IBD podcast EP 020: prof. dr Dino Tarabar, gastroenterolog i onkolog

U dvadesetoj epizodi IBD podkasta razgovaramo sa prof. dr Dinom Tarabarom, gastroenterologom i onkologom, a na temu inovativne terapije IBD pacijenata. Govorili smo o biološkoj terapiji, značaju mikrobioma za prevenciju nastanka bolesti, kao i o uticaju vakcinacije na zdravlje IBD pacijenata.

Milica: Dobar dan i dobrodošli u još jedan IBD podkast koji se bavi životom ljudi koji boluju od Kronove bolesti i ulceroznog kolitisa. Moje ime je Milica Milošević, ja sam direktor Stetoskop.info medicinske platforme i danas ću biti vaš domaćin. Naš današnji gost je specijalista interne medicine, gastoenterolog i onolog i neko bez koga čini mi se ovaj naš ceo projekat i ne bi imao kompletno smisla i ne bi bila jedna zaokružena celina. On je stručnjak o kome pričaju pacijenti, pričaju lekari i njegove kolege i priča celokupna javnost, a njegovo tumačenje i mišljenje je nešto što se iščekuje, citira i puno ceni. Naš gost je profesor Dino Tarabar, profesore dobrodošli i hvala Vam puno što danas govorite za naš podkast.

Prof. dr Dino Tarabar: Niko me nikad nije ovako lepo najavio. Hvala vam puno.

Milica: Hvala Vam puno što ste danas ovde. Kada smo se spremali za ovaj razgovor, Vi ste mi rekli, kada sam ja pomenula inovativnu terapiju, Vi ste mi rekli ’’Pa dobro, inovativna terapija, ali to je bilo pre 20 godina’’, da li možete da mi kažete kada govorimo o inovativnoj terapiji, šta mi u stvari pod tim mislimo i smatramo?

Prof. dr Dino Tarabar: Još uvek se zove inovativna, ali samo zbog toga što u toj oblasti novih lekova, pojavljuju se sve noviji i noviji, spadaju u klasu biološke terapije. Ali kad se pojavila biološka terapija, to je bilo 97. godine, e tad je to bio pravi termin inovativna, jer je to bio tada najveći skok u terapiji koji smo mi imali prethodno, a nismo baš mnogo imali. Naša terapija kod ovih pacijenata se svodila na kortikosteroide, stidljivo na imunsupresive. Znamo da ovi lagani lekovi, kako ih mi zovemo, iz klase mesalazina, ne mogu da kontrolišu naše najteže pacijente, oni su nam najveći izazov, tako da pojava biološke terapije je bila dramatičan skok unapred, veoma kvalitetan. Bio je posledica što smo naučili mnogo o samim bolestima, naučili smo o patogenezi bolesti, prepoznali smo šta je to što pokreće bolest, šta je to što komplikuje bolest, tako što smo se spustili na ćelijski nivo. Mnogi proteini u sklopu ove bolesti imaju tu mogućnost da pokrenu bolest, da je učine veoma komplikovanom, teškom, ti proteini se zovu citokini, pa se još zovu interleukini. To ne treba da interesuje mnogo pacijente, bitno je da mi znamo šta je to, i da smo prepoznali najbitnije proteine koji mogu da pokrenu ovu bolest. Tada je to počeo sa tumor necrosis faktorom, tada je terapija bila stvaranje antitela protiv tumor necrosis faktora, koji je taj prozapaljenski citokin, koji i u ulcerozu i u Kronovoj bolesti pokretač bolesti. Daleko da je to jedan, ima tu desetine citokina koji to pokreću, ali je tada primećeno da je on glavni, vodeći, nije kod svih pacijenata, što je dokaz da ova terapija ne pomaže svima, ali je to toliko popravilo naš kvalitet i efikasnost našeg lečenja, da je to dobilo i taj atribut inovativno, s razlogom. Posle toga su se razvijali razni preparati koji blokiraju tumor necrosis faktor, tadašnji su bili još malo komplikovani zbog toga što su oni bili kombinacija čistog humoralnog i  životinjskog porekla i to je onda pravilo problem da pacijenti stvaraju antitela na taj lek. Stvarajući antitela na taj lek, mi gubimo efikasnost tog leka. Onda su napravili potpuno humanizovane, bez životinjskog dela, ali smo videli da ni to nije donelo baš potpunu bezbednost i efikasnost i na druge načine su ti pacijenti gubili efikasnost na taj lek. Ali jednostavno prepoznat je jedan put i ta inovativnost je krenula u tom pravcu da ispitujemo i druge zapaljenske citokine koji pokreću, pa da prepoznajemo one citokine koji suprimiraju i zaustavljaju inflamaciju i da kombinacijom tih citokina mi danas možemo još kvalitetnije da lečimo te pacijente. Znači krenuli smo sa anti TNF-om, onda smo prepoznali da postoje određeni receptori, kako na krvnim sudovima, kako na zidu creva, preko kojih ti citokini mogu i da uđu u ćeliju, kako leukociti mogu da uđu u zid creva, jer leukociti su oni koji su pravi borci protiv tog nekog nepoznatog antigena koji pokreće ove dve bolesti. Mi još uvek ne znamo ko izaziva ovu bolest i to je još uvek pitanje za milion dolara. Ono što se danas zna, jeste da je to preterani zapaljenski odgovor na neke sopstvene bakterije koje ljudi imaju u svojim crevima, ali ne kod svih, jer vrlo je tricky pitanje da u jednoj porodici imate troje dece i pretpostavlja se da oni imaju praktično vrlo sličan sastav crevne flore, a samo jedno dete ima Kron ili ulcerozni kolitis. Znači postoji neka genetska predispozicija, da jedno od te dece ima negde neku genetsku predispoziciju da na te bakterije koje ima u svom crevu preterano reaguje. Inače naš odgovor za stranim je zapaljenje. Kad se otrujete hranom, kad imate neku virusnu infekciju, naš organizam se brani upalom, angažuje ćelije koje će da se bore protiv tog nekog izazivača i stvaraju lokalnu upalu i suština je da ta upala bude lokalizovana, ograničena. Problem u ovoj bolesti je što je to preteran zapaljenski odgovor i uopšte nije lokalizovan, pogotovo u Kronovoj bolesti gde vi možete da imate bolest od usta do čmara, pa na preskok, pa u kontuniutetu, to znači da nije nimalo lokalizovano. Baš obratno, preterano, na više lokacija i to nekad sa vrlo nekontrolisanim upalama, da eto organizam nije u mogućnosti, jer u organizmu je sve nekako napravljeno da ima neke faze kad se nešto pokrene, pa automatski kako krene faza upale, organizam već ima druge mehanizme koji suprimiraju tu upalu. Sigurno ste se trovali hranom više puta u životu, ali to je trajalo dva tri dana, organizam je vaš prepoznao tu neku salmonelu, šigelu, virus, bilo šta, pokrenuo je upalu, ali u isto vreme je pokrenuo proces da se ta upala smiri. Imate jdno dugme ON koje pokreće upalu i imate dugme OFF koje zaustavlja upalu i to tako ograničeno prođe bez nekih velikih posledica za pacijente. U IBD-ju imate dugme ON da pokrene upalu, fali dugme OFF da upalu zaustavi. Vi imate stalnu upalu, koja uporno traje, nekontrolisanu. Tu se mi pojavljujemo, da dugme OFF budu lekovi i da lekovima prepoznamo šta bi to organizam uradio u normalnim prilikama, da mi pokrenemo te citokine koji će da zaustave ili da blokiramo ove citokine koji su pokrenuli upalu i da ponovo dovedemo stvari u ravnotežu.

