IBD podcast EP 024: prof. dr Miloš Marković, imunolog

U dvadesetčetvrtoj epizodi IBD podkasta razgovaramo sa imunologom prof. dr Milošem Markovićem o značaju imunologa u lečenju IBD pacijenata. Govorili smo o uticaju vakcinacije na zdravlje IBD pacijenata, vakcinama protiv Kovida-19, kao i o drugim vakcinama pre uvođenja terapije IBD pacijenata.

Milica: Dobar dan i dobrodošli u još jedan IBD podkast koji se bavi životom ljudi koji boluju od  Kronove bolesti i ulceroznog kolitisa. Moje ime je Milica Milošević, ja sam direktor Stetoskop.info medicinske platforme i danas ću biti vaš domaćin. Danas nam je u gostima profesor doktor Miloš Marković. On je imunolog sa Medicinskog fakulteta u Beogradu i danas ćemo sa njim govoriti o nekim važnim temama. Profesore dobar dan, dobro došli i hvala Vam što govorite za IBD podkast. 

Prof. dr Miloš Marković: Dobar dan, hvala na pozivu i pravo mi je na pozivu i drago mi je da učestvujem u ovom razgovoru i ako mogu pomognem ljudima.

Milica: Takođe. Volela bih da na početku kao što i ostalim lekarima koji su različitih specijalizacija postavimo pitanje i naglasimo koji je značaj imunologa u timu lekara koji se bavi jednim IBD pacijentom?

Prof. dr Miloš Marković: Pa, višestruk. Prvo sama patagoneza bolest iako nije potpuno razjašnjena, potpuno je jasno da su imunski mehanizmi glavni pokretači tog oštećenja. Verovatno nije autoimunska ali to je najkraće i najprostije rečeno preterani odgovor na noromalno komencijalne mikroorganizme. Dakle, sama patagoneza imunološka, a još važnije terapija je dominatno usmerena na kontrolu tog imunskog odgovora. Bilo da je ona konvencionalna ili inovativna, koja i nije više baš tako nova, mada se stalno pojavljuje nešto novo, to je biološka terapija koja su u stvari dominatno monoklonska antitela koja blokiraju neke od ključnih imunskih mehanizama. Konačno, to je sve u sprezi sa imunskim odgovorom i njegovom osnovnom funkcijom da nas brani od infekcije. Dakle, imunolog tu ima mesto i u proceni osetljivosti, da li su ljudi koji imaju IBD u nekom povećanom riziku od oboljevanja i čak ako nisu u svakom slučaju je jasno da imamo čitav niz preventabilnih bolesti, u vakcinama preventabilnih. Dakle, njegovo mesto je tu sigurno i u nekom smislu vakcinacije i sada aktuelne protiv korone ali i u čitavom nizu drugih vakcina koje se preporučuju obolelim od IBD-a i u tom kontekstu sam ja najviše ovde jer se ja prvenstveno bavim vakcinama. 

Milica: Recite mi, koji je to trenutak kad IBD pacijent uopšte dolazi do imunologa? Da li uopšte ima te potrebe i kada se ona javlja?

Prof. dr Miloš Marković: Pa sad, kako bi idealno trebalo da bude je jedno, a u realnosti je drugo. Ja nisam siguran da svaki IBD pacijent uopšte dođe u kontakt sa imunologom, ali to je valjda i smisao ovakvih sastanaka da ja nekom širem auditorijumu pacijenata pošaljem neke poruke. Idealan trenutak je kod same dijagnoze bolesti zato što ako smo već kod vakcinacije, to ćemo više elaborirati kasnije vrlo je bitno da se uradi presek vakcinalne istorije. Svi znamo da IBD može da se dobije i u ranom uzrastu i kasnije, tako da šta je od vakcina čovek primio, a šta nije da može da se nadoknadi pre početka terapije i naravno, neke vakcine se daju i u toku terapije, to nije sporno kao što je vakcina protiv korone, vakcina protiv redovnog gripa. Mislim da je idealan trenutak kod dijagnoze bolesti, u smislu ne samo vakcinacije nego i same terapije. Gastroentereolozi su ti koji diktiraju samu terapiju ali neki imunološki aspekti pošto je to manje više imuno suprestivna terapija, neki saveti tu sigurno mogu da pomognu. 

Milica: Hvala Vam puno na ovom odgovoru. Hajde da odmah krenemo na aktuelniju temu, a to je trenutno pandemija korona virusa i vakcinacija koja se sprovodi već par meseci. U kontekstu IBD-a, u početku je bilo nekim preporuka koje se verovatno preklapaju sa nekim preporukama za neke druge pacijente ali ako možete da nam kažete neke Vaše savete iz dosadašnjeg iskustva i kako bi ta vakcinacija trebala da izgleda?

