od pedesete godine I kod njih kolonoskopije vršimo na tri godine. Svi ostali su oni kod kojih se kolonoskopije bezbedno mogu vršiti na svakih pet godina, naravno pacijenti flukturiraju iz jedne kategorije u dugu. Ukoliko nam nalaz pokaže da je pacijent iz srednje kategorije prerastao u visoki rizik svakako da ćemo koontrolisati svake godine, takođe I ako pacijent visokog rizika u jednom momentu to više ne bude kontrolisaćemo ga na ri ili pet godina.

Milica: Sada ste više puta spomenuli, ali hajde da se malo osvrnemo na to, šta su sve to rizične lezije na sluznici debelog creva I šta vi to možete da uradite kada dođete do takve?

Dr Nikola Panić: Pa rizične lezije su upravo ono što mi želimo da otkrijemo tokom ovih pregleda, dobro je otkriti karcinom, dobro je otkriti ga u ranoj fazi, onda imamo mogućnost izlečiti ga I endoskopski. Uglavnom se on leči hirurški u saradnji sa konzilijumom ali ono što je prava meta to su takozvane rizične lezije, prekancerozne lezije, to jest one koje se nalaze negde na putu između normalne sluznice koja preko informaicije dolazi do samog carcinoma. Te riziične lezije mi nazivamo displastičnim lezijama I u odnosu na ono što nam kaže patolog na biopsijskim nalazima ili na nalazima punog preparata promene koju mi težimo da odstranimo najpre u celosti. Njih pre svega delimo na lezije visokog I niskog stepena displazije. Lezije visokog stepena displazije su one koje su u tom putu ka karcinomu došle maltene pred poslednji korak, te lezije postaju jasno maligne, dok su one niskog stepena displazije na toj skali negde u početnim stadijumima. Ova podela je bitna zato što nam negde usmerava I terapiju I to kako ćemo se mi ponašati u samom lečenju ovih lezija I kasnije u praćenju ovih pacijenata. Lezije je pre svega potrebno ukloniti, ako je to moguće. Makroskopski gledano  mi njih klasifikujemo pre svega kao polipoidne I nepolipoidne I imamo širok dijapazon načina na koje možemo ukloniti polipoidne bilo da su one na petiljci  ili one koje nisu. Nešto nam je teže ako te lezije nisu polipoidne mada I tu imamo mogućnosti da ih uklonimo ali u svakom slučaju treba ići na uklanjanje i u odnosu na to šta nam patolog kaže na osnovu preparata imamo pacijenta koji je u potpunosti izlečen sa te strane tu ili ako imamo jednu ozbiljnu invazivnost, onda nažalost tu lečenje preuzima hirurg što samo po sebi ne mora da bude lose nego vodi ka nekoj konačnci I velikoj mogućnosti izlečenja pacijenta. Situacije u kojima ove nasumične biopsije pokažu visoku stepen displazije, tu imamo problem zato što nismo pre toga indetifikovali konkretnu leziju I konkretnu promenu nego nam je nasumična biopsija pokazala da imamo displaziju visokog ili niskog rizika. Tu već dolazimo u problem šta i kako raditi, a ono što je zvanični stav jeste da ukoliko nije urađena endoskopija u referentnom centru is nije korišćena random biopsija ilihigh definision endoskopija to svakako bude prvi korak. I onda ukoliko je identifikujemo i nađemo onda je tretiramo na već opisan način. Ako ne možemo da identifikujemo tu leziju, visoko rizična displazija nas vodi ka hirurškoj intervenciji, na sekciji celog debelog creva ili njenog nekog dela, sad to već zavisi od konkretne situacije dok nisko rizična može biti tretirana hirurški ili možemo ući u fazu praćenja. Pri čemu u praćenju, odluku moraju doneti naravno pacijent ali I njegov gastroenterology, endoskopista, hirurg, patolog kako bismo izbalansirali rizik sa jedne strane a potencijalnu dobit lečenja sa druge strane.

Milica: Doktore Paniću, za sam kraj bih volela da se pacijentima baš obratite i objasnite u čemu je značaj redovne endoskopske kontrole IBD pacijenata.

Dr Nikola Panić: Endoskopija je kamen temeljac onoga što mi zovemo lečenje pacijenata sa IBD-je. Endoskopija je bitna kako bi se postavila adekvatna dijagnoza, endoskopija je bitna kako bi pratili efekte lečenja, endoskopija je bitna kako bismo evendualno korigovali terapiju, a endoskopija je bitna i sa ovog aspekta o kojem sam sada pričao, a to je situacija u kojom nam je potrebno da na vreme otkrijemo ne samo tumore nego i lezije koje im prethode. Ja bih se ponovo vratio na ono što sam već dva puta ponovio, a to je adekvatna priprema. U kontekstu svega ovoga što sam rekao, endoskopija je nešto bez čega danas ne možemo kvalitetno lečiti pacijente sa IBD-jem. Bitno je da se lečite i adekvatno pripremite. Pratite uputstva od lekara, od medicinskog osoblja, popijte i više tečnosti nego što su vam savetovali, ako je to ikako moguće, jer će to nama olakšati posao a vama će dodati jednu bitnu dobit. Eto, to je to.

Milica: Najlepše Vam hvala na gostovanju I hvala što ste izdvojili vreme.

Dr Nikola Panić: Hvala Vama što ste me pozvali.

Milica: Hvala puno. A vama hvala što ste I ovog četvrtka bili naš gost. Pred sam kraj volela bih da vas podsetim da je organizator IBD podkasta Udruženje za Kronovu bolest I ulcerozni kolitis Srbije I Stetoskop.info medicinska platform uz podršku naših mnogih prijatelja i partnera. Hvala puno I prijatno.