Milica: Hvala Vam puno na ovom opširnom odgovoru. Moje sledeće pitanje bi bilo, koja je ta procedura, da pacijent koji je kandidat za biološku terapiju, tu terapiju i dobije?

Prof. dr Dino Tarabar: Pa zavisi od nekoliko faktora. Ako je pacijent jako teškog opšteg stanja, ukoliko smo mi procenili da je to pacijent kome je i život ugrožen, onda smo mi u prilici da mi pacijentima odmah damo tu najbolju inovativnu biološku terapiju, sad mi procenimo koju od tih, danas već imamo dva mehanizma i imamo još dva na čekanju, tako da postoje četiri leka koja su aktuelna u IBD-ju, ta inovativna i onda kada procenimo da tom pacijentu to zaista treba, onda mi imamo mogućnost preko komisije koja je organizovala u okviru Ministarstva zdravlja, pri RFZO, postoje osam centara koji su referentni za primenu te terapije u Srbiji. Svaki centar ima svog predstavnika i svi donose predloge koji bi pacijent trebalo da dobije tu terapiju. Mi sedimo jednom mesečno na tom sastanku i svakog pacijenta procenjujemo. Ukoliko se složimo da je to pacijent koji je zaista težak, nije bitno od prvog dana, on će dobiti najbolju moguću terapiju. Ukoliko to nije baš išlo tako teškim tokom, pa je pacijent bio u početku blaže bolestan, pa je dobio terapiju adekvatnu za težinu njegove bolesti, obično to budu u ulceroznom kolitisu mesalazini i dokle god pacijent reaguje na mesalazine, nema potrebe da se menja klasa lekova. Međutim u tom trenutku ta bolest postaje ponovo nekontrolisana, organizam nije u stanju da suprimira upalu, e tad treba promeniti klasu lekova, obično idemo na kortikosteroide. Kortikosteroidi su i dobri i loši, mi ne volimo kortikosteroide, zato što oni prave korist na kratke staze, pogotovo ako se daje često u velikim dozama, prave više štete nego koristi. Ali posle mesalazina, krećemo sa kortikosteroidima, posle dva do tri meseca nastavljamo održavanje remisije, jer treba znati da je lečenje ove bolesti u dve faze. Prva faza je da se pacijent uvede u remisiju, da bude dobar, a da se kasnije održava na duge staze da ostane. Kortikosteroidi se mogu koristiti tri meseca, ne više, a onda ako procenimo da možda mesalazin može da održava, ostavimo ga na mesalazinu. Ukoliko ne, idemo na drugu klasu, to su imunosupresivi, imuran ili metatreksat. Kad pacijent to koristi i bude dobar, okej, držimo ga na imunosupresivu dokle god on kontroliše bolest. Pacijent opet ne valja, opet se pokvario, e tad izlazi na komisiju u RFZO, jer to je neki step up pristup, od mesalazina, kortikosteroida, imunosupresiva, ne možete dobiti biološku terapiju dok ne prođete tri koraka pre, sem u ovim teškim slučajevima, kada je pacijent jako bolestan, onda mi tu piramidu okrenemo naopako, pa odmah dajemo biološku terapiju. Hvala Bogu nema mnogo tih teških slučajeva, u klasičnom pristupu, kada ispucsmo mesalazin, kortiko i imunosupresive, sledeća klasa lekova su biološki lekovi i onda biramo zavisno od uzrasta, težine bolesti, fenotipske manifestacije, ima nema fistule, ima nema ekstraintestinalne manifestacije, mlai straiji, onda izaberemo kombinaciju tih lekova i damo mu onaj biološki lek, obično u startu i dalje sa imunosupresivom koji će ga najpre uvesti u remisiju, tako da je ta procedura veoma dobro i organizovana i već mislim da deset godina ta komisija radi na nivou RFZO i svi pacijenti dobiju zaist akome treba u Srbiji, dobije ga i treba da ga dobije što pre, jer ti lekovi deluju najbolje samo kad se daju na vreme, ako se kasni, nema tu efikasnosti.