Prof. dr Miloš Marković: Dakle, to je sad već nekoliko meseci, krenulo je u decembru, u nekim zemljama početkom decembra, kod nas krajem, tako da već pričamo o nekih četiri meseca i ogromnom broju datih vakcina. Mislim to je vrlo važno kada pričamo o vakcinaciji protiv korone, jer mi više ne pričamo o desetinama hiljada ispitanika u studijama, što je svakako veliki broj za fazu tri, između dvadeset i šezdeset hiljada je bilo. Mi pričamo o milionima ljudi koji su dobili te vakcine, na primer RNK vakcine, to je Fajzerova i Modernina koju je u Americi dobilo već sigurno preko sto miliona ljudi i u Izraelu 60% stanovništva i kod nas veliki broj, a i druge vakcine u sve većem broju. Nemam neke podatke, ali imam od prošlje nedelje, dakle skoro osamsto miliona je primilo vakcinu, približavamo se milijardi. To je ogroman broj akumuliranih podataka, ogroman broj tih ljudi već ima različite hronične bolesti, a sigurno i jedan veliki broj ljudi koji imaju IBD. Ono što nedostaje još uvek, ali to je razumljivo, jer da biste vi uradili neku studiju i to objavi i ipak je potrebno neko vreme dok se objavi taj rad i slično, ja sam baš pretraživao, mi nemamo neke radove još uvek ciljano sa IBD populacijom i vakcinacijom protiv korone kao rad ali u nekim komunikacijama i nekim preporukama organizacija u kojima se već prati jasno je da je već veliki broj ljudi vakcinisan i da sve ono što stoji i za druge ljude je vrlo primenljivo i za ljude sa IBD-om. Sve relevantne organizacije, uključujući i našu organizaciju u Srbiji, a onda i u Evropi i globalno, to sad imate čitav niz radova, daju preporuke da svi oboleli od IBD-a, nezavisno od tipa bolesti, treba da se vakcinišu. To je glavna poruka i ono što je vrlo važno a to je da su te vakcine veoma bezbedne, jer svi se uvek plašimo bezbednosti, tako da nema nikakve bnrige u vezi sa tim.

Milica: Hajemo odmah profesore da se pozabavimo najaktuelnijom temom, a to je korona virus, u kontekstu korona virusa naravno i vakcinisana koje se sprovodi već mesecima u našoj zemlji, a u kontekstu IBD-a. 

Prof. dr Miloš Marković: Naravno, to je tema svih tema. Mi smo već dosta pomakli sa vakcinisanjem, kad kažem mi, mislim mi u Srbiji ali i u svetu. U Srbiji je veliki deo ljudi vakcinisan i po tome smo onako među prvima i u Evropi i u svetu, što je stvarno za svaku pohvalu.  A u svetu se približavamo milijardu ljudi vakcinisanih, što je u kontekstu pandemije još uvek nedovoljno ali je svakako fascinantan broj, jer pričamo o četiri meseca. I vrlo je važno reći kada pričamo o vakcinama to sada više nisu podaci bazirani na fazama tri koji su inače bile velike i obuhvatile su negde od dvadeset do šezdeset hiljada stanovnika , zavisi o kojoj vakcini je reč. Mi pričamo o milionima datih vakcina, jer samo u Americi je preko sto miliona ljudi vakcinisano, u Izraeulu 60% populacije, pa i kod nas je značajan broj, dakle mi pričamo o milionima datih doza i naravno sve se to prati. Pojavljuju se radovi i oni se bave sa neka tri aspekta, jedno je naravno bezbednost, drugo je efikasnost te vakcine i treće je koliko će dugo trajati imunitet. Hajde da pokrijemo sve od ovih aspekata, dakle prvo o bezbednosti jer kada neko ko ima IBD i razmišlja da li treba da primi vakcinu ili ne, on se zapravo brine u neka tri pitanja o kojima može da razmišlja, pa bih ja voleo da ih pokrijem. Prvo pitanje jeste da li će ta vakcina meni da pogorša moju osnovu bolest. To nije opravdano, pod neke dve grupe dokaza, jedno je već akumuliran i značajan broj podataka jer među ovima milionima datih je značajan broj ljudi koji imaju IBD i među podacima koje imamo jasno je da se ti pacijenti prate, da se vakcinišu i to je već jedan ozbiljan nadzor, a to je ta čuvena faza četiri. Ona je ključna, ona prati i nemamo nikakav alarmanti signal jer ništa se nije pojavilo po tom pitanju a drugo, ne manje važno je analogija sa drugim vakcinama. Mi imamo veliko iskustvo u davanju drugih vakcina i to ćemo se kasnije dotaći, kao što su na primer za grip, hepatitis b ili pneumakok i mi znamo da nijedna od tih vakcina nije povezana sa pogoršanjem tih bolesti. Vi ćete negde naći nagoveštaje toga ali nijedna studija studija to nije potvrdila tako da ja mislim da to nije realan problem. Drugi aspekt te priče je da osoba koja dobije tu vakcinu da nema možda izraženija negativna dejstva, ni to nije neka bojazan jer kao što sam već napomenuo, IBD je bolest u kojem organizam ima preteran imunski odgovor na organizme, a neželjene reakcije su po pravilu reakcije imunskog odgovara i one su potpuno očekivane. Mnoge od ovih vakcija su možda reaktogenije nego ove druge, ali to su uglavnom lokalne reakcije bola, otoka, neke slabosti, jeze, temperature. Znate to je reakcija imunskog sistema, ali to je dokaz i da reagujemo. Ovde bih napravio malu digresiju, jer mene ljudi često pitaju: jao nisam imao nikakvu reakciju, jel to znači da nisam odreagovao na vakcinu? Mislim da to nije utemeljeno ni na čemu, jer to su individualne razlike i mi tu sad možemo da spekulišemo koji bi bili imunološki mehanizmi. Dakle, iako si imao reakciju ne znači da si bolje odgovorio na vakcinu niti obrnuto, ali je to očekivano. Kod IBD pacijenata nije mnogo realno da će se to desiti izraženije, niko to ne prijavljuje, pogotovo ako su oni na terapiji. I konačno treći aspect I vrlo važna stvar je ta neka efikasnost ili efektivnost. Voleo bih ovde malu digresiju da napravim, da ljude shvate da efikasnost i efektivnost u imunologiji, vakcinologiji i medicini nije potpuno ista stvar. Efikasni su oni podaci što vi pročitate iz studija, pa i iz svih medija, onih devedeset i nešto, osamdeset i nešto jer to u studiji oni porede one koje su dobili vakcinu i one koji su dobili takozvani placebo, isto kao vakcina ali je najčešće fiziološki rastvor koji nema aktivnih supstanci i gledaju ko više oboljeva. Da ne ulazim mnogo u detalje, ali to je razumljivo, dakle vide da ljudi koji su dobili placebo mnogo više oboljevaju i to iskažu u nekim matematičkim procentima. To je efikasnost, ali to je studija a kod nje je specifično da tu imate dobrovoljce koji su disciplinovaniji, a u realnom životu ljudi su ljudi, znate, neko neće ni otići da dobije treću vakcinu, neko će se čuvati, neko se neće čuvati i u toj celoj priči podaci efektivnosi nekada padaju. Iznenadićemo se, ja se iznenađujem kao imunolog, pa verovatno i svi možda kada malo dublje uđu u to, vi očekujete da efektivnost bude znatno manja od efikasnossti ali ti procenti nisu upadljivo manji. Dakle, ove vakcine su, da zaključim, izuzetno bezbedne i to više nema nikakve sumnje posle ovoliko miliona datih ali izgleda i prilično efikasne. Naravno tu imamo po neke male nijanse što je relevantno i ono što je vrlo važno, poruka je vrlo jasna, da svi ljudi koji imaju IBD bez ikakvog razmišljanja treba da dobiju tu vakcinu, bilo koju vakcinu protiv korone, malo ćemo dotaći i konkretne vakcine, bez razmišljanja i po njihovoj bezbednosti i po njihovoj efikasnosti. Sam IBD izmeni malo imunski odgovor, ti ljudi imaju malo izmenjen, ali se ipak istraživanjima dokazuje da je dobinantna izmena na nivou samog creva, takozvane mukozne izmene, na nivou same sluzokože creva ali  ne toliko sistemske. Tako da ljudi koji su u IBD-ju, a nezavisno od terapije nisu toliko u nekom stepenu imuno suprimiranog ili imuno deficijentni, kako se još kroisti termin I nisu toliko skloni infekcijama mada postoje neke naznake da u nekoj meri mogu da budu, za neku infekciju, na primer pokazano je kod pneukokne infekcije, pneumonije I slično, ali to nije toliko izraženo. Nesumnjivo je da veliki broj tih pacijenata, kao što znamo, u nekoj fazi svoje bolesti dospeju da dobijaju neku od terapija koje deluju na imunski sistem. To može da bude I konvencionalna terapija koja blokira imunski sistem u nekoj meri, imunosupresivna terapija, to su različiti preparati kao metotreksat, acetioprin I slično ili ova inovativna biološka terapija koja u suštini I nije tako nova jer je već dvadesetak godina koristimo ali se stalno pojavljuju novi lekovi. U najvećoj meri se koriste ona takozvana anti tnf monoklonska antitela I tako dalje, ali se pojavljuje čitav niz njih. Neki od njih još uvek nisu