Milica: Recite mi, da li kod ovih lekova, pretpostavljam da da, ima nekih kontraindikacija i koje su one? Spomenuli ste kortikosteroide, ali mislim i na biološku terapiju.

Prof. dr Dino Tarabar: Postoje kontraindikacije, na primer kod pacijenata koji imaju test kojim se dokazuje da su bili u kontaktu sa pacijentom koji ima tuberkulozu, tom pacijentu ne smete dati tu terapiju pre nego što ste počeli da mu lečite tuberkulozu. Ona ne mora da bude klinički manifestna, ona može biti latentna, to znači da je pacijent bio sa bacilom tuberkuloze. Kad bi tom pacijentu dali biološku terapiju bez zaštite, došlo bi do diseminacije procesa, do milijarne tuberkuloze i to se dešavalo u početku, kad to nismo znali i to se završavalo letalnim ishodom. Da su pacijenti u današnje doba umirali od tuberkuloze, samo zato što im je taj lek uključen, pre nego što je tuberkuloza kontrolisana. Takođe ne sme se dati pacijentima koji imaju tešku imunodisuficijenciju, pacijentima sa HIV-om, pacijentima sa hroničnim hepatitom B, može da napravi ozbiljne poremećaje na nivou jetre. Postoje, ne toliko česta, ali postoje stanja, srčane slabosti takođe, ti lekovi mogu da pogoršaju srčanu slabost i ti lekovi se ne daju. Ali vrlo retko imamo te situacije i pokušavamo da izbegnemo, da do njih ne dođe, da bi što više pacijenata zaista imalo priliku da dobije lek. Novi lekovi koji se pojavljuju, inovativni, su čak i još bolji nego što su ovi preparati anti TNF-a, jer imaju sve manje kontraindikacija i praktično ih možemo bez ikakvog uslovljavanja dati pacijentima, ako procenimo da je taj mehanizam za njih najefikasniji i da će ih on kontrolisati.

Milica: Recite mi koliki je značaj mikrobioma i mikrobiota u crevima za prevenciju i nastanak bolesti? Ako možete malo više o tome da kažete.