dostupni kod nas, nadam se da će biti uskoro. U svakom slučaju ona sigurno u nekoj meri izmeni imunski odgovor, uvede pacijenta u neki stepen, hajde da kažemo slabijeg imunskog odgovora I sigurno da efektivnost kod takvog pacijenta, odnost efikasnost vakcine kod takvog pacijenta može da bude u nekoj meri slabija. Znači da zaključim, bezbednost u smislu da pogorša bolest nije realna opcija, izraženije negativne reakcije nisu realna opcija, smanjena efikasnost vakcine jeste realna ali individualne razlike postoje I u velikoj vezi su sa samim tipom terapije. Jasno je da kombinovane terapije idu I sa nekim većim stepenom slabijeg odgovora. Mi nemamo još formalne dokaze za vakcine protiv korone ali po analogiji sa drugim vakcinama potpuno je jasno pokazano da vakcine koje se redovno daju tim pacijentima, kao što je hepatitis b, influence, pneumokok pogotovo ako je anti tnf kombinovan sa nekom imuno supresivnom terapijom, bude slabiji imunski odgovor I sam anti tnf u nekoj meri. Ona prva linija kod najblažih formi, ona ne deluje imuno modulatorno. Voleo bih da dotaknem ovde da se smatra da na imunski sistem malo deluje I nutricija, koja je nekad kod težih formi bolesti I prisutna, tako da I nju treba uzeti u obzir. Dakle, eventualno neki slabiji odgovor je moguć, ali su tu individualne razlike I to nikako nije prepreka da se ne dobije vakcina jer sigurno će biti neki stepen odgovora. Postoje neke individualne razlike ali to nema načina da unapred mi definišemo I predvidimo, pa je logičko razmišljanje da apsolutno treba da dobiju. E sad, koju vakcinu, preporuke svih relevantnih udruženja, bilo naših udruženja za obolele od zapaljenskih bolesti creva, bilo evropskih ili svetskih, svi nedvosmisleno preporučuju vakcinaciju I ističu ovo što sam rekao I preporučuju sve vakcine koje su u toj zemlji registrovane. Naravno, kada odete na zapadna udruženja, njihove preporuke su usmerene na vakcine kod njih, a to su dominatno RNK vakcine, eventualno vektorske, jer oni ne koriste inaktivisane vakcine koje se koriste kod nas I koje su se do sada najviše davale, to je Sinopharmova vakcina, koju svi znamo kao kineska vakcina, mada nije ona jedina jer ima bar četiri, pet različitih kineskih vakcina, ali je ona jedina kod nas. Dakle, to je dobra I bezbedna vakcina, to nije sporno ali je činjenica da ta vakcina ima nešto slabiju tu efikasnost, deklarisanu od samog proizvođača ili podataka koji su na primer iz Ujedinjenih Arapskih Emirata. Tamo je rađena studija I barataju se sa nekim pojmovima, najčešće od sedamdeset I devet do osamdeset I šest, pazite to su sjajni rezultati, znači velika većina će biti zaštićena. Ipak, zašto ja ovo naglašavam, zato što iz komunikacije sa ljudima čujem da je neko dobio vakcinu a razboleo se I tako dalje. Hoću da kažem, neke druge vakcine, na primer ruska vakcina preko devedeset posto efikasnost, Pfizer preko devedeset posto I podaci ove efektivnosti iz realnog života takođe govore o velikim procentima ali to nikad nije sto posto. Znači, svi moramo da budemo svesni da I neko o se vakciniše može da se razboli. Sad neko ko ima IBD kaže, jao ja sam I na terapiji, ali neki stepen zaštite će sigurno imati. Ono što je prilično jasno je da sve ove vakcine veoma dobro štite od onoga čega se najviše plašimo. Ne mogu da kažem sto posto, nezahvalno je tvrditi sto posto ali ono od čega se najviše plašimo a to je teška forma bolesti, da završimo na respiratoru ili eventualno nekom letalnom ishodu koji se eventualno nekada dešava. To je izuzetno malo verovatno kod kod vakcinisanih osoba jer vakcine praktično od toga izuzetno dobro štite. Prilično dobro štite I od simptomatske bolesti, dakle to je sad iznijansirano ali bolesti sa nekom temperaturom, eventualno pneumonijom I tako dalje I to su ti procenti, jer u većini studija je gledana prevashodno simptomatska bolest, a onda i teška ili eventualno smrtnost koje je bio mali broj slučajeva u tim studijama. Ono što je isto zanimljivo, a nije nebitno, je to da izgleda da I u dobroj meri štite I od asimptomatske bolesti. Znate to je mnogo teže dokazati, jer vi morate ispitanicima da uzimate briseve svakih sedam dana, to je komplikovana studija, ali nešto malo studija koja je u tom smislu urađena ukazuju na to. To je važno jer osoba koja je vakcinisana mala je verovatnoća da će dobiti tešku formu bolesti, to jest skoro siguro neće, mala je verovatnoća da će se razboleti ali verovatno I neće preneti. To je vrlo relevatntno jer je za sve obolele vrlo važno da se vakcinišu I svi njihovi cesti kontakti, prevashodno članovi porodice ili s kim dolaze u kontakt zato što iako ove vakcine deluju, a izgleda da deluju solidno na transmisiju, to jest na asimptomatsku bolest jer ako vi nemate asimptomatsku verovatno ni ne prenosite virus. Dakle, vi presecate taj lanac širenja I onda imamo I indirektnu zaštitu tih bolesnika. Dakle, oni će se vakcinisati, odgovoriti u nekoj meri, ali ako se njihovi članovi porodice vakcinišu, mi smo njih dodatno zaštitili. Ja se slažem za svaku vakcinu koja je dostupna, ali mi smo sad u fazi kada su vakcine sve dostupne, a moram da budem I iskren, pošto evo već je podmakao april, mi se približavamo situaciji u kojoj ćemo imati vise vakcina što je sjajna stvar. Da smo mi ovo pričali pre dva meseca bilo bi delikatno reći dobio je ovu ili onu vakcinu jer nisu bile dostupne. Ja I dalje kažem, prepuštam svakome izbor za vakcinu I treba što pre da se vakcinišu ako već nisu, ali u ovom trenutku, možda ima smisla kod ljudi koji imaju tu izraženiju terapiju da dobiju najefikasniju vakcinu jer vi ako gubite u nekoj meri tu efikasnost sigurno da je bolje da primite neku koja je veća I da to zadržite. Studije već akumulirane prililčno jasno ukazuju da Pfizer daje najveći imunski odgovor u smislu tog nekog efekta I to bih ja savetovao nekom ličnom kontaktu da me neko pita, ali potpuno prihvatam bilo čiji izbor ako ima neku preferenciju prema nekoj drugoj, može da uzme. Moja poruka je bazirana na zdravoj logici I činjenicama u smislu te neke efikasnosti naročito kod osoba koje imaju tu terapiju koja u nekoj meri dovodi do imunosupresije.

Milica: Sada kada ste se dotakli terapije, imam jedno pitanje koje se protezalo prethodnih meseci, a to je da li postoji neka kategorija pacijenata, da se oni nalaze u nekom stanju a da nisu podobni da prime vakcinu u tom trenutku?

Prof. dr Miloš Marković: Pa, generalno svi u nekom trenutku mogu da dobiju. Pošto nema samo jedne vakcine, čak I apsolutne kontraindikacije kod vakcina ne dolaze uvek u obzir, dakle da budem krajnje jasan ovo važi za sve vakcine pa I za vakcine za koronu, a to je apsolutna kontraindikacija. To znači da ni u kom slučaju ne smeš da primiš bilo koju vakcinu postoji samo ako je čovek imao prethodnu burnu reakciju na prvu dozu. Dakle, to je u medicine utemeljeno. Ili ukoliko zna da je alergičan na neku komponentu vakcine, prilično se dobro zna šta je u vakcinama, a to je prilično retka priča. Pošto imamo četiri ponuđene vakcine I one nisu na istim platformama, čak ako je neko odreagovao na jednu, uvek može da primi neku drugu jer na primir inaktivisana I RNK vakcina nemaju ništa mnogo zajedničkog I njihova kombinacija bi imala smisla. Naravno, to se uvek radi u individualnom slučaju uz konsultaciju sa doktorom ali to je retka situacija. Ona je primenjiva I za IBD pacijente koji treba da dobiju vakcinu protiv korone, dakle ako su imali burnu reakciju na prvu ili su alergični na neku komponentu, onda ne treba da dobiju. Postoji nešto što se zovu relativne kontraindikacije, a to je neko akutno stanje I pogoršanje, na primer, ako dobiju temperaturu ili neku drugu infekciju, a primenjivo je I za njihovu bolest. Ako oni imaju pogoršanje svoje bolesti u tom trenutk, primenićemo isto pravilo, a to je relativno. Dakle ako je neko u tou hospitalizacije, nećete mu tada dati vakcinu ali ćete ga dovesti u remisiju I onda će dobiti. Znači to je odlaganje vakcine I ono je primenjivo I trenutno. Odložićete je za neko vreme I to nije sporno, to je zdravorazumski I opet primenjivo je za svaku drugu bolest. Mimo toga, ništa drugo nije jasna kontraindikacija. Postoji oprez, ako je neko imao anafilaktički reakciju na nešto drugo I tako dalje. Iako sam ja svestan da na punktovima ljude često vraćaju, to nisu kontraindikacije da čovek ne dobije vakcinu. To je oprez, u nekim kontrolisanijim uslovima, uz prisustvo doktora, ne baš na Sajmu nego u nekim bolničkim uslovima da dobiju svoju dozu. Mimo toga, te apsolutne kontraindikacije I te relativne koja je posledica trenutnog pogoršanja bolesti, ja ne vidim nijedan drugi razlog da osobe sa IBD-jom ne dobiju vakcinu, eventualno možemo da pričamo samo o vremenskim okvirima. Treba da dobiju, ne treba da razmišljaju, prvu dostupnu, ako imaju pogoršanje naravno da če doktor prvo da da savet, uvešće ih u remisiju, a onda će dobiti vakcinu.

Milica: Završili smo sa koronom, a sada ćemo nastaviti sa ostalim temama koje želimo da pokrijemo. Prvenstveno jeste vakcinacija protiv gripa koja se redovno sprovodi, u kontekstu IBD-ja. Da li možete tu da nam kažete da li postoje preporuke za ove pacijente ili kakvo iskustvo imamo?