Prof. dr Dino Tarabar: O mikrobiomu mogu da Vam pričam dva dana, ali neću imati toliko vremena. To je nešto što je sada veoma interesantno svima i pokušavamo da nađemo odgovor, jer rekao sam Vam na početku da je i jedna i druga bolest preterani odgovor na te bakterije. Tu ima jedno krucijalno pitanje, šta je starije, kokoška ili jaje? Mi pacijentima proveravamo stanje njihovog mikrobioma, ali tek kad se razbole i onda mi ne znamo da li je to što zateknemo uzrok bolesti ili je posledica bolesti. Bilo bi dobro kad bi vi zdrave ljude kontrolisali i videli  kakvo je stanje na nivou crevne sluznice i bakterija, to bi nam bilo mnogo bolje, kad bi videli šta je bilo kad su oni zdravi, a šta je kad su bolesni. Mi vidimo tek kad su bolesni i onda od toga pravimo praktično špekulacije, pa kažemo aha, to stanje je u stvari uzrok bolesti, ali to ne možete da dokažete, imate vrlo jak kontraodgovor, ko ti kaže da to nije posledica bolesti. Ali da ne komplikujemo previše, bakterija u crevima ima 10 na 14, ne znam kako stojite sa matematikom, nije lako pročitati taj broj, ako je 1 na 9 milijarda, ovde imate još pet nula, to vam je 100 000, znači sto hiljada milijarde. Ogroman broj, ja ne znam kako se on čita, ali svih ćelija u vašem organizmu od glave do pete ima 10 na 13, a ceo mikrobiom u našim crevima se svede na jedno kilogram, kilogram ipo i tu imate 10 na 14. Te bakterije nisu tu bezveze i mnogo stvari rade, sintetišu vitamine, razgrađuju ugljene hidrate, masti i belančevine, vi ne možete da svarite sve ono što pojedete, ali mogu bakterije i onda one izvuku još 10 – 15 % energetskog potencijala hrane koju jedete, one nas štite od patogenih bakterija. Patogene bakterije kad bi ušle u naš organizam preko crevne sluznice napravile ozbiljnu infekciju, ali ih ispred čeka vojska dobrih bakterija i ne dozvoljava im da uđu. Ako vi imate oštećenu tu barijeru, ukoliko nemate tih bakterija gde treba da bude, ukoliko je oštećen jedan mukozni sloj koji je takođe ispred jednog slojnog ćelijskog dela na sluznici creva, vi ćete da omogućite tim bakterijama da uđu u creva. U stresnim situacijama, propustljivost crevnih ćelija je povećana, pa će te bakterije još lakše da uđu, zato mi imamo kod svakog pacijenta sa pogoršanjem Krona i ulceroznog, obično neki stresni poremećaj koji jednostavno ćelijsku membranu otvara i omogućava lakši upliv bakterija. Mi to vidimo, da nam dođu deca pa kažu da su se pokvarila zato što su imali problema u školi, ako ga je ostavila devojka, ako imamo smrtni slučaj u porodici, ako im se roditelji razvode, sve to dovodi do stresnih situacija koje se na kraju manifestuju pogoršanjem bolesti. To je opet to, da se u stresnim situacijama povećava upliv tih patogenih loših bakterija ili nedostaje odbrana ispred tih dobrih bakterija. E sad, ko utiče na sve te promene? Hrana, vrlo vrlo važna. Neadekvatna upotreba antibiotika, vrlo verovatno, jer antibiotik koji treba da ubije neku patogenu bakteriju, ne ubija selektivno, on ubija veliki broj dobrih bakterija, mi zato govorimo, pogotovo majkama sa malom decom, u prvim godinama života, kada se formira crevna flora, ona se formira prve tri godine, nemojte davati antibiotike za svakiu temperaturu, za svaki bol grla, za svako curenje nosa, jer je 90% takvih upala u stvari virusno, nije bakterijsko. Vi ćete napraviti samo štetu, vi ćete pokvariti sopstvenu crevnu floru detetu i omogućiti da se tu zapate loše bakterije, ubićete dobre bakterije. Ne davati nesteroidne antiinflamatorne lekove iz grupe diklofen, brufen i te stvari, oni takođe oštećuju sluznicu, takođe uništavaju taj zaštitni sloj i omogućavaju da patogene baterije uđu u naša creva. A što je bitno da ne uđu u naša creva? Crevo je naš najveći imunološki organ, tu se nalazi najveći broj ćelija koji reaguju imunološki na stranu, nije slučajno što je tako, to tu stoji da bi u stvari štitilo nas od nepotrebnih infekcija, to je namešteno tako da vi imate toleranciju na ogroman broj antigena koji unosite hranom, pogotovo u današnje vreme, kada živimo u dosta prljavim uslovima. Kakva je hrana, šta nam sve đubre hranom, šta mi dobijamo na pijaci, da li vi možete da opetere svaki list salate, svaku grožđicu na grozdu, jel možete? Ne možete, šta ćete vi da unesete s time u organizam? Kada bi organizam reagovao na to burno, mi ne bi opstali na ovoj zemlji. Naš imuni sistem je namešten da to toleriše i postoje silne te imunološke ćelije koje su tu, da reaguju samo na najgore moguće patogene, kao što su salmonela, šigela i to nešto moraju, ali na većinu ne. On ih prepozna, ali ne dozvoljava imunom sistemu da odreaguje, nego kaže pusti neka prođe i kako uđe, tako i završi u wc šolji i to je dobro, to je isto tako i u plućima. Pogledajte ovaj vazduh koji udišemo, samo je sreća što je naš organizam tako namešten da bude tolerantan i nema reakciju, ali negde bude grešaka u imunološkom odgovoru i ne treba taj imunološki odgovor čačkati previše, jer on može da napravi i hiperreakciju, a to su upravo ove bolesti, kao što su Kron i ulcerozni u debelom crevu, tako vam je astma u plućima. Znači taj sistem je tu vrlo kompleksan i jako je dobro imati te dobre zdrave bakterije, koje se nalaze u crevima, jer nas one prevashodno štite da ne bi neki strani antigen ušao i kad taj strani antigen krene da se uhvati za ćeliju, tu ga sačekaju dobre bakterije. Klostridija, čuli ste, kandida, vi znate da su oni normalan sastojak vaše crevne flore? Oni samo čekaju priliku, kada vi antibioticima uništite crevnu floru, eto kandide i eto klostridije, i zašto mi onda kažemo pijte probiotike, da umesto te dobre flore koja je uništena antibioticima, vi to mesto pokrijete probiotikom. To