Prof. dr Miloš Marković: Jeste, pa u stvari mi priču o vakcinama protiv korone smo uveli iz velikog iskustva drugih vakcina koje se daju IBD pacijentima. I naravno, prvo pada na pamet vakcina protiv gripa. Dakle, to je jedna inaktivisana vakcina koju tradicionalno pravimo, uz male modifikacije već desetinama godina na isti način. Imamo ogroman broj, milioni I milioni svake godine datih doza I ogroman broj akumuliranih podataka, sada već I kod IBD pacijenata I nema nikakve sumnje da oni treba da je dobiju. Pacijenti sa IBD-jem, naročito ako su na nekoj terapiji koja deluje imunosupresivno su pod većim rizikom od gripa I to nije sporno. Dakle, oni svake godine treba da je dobiju. Da li ćemo svake godine dobijati koronu, to zavisi jer virus korone mutira kao što smo svi već čuli ali to nije ni približno tako kao virus gripa. Virus gripa toliko brzo mutira da mi svake godine modifikujemo tu vakcinu. Mi stalno pratimo koji sojevi kruže I prilagođavamo vakcinu onim koji su trenutno aktuelni. To ćemo naravno raditi I sa koronom. Da li ćemo dobijatu tu treću dozu to zavisi od dve mogućnosti, jedno je da slabi imunitet kod vakcinisanih, to je moguće naravno, ali studije će to reći. Studije će preporučiti treću dozu, to uopšte nije sporno I da li ćemo svi ili samo grupe ljudi uključujući I IBD pacijente, sigurno će se te preporuke ubrzo pojaviti. Drugi razlog je da će se možda pojaviti ti mutirani sojevi koji izbegavaju imunitet ali to se prati. Četvrta faza je to praćenje, nadzor koji će nam dati tu informaciju. Za grip tu nema nikakve sumnje, svake godine je treba dobiti. Ja naglašavam I veoma je važno, ljudi su se ove godine prilično vakcinisali, mnogo vise nego ikada pre u zadnjih desetak ili dvadeset godina. Ali znate sada percepcija ljudi, možda kažu da nije bilo gripa ove godine pa možda I neće biti gripa. To jeste nezabeležen slučaj u istoriji, jer nije ni bila ovakva pandemija niti ovakvo ponašanje ljudi. Znate kada su dva virusa u populaciji, jedan drugom smetaju, da ne ulazim sada u biološke fenomene toga,a I čuvanje, maske I sve ostalo. Grip neće nestati. Da li će sledeće sezone ili one tamo se vratiti, ja se plašim da će nam uzvratiti udarac veoma ozbiljan jer sada imate problem ne prokružava se stanovništvo I vi imate sve vise osetljivijih. Dakle, moj savet što se tiče vakcinacije protiv gripa, svake godine, bez ikakvog razmišljanja. To je dovoljno jedna doza, zna se, ima nekoliko studija, možda malo slabiji odgovor kod nekih koji imaju kombinovanu imunosupresivnu terapiju ali sigurno neki stepen zaštite I to nije sporno. Naglašavam, kada dođe sledeća, tamo u septembru ili oktobru, obavezno se vakcinišite I one tamo sezone I po mom mišljenju do kraja života IBD pacijenti to treba da rade, bez razmišljanja. Za koronu ćemo videti, biće tu nekih revakcinacija, a ja iskreno ne očekujem svake godine. Ali bih se osvrnuo na druge vakcine, nekako svi imaju percepciju samo vakcina protiv gripa. Vakcine je vrlo važno I neke druge dati. Bitno je, naravno to znači I od uzrasta, pa ću ja samo da ih dotaknem, a možemo I neki detalj da uzmemo. Na primer pneumokok je jedna baketija koji je česti kolonizator kod dece, ali izaziva različite bolesti od zapaljenja uha I sinusitisa do teških formi kao što je meningitis, bakterijemija I tako te neke teške forme koju su kod imunokompromitvanih osoba veoma izraženije. Mi imamo dve vakcine, imamo neku polisaharadnu I neku konjugovanu I po nekom pravilniku imunizacije predviđeno je da ljudi dobijaju I jednu I drugu. Ja vrlo toplo savetujem da ljudi dobiju te vakcine, jedna je konjugovana, druga je polisaharidna I uvek se prvo daje konjugovana pa polisaharidna, a polisaharidna se posle daje još nakon pet godina I to su jasne preporuke I svaki doctor bi to trebao da zna. Treba se zaštititi od tog pneumokoka, to sad nije klasična sezonska, to se daje jednom I onda posle pet godina eventualno ponoviti. Hepatitis B je isto važan zato što je pokazano da osobe sa IBD-om mogu da imaju bilo preaktivacijom postojeće hronične infekcije ili težu formu ako primarno dobiju. I vrlo je važno ono što sam rekao, uloga imunologa, kada čovek dobije dijagnozu IBD-ja, ja znam da je to trenutak koji je I psihološki vrlo kompleksan ali je vrlo važno tad razmišljati o nekom preseku, protiv čega je čovek vakcinisan a protiv čega nije I da se uradi čak neka serologija I da se ispita da li je odgovorio I ima antitela na male boginje, na varičelu, na hepatitis B I ako nešto od toga nije, da dobije te vakcine pre nego što započne terapiju. Vakcina protiv hepatitis B može da se daje I dok traje terapija I dok čovek ima IBD ali je slabiji odgovor I onda imate različite preporuke da se na primer mere antitela posle tri doze, da se ponove, da se daje dupla I tome slično. A što se tiče malih boginja I varičele, znate varičelu većina preleži kao deca ali ima jedan procenat ljudi koji ne preleži, a ona kod odraslih ume da bude vrlo nezgodno naročitno kod imunosuprimiranih pacijenata, a postoji sjajna vakcina koja se daje odraslima. Dakle, vi uradite antitela kod te dijagnoze, jer žive vakcine mogu da se daju pre nego što je započeta imunosupresivna terapija. Savetuje se neke dve do četiri nedelje posle dobijene žive vakcine da može da se započne sa terapijom. Dakle, ako bolest dozvoljava to, nekada je toliko akutna da mora odmah da se krene sa terapijom ali ako bolest dozvoljava to ima smisla. Naravno, nisu samo ove vakcine, imamo I HPV vakcinu koja kod nas još nije dovoljno zaživela ali kod mladih pacijenata je veoma važna. To je sjajna vakcina koja sprečava infekciju HPV virusima koji su glavni uzročnici karcinoma, I to ne samo grlića materice nego I kod muškaraca, čak I orofaringealnog. Sjajna vakcina koja štiti I koja isto treba da se dobije. Dakle, sve te vakcine treba dati po mogućstvu u trenutku dijagnoze I pre početka terapije, a sve inaktivisane, sem živih, mogu da se daju u bilo kom trenuku, čak iako je terapija izraženija I imunosuprinirano stanje postoji neki stepen odgovora I zaštite će sigurno postojati  i to jI ovako generalna poruka.

Milica: Volela bih da, pošto su nažalost pacijenti sve češće deca, da prođemo I tu vakcinaciju dece. Da li tu ima nekih odstupanja kada govorimo o IBD-ju?

Prof. dr Miloš Marković: Odlično, jeste. Pa prilično se nadovezuje na ovo što sam rekao, u specifičnosti dečijeg uzrasta jer se najveći broj vakcina daje kod dece. Činjenica je da se ta glavna vakcinacija završi do škole, a IBD se javlja u bilo kom uzrastu, ali koliko ja znam jer sam pratio neke epidemiološke studije, ipak je redak pre pete godine. Tako da većina dece je u stavri dobila one glavne, primarne serije. Vi u vakcinaciji uvek imate te dve tri doze primarne pa imate te takozvane revakcinacije. Jer ako je dete to sve dobilo, nije uopšte problem, mi posle imamo samo te neke booster doze, a pokazano je da odgovor na booster doze I kod IBD pacijenata bude sasvim solidan. Dakle više se plašimo te primarne serije, a deca su u najvećem broju slučajeva praktično dobili te primarne serije, a čak I ako nisu smatra se da kod dece na IBD-ju, nezavisno od težine bolesti, forme bolesti I terapije se prati isti kalendar. Jedina ograda postoji kod živih vakcina, što sam rekao, a to je jer se žive vakcine protiv morbila a I protiv varičele daju u drugoj godini, kažem najveći broj dece je to dobio. Ima još jedna stvar koja je važna kada je dečiji uzrast u pitanju, a u preporukama je to jasno prepoznato, dakle, nekada majke dobijaju terapiju biološku u trudnoći I onda antitela mogu da pređu kod deteta.

Milica: Sada baš kada ste to spomenuli, htela sam da Vas pitam, vratićemo se možda na korona virus, ali je velika tema bila I profesor Tarabar je baš pričao o tome kada je bio gost, a to jeste vakcinisanje trudnica sada u kontekstu korona virusa.

Prof. dr Miloš Marković: Okej, samo da završim, ovde je važno dakle da žene koje imaju IBD I koje sun a biološkoj terapiji da ta antitela pređu na dete ali ne traju duže od šest do sedam meseci. U prvih šest do sedam vi ne dajete žive vakcine, dakle redom se daju sve inaktivisane vakcine, a žive se daju tek u drugoj godini I to nije problem. Što se tiče vakcinacije u trudnoći, neke vakcine se već godinama daju, na primer vakcina protiv gripa, vakcina protiv tetanusa ali kod nas ne toliko jer su ljudi vakcinisani sem ako je trauma I tako dalje I eventualno vakcina protiv pertusisa u kombinaciji sa vakcinom prtiv tetanus. Pertusis to je veliki kašalj I to je bolest koja prevashodno napada decu u prvih šest meseci, kada ne možete još da ih vakcinišete. U Engleskoj se recimo trudnice vakcinišu I protiv velikog kašlja. Ali za grip imamo ogromno iskustvo I kada pogledate Svetsku zdravstvenu I preporuke za vakcinaciju protiv gripa, oni kažu da je najveći prioritet vakcinacija trudnica, pa onda sve ostalo. Naravno, ima još tu čitav niz grupa koje treba vakcinisati uključujući I zdravstvene radnike gde baš I nismo da se pohvalimo, ali hajde da napravim malu digresiju. Dakle, vakcine se već daju I to su sve inaktivisane vakcine za koje pitanje bezbednosti ne dolazi u obzir, efikasnost je odlična I u stvari antitela mogu da zaštite dete kao što je u tim prvim danima jer ne štitite samo majku nego štitite I dete. To je vrlo relevantno I za koronu. Trenutno stanje, a ono se menja iz dana u dan, ja znam za korona virus da su studije u toku. Za RNK vakcine, Moderna I Pfizer, su studije u toku kod trudnica, na ne malom broju trudnica I da će biti I konkretni rezultati tih studija. Ali ono što takođe znam, da u samim studijama, onim inicijalnim u fazi tri je jedan, ne baš tako mali broj žena, slučajno zatrudneo a dobile su vakcinu I nikakav problem nisu imale. Same vakcine, ovo je naročito preporuka za RNK vakcine, ja naglašavam samo za Pfizer kod nas, zato što proizvođač za kinesku I rusku vakcinu kaže u svojim preporukama da ne treba da se daje u trudnoći. Ne mogu ja onda kao čovek koji je odgovoran da kažem nešto drugo, ali za Pfizer RNK vakcinu ima toliko već akumuliranih podataka. Više od pedeset posto žena u Izraelu, trudnica, su vakcinisane. U Americi, podatak od prošle nedelje, devedeset hiljada trudnica je vakcinisano. Preporuke Američkog udruženja, ginekološkog, Englesko to njihovo savetodavno telo je prošle nedelje izašlo sa preporukom za trudnice, dakle, samo čekamo tu studiju ali praktično trudnice će sigurno biti vakcinisane bez ikakvog problema. Vi imate te register gde pratite šta se dešava kod vakcinisanih I nevakcinisanih I ništa od onog čega se plašimo, a to je neki problem sa trudnoćom ili pobačaj, ništa nije češće u onim koji su vakcinisani od onih koji nisu vakcinisani. Dakle, mislim da smo to pokrili, ne bih više ali trudnice u ovom trenutku, još uvek nije globalno opšta preporuka I preporučuje se na individualnom nivou. Dakle, ako trudnica želi ili zbog svoje prirode posla, svakako može I sve preporuke su potpuno jasne, a ja sam nekim ličnim kontaktima preporučivao nekim ženama koje su htele, a verujem da će to vrlo brzo biti I na globalnom nivou. I odmah da dotaknemo, dojenje sigurno nije kontraindikacija. Proizvođači ruske vakcine su rekli da ne treba I onda mi sada kažemo ako ste dobili rusku vakcinu nemojte, a to je opet ograda koje je više papirološka, ja ne vidim šta bi tu bio problem, dakle žene koje doje itekako treba da se vakcinišu. Pazite, I trudnica će zaštititi plod jer antitela prolaze ali vi imate antitela I u mleku, tako da dodatno možete da zaštitite u nekoj meri dete. Ne samo da zaštitite vas, pa da ne možete da prenesete detetu nego I dete zaštitite bukvalno imunološki relevantno, odnosno antitelima.