vam je kao zakrpa. Je l’ ste vozili bicikl nekad, je l’ vam pukla guma? Kako ste to rešili? Zalepili ste zakrpu. Da li je ta zakrpa normalan sastojak te gume, nije, ali radi posao. Tako isto saharomicis bulardi, on nije normalan sastojak crevne flore, ali radi posao, on je ta zakrpa, kad god pijete antibiotike, uzmite saharomicis, jer antibiotici ne mogu da unište saharomicis bulardi, on popuni tu rupu i bude zakrpa i ne dozvoljava klostridiji da krene i ne dozvoljava kandidi da krene i vi na taj način probioticima rešavate te probleme, ali ne možete sve. Mi možemo da iz crevne flore eventualno izvučemo oko 20% onoga što je u crevima, 80% ne možemo, zato što oni žive u posebnim anaerobnim uslovima koji su mogući samo in vivo, kad vi izvučete to crevo, odnosno sastojak creva i pokušate da ga zasejete na neku podlogu, ništa nema. Znači nemoguće je da to ljudi, tako zamišljaju, uzmete sastojak stolice, vidite kojih bakterija kao fali, kojih nema i sad da to nadomestite, to je nemoguće. Znači u vrlo malom procentu probiotici mogu da pomognu, odlični su, ali treba znati koliko može da se očekuje od njih. Mi treba da tu raznolikost crevne flore, gradimo adekvatnom ishranom, izbegavamo stvari koje su agresivne za našu crevnu floru, zato mi govorimo da se ne uzimaju antibiotici, da se ne uzimaju nesterodni antireumatici, da se ne jede hrana koja je puna šećera, masti, pržena, brza hrana, to su sve sastojci koji uništavaju crevnu floru i ona više nije tako raznolika, raznolikost nam donosi zdravlje. Ako vi jedete samo slatko, organizam se prilagodi i ima takvu crevnu floru, da vari samo slatko. On je racionalan, šta će mu tu bakterije da razgrađuju belančevine i masti, kad to čovek ne jede i on se usmerava samo na to, ali zato gubi šarolikost svoje crevne flore i umesto da je to široko, to je sada usko, a ostavite veliki prostor koji nije pokriven za loše bakterije. I te loše bakterije onda lakše dođu u kontakt sa vašim crevima i pokrenu silne bolesti, a svaka ta bakterija nešto radi, svaka bakterija ima DNK, svaka DNK pravi neki protein, kad dođu loše bakterije u creva, ti loši proteini mogu da uđu u krvotok, da odu u mozak. Znate kako nastaje Alchajmer, Parkinsonova bolest, multipla skleroza, dijabetes? Bakterije iz creva. I zato treba naučiti ljude da izbegavaju sve ono što šteti tom mikrobiomu, treba ih naučiti šta da jedu, kada da jedu, koliko da jedu, kako da jedu, a to znači upravo raznolikost, da se ne jedu prosti šećeri, jer ovde od njih nema nikakve vajde, on će se vrlo brzo resorbovati u tankom crevu, izmaltretiraće naš pankreas, potrošiće nam insulin, odvešće nas u dijabet. A kakve bakterije imaju koristi od toga? Nikakve, nama trebaju kompleksni ugljeni hidrati, koji ne mogu da se svare u tankom crevu, koji će doći tamo gde ima najviše bakterija, znači u debelom crevu. Odatle će bakterije da završe razgradnju tih kompleksnih ugljenih hidrata, masti, belančevina, da stvaraju masne kiseline kratkih lanaca, zato što se ćelije enterociti, kolonociti hrane tom hranom i bakterije odbre svare do kraja tu hranu, omoguće da se stvore masne kiseline kratkih lanaca, butira, time se nahrani kolonocit koji to radi i vaše crevo funkcioniše. Vrlo prosto, plus će vam onda sintetisati i K vitamin i vitamin B12 i masu drugih stvari, stvaraće protektivne proteine, koji će se boriti protiv patogenih bakterija. Te dobre bakterije takođe nešto rade, stvaraju ono što ubija loše bakterije, štite onaj sluznični sloj, mucinski, ako preteraju loše bakterije svojim prisustvom, one će početi da jedu taj zaštitni mucinski sloj i njega neće biti i sad ćete direktno imati kontakt loše bakterije i zida creva, jer su tu prisutne loše bakterije. Odakle tu? Pa vi ste krivi, lošom ishranom, preteranim antibioticima, pušenjem, slatka hrana, pržena hrana, ne smem da govorim koji su to lanci brze ishrane, ali to sve pravi jako veliku štetu. Kad ste vi čuli da je Kron i ulcerozni otkriveni? Kronova bolest 1932., ulcerozni kolitis krajem 19. veka. Kad je u Kini otkriven prvi slučaj ulceroznog kolitisa, 1966. Znate kada? Kad su Kinezi sa svoje tradicionalne hrane, prirodne, krenuli da jedu hranu kao što jedu na zapadu, znači industralizacija, brza hrana, loša hrana, neadekvatna hrana, zmeđu ostalog. Ima i te kako veze, ove bolesti nisu postojale pre 200, 300 godina, jer su ljudi jeli drugačiju hranu, nije bilo ni antibiotika, nije bilo ni nesteroidnih antireumatika, nije bilo ovih bolesti, kao što nije bilo ni malignih bolesti, nije bilo ni inflamatornih bolesti, nije bilo ni multiple skleroze, to su sve bolesti modernog doba i brzog zapadnog načina života, koji je doneo velike stvari i veliki napredak, otišli smo na Mars skoro, ali smo dobili desetine bolesti, upravo zbog tog načina života, a dobrim delom je to zbog promene crevne flore i sad se zbog toga upravo i mnogo priča o tome i ispituje, prepoznaje šta se to konkretno dešava, to je mnogo komplikovano da ja o tome pričam, možemo da napravimo emsiiju samo o tome, da vidite koliko različitih bakterija ima, od klase pa do soja, ima mnogo različitih elemenata, tako mi raspoređujemo gde je koja bakterija, šta radi, gde se nalazi, da li ih ima ovoliko ili onoliko, bakterije međusobno komuniciraju, bakterije spavaju i one bi da spavaju uveče, ako ih vi maltretirate sa večernjim teškim obrokom, one moraju da rade, umesto da spavaju. Ima tu mnogo lepih, interesantnih priča, ali priča o mikrobiomu je jako interesantna, čak u toj meri da mi danas pokušavamo da uticajem promene crevne flore lečimo pacijente od Krona i ulceroznog, to je jedna od prespektiva u našem lečenju, jer smo primetili koliko je izuzetan značaj mikrobioma.