Milica: Sad sve vreme pričamo o imunitetu I velika je tema kada pričamo o ljudima koji boluju od Kronove bolesti i ulceroznog kolitisa. Pa hajde vi kao imunolog da nam kažete kako ovi pacijenti mogu da rade na tome da njihov imunitet bude bolje?

Prof. dr Miloš Marković: To je tema svih tema, kako poboljšati imunitet, ali ja nažalost ne mogu ovde ništa čarobno da kažem ali mislim, rećiću nešto u šta duboko verujem I mislim da je to istina. Dakle, priča o imunitetu, svakodnevno, pa gde god hoćete, imunitet je jedna od najčešćih reči pogotovo sad ali I inače, koje se koriste. I ogroman broj preparata se dovodi u smislu poboljšanja imuniteta. Ja moram da budem potpuno iskren, ali vi kada bilo koji od tih preparata nađete I malo zagrebete u naučne radove I studije koje to pokazuju, vrlo često tu nemate neke nedvosmislene dokaze. Dakle šta hoću da kežem, ne mislim da one štete ali da stavrno poboljšavaju imunitet ja ne mogu da tvrdim, nemam taj dokaz da bih mogao to. Tako da, nisam pristalica preteranog uzimanja nekih suplemenata, uzimanje vitamin nije sporno. Znate uzimanje sumplemenata pogotovo kod IBD pacijenata koji možda ima poremećaj varenja, u zavisnosti od toga koliko se bolest raširila uopšte nije sporna. Ali mimo tih, da samo bude razlog stimulacija organizma I nekog imunskog sistema I odgovora, ja ništa tu ne bih osim tih nekih normalnih doza vitamina I suplemenata preporučio. Ono što mislim I što sam ubeđen, jer znate imunski sistem je jedan složen sistem koji u stavri oslikava vase stanje I način vašeg života. Pomenuću taj vitamin D, vi njegovu nestašicu I nedovoljnu količinu dovodite u vezu sa čitavim nizom bolesti, ne samo koronom, ne samo infektivnim, ne samo hroničnim nego I kancerom I umiranjem I svim. Ali kada uradite studije u kojima radite suplementaciju, dodavanje vitamina, vi nemate benefit, nemate korist. Vitamin D, njegov nizak nivo, nije možda uzrok nego posledica načina života. čitavog niza faktora, zašto sam ja to tako rekao, prvo ovo što sam rekao je naučna činjenica a drugo jeste to da taj celokupan način života utiče na imunitet. Jedna umerenost I zdrav život je apslolutno ključno I to bih preporučio. Naravno, lakše je reći nego uraditi. Znači živeti u ovo vreme, I mimo ove pandemije život je stresan, a najveći neprijatelj imunskog sistema je stres I ovako psihološki I fizički stres. To može biološki da se objasni kroz produkciju steroidnih hormona I tako dalje ali pokušati naći u meri u kojoj je to moguće I uz individualne razlike, jedan mir psihički, način života koji odgovara. Balansirana, zdrava ishrana, svi znamo šta to znači, opet I to je lakše reći nego sprovoditi u delo ali pogotovo za IBD pacijente, jasno je šta oni treba da izbegavaju. Dakle jedna raznovrsna ishrana, a ona će vam obezbediti sve vitamin I slično. To je moj savet koji zvuči kao floskula ali jeste negde I najkorisniji, pokušati da pronađeš način života koji će ti pomoći da preguraš to što imaš, taj dan, taj život, tu bolest sa kojom moraš da se nosiš I sigurno će se to manifestovati sa adekvatnim odgovorom imunskog sistema, pa I boljim odgovorom na vakcinu.

Milica: Jasno, jasno. Puno Vam hvala, Vi ste sada poentirali I poslali jaku I snažnu poruku svim pacijentima. Mnogo Vam hvala što ste danas bili gost, zaista su sve informacije bile I više nego dragocene

Prof. dr Miloš Marković: Hvala na pozivu I doćiću I drugi put kad me budete pozvali.

Milica: Obavezno. Vama hvala što ste i ovog četvrtka bili uz IBD podcast. Da podsetim, ovaj podkast se organizuje od strane udruženja za Kronovu bolest i ulcerozni kolitis Srbije, UKUKS i Stetoskop.info medicinskog portal uz podršku mnogih prijatelja. Srdačan pozdrav.