Milica: Hvala Vam na iscrpnom odgovoru, sada vidim zašto ste rekli da biste dva dana mogli o tome da pričate. Spomenuli ste probiotike, pa bih samo za minut volela da se osvrnemo na značaj probiotika za pacijente koji boluju od Krona i ulceroznog koleroznog kolitisa.

Prof. dr Dino Tarabar: Primetili smo da postoje određeni sojevi koji imaju taj antiinflamatorni efekat i to su probiotici koje mi forsiramo i postoji jedan preparat, imamo ga i mi na našem tržištu koji ima osam sojeva, upravo je to taj trik, prepoznali smo da treba da bude što veći broj, po sojevima i da ih ima u što većem broju, jer neki će da nastradaju prolaskom kroz želudac od kiseline itd, znači u što većem broju, što više različitih sojeva stigne i to smo prepoznali upravo tako gledajući te bolesne pacijente šta oni imaju u crevima, šta nemaju, šta bi im bilo od koristi i jedan od tih preparata se napokon pojavio pre nekih godinu dve sa osam sojeva, sa velikim brojem i svaki drugi preparat koji ima više sojeva sa velikim brojem je dobar, ovo je jedini registrovan u IBD-ju, tako da ti probiotici nam zaista pomažu zato što oni smanjuju upalu. Ima ih u toliko velikom broju da mogu da se potuku sa onim lošim momcima u crevima i da na taj način, da kažem, ono što je cela suština našeg lečenja ove dve bolesti, je kontrola inflamacije. Prepoznali smo sojeve u probioticima koji imaju taj svoj antiupalni efekat i kad ih imamo što više u crevima, imaju mogućnost i utiču na imune ćelije da stvaraju one proteine, citokine, koji suprimiraju upalu, kao što je inteleukin 10, kao što su ovde interleukin 1, 6, 12, 23, koji pokreću i tumor necrosis faktor, inteleukin 10, ja njega zovem fajront citokin. Dosta je više bilo upale, ajmo, zatvaramo kafanu, fajront, e to je interleukin 10, te dobre bakterije utiču da se što više interleukina 10 stvara, jer na taj način vi suprimirate, eto to je uloga probiotika, ne možete očekivati od njega previše, on je ipak na nivou fleke, ali vi možete da vozite bicikl sa flekicom, zapušili ste gumu i možete da nastavite dalje, to je super. Jednostavno je problem jer mi ne možemo da izvučemo sve te bakterije napolje, ne možete ih napraviti, da budu u kapsuli i tableti, mogu da prežive samo u anaerobnim uslovima u samom čoveku, ne mogu van toga. Ali smo prepoznali dobrih jedno 20-ak, 30-ak sojeva koji se vrte po ovim raznim preparatima, kao probiotske dobre bakterije i za svaku određenu indikaciju, mi imamo probiotike koje dajemo  kad neko ima proliv, a opet imamo probiotike kad neko ima zatvor, da pokreće peristaltiku, ovaj da usporava peristaltiku, da smanjuje propustljivost, da se lakše veže i da se tuče sa ovim patogenim bakterijama, da podstiče imuni sistem da stvara antizapaljenske citokine. Znači, ne možete davati to kako hoćete i uopšte nije svejedno da vi odete u apoteci dajte mi bilo koji probitok, to je greška. Tačno se zna koji se probiotik treba dati i to lekar treba da sugeriše pacijentu kad sagleda njegovo stanje koje će sojeve davati i to ima svoj smisao i svoju svrhu, zašto to dajete, kao što mi dajemo i deci bifido bakteriju. Zašto im dajemo? Zato što oni još uvek nemaju dovoljno laktaze enzima da svare laktozu, pa će to bakterije da odrade, pa će one to lepo da svare, jer ako ne svare, dete će imati grčeve. Ne znam da li imate dete, videćete kakvi su problemi u prve dve tri godine, a pogotovo u toj prvoj godini, kada dete doji i kada ima grčeve, jer jednostavno još uvek njegov sistem enzimski nije toliko razvijen da može da vari svaku moguću hranu i zašto mi ne dajemo deci punjene paprike i sarmu, nego ih hranimo samo sa mlekom, ali i mleko zna da bude problem, ako to dete nema dovoljno čime da ga svari. Onda mu damo probiotske bakterije da svare za njega, ali sa ciljem, ne date bilo koje, ali se tačno zna koja to radi. Zato hoću da pošaljem poruku da se biraju probiotici oni od kojih očekujete najveći efekat. Ne možete se lečiti probioticima, ali možete da pomognete zajedno sa svim ostalim antiinflamatornim lekovima da poboljšaju efekat u lečenju pacijenata.

Milica: Profesore, sada ćemo malo da promenimo temu, a u skladu sa aktuelnom pandemijom koja je izazvana kovidom 19. Interesuje me kod pacijenata koji boluju od IBD-ja, da li se klinička slika razlikuje u odnosu na one koji su u infekciju ušli zdravi?

Prof. dr Dino Tarabar: Ne. Pacijenti sa Kronom i ulcerozom nisu u većem riziku da dobiju ovu bolest, iako se svi plaše i ja sam nažalost imao priliku da mi dolaze pacijenti na pregled, da su njihovi lekari sugerisali da prekinu sa uzimanjem imurana, metotreksata itd, zato što će sa tom terapijom oni biti više izloženi ovoj infekciji. To nije tačno. Da vas vratim na početak priče, ovo je bolest preteranog imunološkog odgovora i šta mi sa tim lekovima radimo? Mi smanjimo imunološki odgovor, ali mi ga nismo potpuno isključili. Da, postoji kod nekih pacijenata, ali to je više kombinacija anti TNF-a sa imunosupresivima, gde je sklonost ka infekcijama veća, ali kada koristite kao mono terapiju, bilo anti TNF, bilo imunosupresive, vi ćete smanjiti taj preterani imunološki odgovor, ali vi nećete pacijenta uvesti u imonosupresiju, on neće zbog toga biti više podložan da dobije kovid infekciju. Šta je kovid infekcija? To je kontakt virusa sa onim svojim S antigenom na ćelije digestivnog i respiratornog sistema, gde se nalaze enzim, gde taj ključ u bravu treba da uđe, kad uđe u tu ćeliju, on se tu razmnožava. Težina kliničke slike je u stvari u direktnoj funkciji koliko ste vi virusa dobili i to je vrlo bitno. Bitno je i zbog vašeg imunološkog sistema koliko je on u stanju da se izbori, tako da su najveće žrtve ove bolesti stariji pacijenti, nisu mladi. Mladi su prenosioci, mladi će bez tegoba da zaraze celu svoju porodicu, doneće kući roditeljima, babi, dedi i bez neke izražene kliničke slike. Ali će stariji zbog toga što je njihov imuni sistem slabiji, imati manju mogućnost da se efikasno bore, ali pacijenti sa Kronom i ulceroznim ni slučajno ne smeju zbog toga da prekidaju svoju terapiju, čak pacijenti koji dobijaju biološku terapiju imaju prednost. Ja sam imao 10-15 pacijenata koji su se razboleli, a primali su biološku terapiju. Imali su najlakšu kliničku sliku, niko od njih nije bio u bolnici, niko nije letalno stradao, a kažete ima tešku bolest, dobija teške imunosupresivne lekove, a kad pogledate rezultat, pa oni su bolje prošli, nego oni koji to nisu primili. Zašto? Pa to su antiupalni lekovi, a šta je kovid? Pa upala, a on dobija već lek koji smanjuje upalu, pa će tako i sam kovid biti kod njih blaži, a ne teži. Tako da je velika greška tim pacijentima uskraćivati njihovu terapiju. Mi smo dali instrukcije u našim preporukama prošle godine da oboleli od Krona i ulceroznog ne treba da rade u crvenim zonama, to se slažem, jer su tu izloženi velikoj količini virusa i većoj šansi da dobiju, ali ne zbog toga što su oni bolesni, nego što je izloženost virusu u crvenoj zoni veća. Mi podržavamo da ti ljudi treba da rade od kuće ako mogu, da ne budu izloženi time, ali sama bolest njihova ne povećava rizik da se razbole od kovida više nego ljudi koji nemaju tu bolest i apsolutno treba nastaviti njihovo lečenje i svako prekidanje lečenja će pre dovesti do pogoršanja njihove bolesti, nego do toga da dobiju kovid.

Milica: I poslednje pitanje koje je trenutno zaista aktuelno i interesuje i širu javnost, ne samo one koji boluju od IBD-ja, jeste koju vakcinu da primi pacijent koji boluje od IBD-ja?

Prof. dr Dino Tarabar: Koju vam ponude. Bilo koju. Mi smo jedna od privilegovanih država, da imamo mogućnost da biramo jednu od tri, čujem da će uskoro doći i Astra Zeneca, jedna od četiri. Pogledajte Zapadnu Evropu, neke države u našem okruženju nemaju ni jednu, tako da vakcinacija je potpuno bezbedna, to je ono što treba da bude prva poruka. Da se ljudi ne plaše da će im vakcinacija na bilo koji način nauditi, ne. Naš najveći strah je zbog toga što su ti pacijenti sa lekovima koji utiču na njihov imuni sistem, koliko će stvoriti antitela, stvoriće sigurno, sigurno će stariji i sigurno će ovi na kombinovanoj terapiji možda stvoriti manje, nego oni koji ne primaju tu terapiju, ali ima rešenja i za to. Ova vakcina se daje u dve doze, ukoliko im posle mesec dana proverite nivo antitela, pa on nije adekvatan, dobiće treću dozu. Uopšte nije sporno, ali da li se treba vakcinisati ili ne, uopšte ne sme da bude dileme. Vakcinacija apsolutno svim pacijentima sa IBD-jem, što pre. Kojom vakcinom, bilo kojom. Koja vam se ponudi, koja je na raspolaganju, koje ima trenutno, greška je odugovlačiti, čekati neku iz bilo kog razloga. Raznoraznih gluposti sam čuo od ovih antivakcinaša koje su politički obojene, da li je to američka, da li je to ruska, da li je to kineska. To su sve gluposti, priče da one utiču na imuni sistem, ne utiču, priče da ulaze u genom ćelija, ne ulaze. Priče da su to žive vakcine, nisu. Sve su mrtve vakcine, ni jedna neće da vam naudi. Jeste problem možda u efikasnosti, ali će sve da budu efikasnije nego da se vi izložite da dobijete bolest. Do te mere da mi i trudnicama to preporučujemo. Znači svakoj trudnici koja dođe kod mene, ja ću da joj objasnim, da joj preporučim, ona će da odluči, ja neću prisiljavati, ali evo vam vrlo jasan scenario. Šesti ili sedmi mesec trudnoće, žene već znaju da budu poprilično uvećane na telesnoj težini, što je jedan od najvećih rizičnih faktora za težinu ove bolesti. Kod gojaznih je jako teško, koji je njen veći rizik? Da dobije kovid, a takvo stanje i da ugrozi svoj plod ili da se vakciniše? Hoće vakcinacija da uđe u genom, hoće ući u DNK, hoće izazvati neki poremećaj? Ne. Kako znamo? Zato što su žene koje su učestvovale u kliničkim studijama ne znajući da su trudne dobile vakcinu i nema ih malo. Da li smo primetili kod tih žena jedan poremećaj? Ne. Jel su rodile normalnu decu? Da. I danas kada razgovarate sa ljudima relevatnih na tom polju će vam isto ovo reći. Preporučite trudnicama, neće imati štetu, imaće veću korist i veći je rizik da se razbole od kovida, da kovidom ugroze svoj plod, a od vakcine neće imati nikakvu štetu. Tako da, apsolutno se to preporučuje, normalno u jednom razgovoru gde se shvataju i rizici i koristi, ali apsolutno danas jedini način da se izborimo sa ovim je da se što pre, što više vakcinišemo, da dobijemo takvo jedno stanje u naciji prokuženosti, da imamo kolektivni imunitet i na taj način ćemo jedino zaustaviti. Ko nije bio u bolnici, ko nije bio u crvenoj zoni, ko nije ušao sa skafanderom da vidi kako izgledaju ti mladi ljudi na respiratoru koji nam umiru, oni ne veruju ovim pričama. I mnogi ti ljudi koje sam slušao na televiziji nikada nisu ušli u intenzivnu negu da vide kako to izgleda. Ja sam imao tu i sreću i nesreću da sam lečio te ljude i da sam bio lečen jer sam imao težak oblik kovida, tako da ja uopšte nemam dilemu. Vakcinacija da, što pre, sve vakcine su eifikasne i one su jedini put da ovo zaustavimo.

Milica: Hvala Vam puno, poslali ste jaku poruku za kraj ovog podkasta. Hvala Vam što ste se odazvali pozivu i što ste bili naš gost. Vama hvala što ste i ovog četvrtka bili uz IBD podkast. Samo da ponovimo, ovaj podkast je organizovan od strane Udruženja za Kronovu bolest i ulcerozni kolitis Srbije i Stetoskop.info medicinskog portala uz podršku mnogih prijatelja. Hvala vam najlepše, prijatan dan.