IBD podcast EP 015: Dr Tatiana Jocić, gastroenterolog

Dr Tatjana Jocić je gastroenterolog u Kliničkom centru Vojvodine. Sa dr Jocić smo u 15. epizodi IBD podcast-a govorili o nastanku, simptomatologiji i blagovremenom lečenju anemije, kao i o adekvatnoj ishrani koja prati medikamentoznu terapiju kod IBD pacijenata.

Milica Milošević: Dobar dan i dobrodošli u još jedan podcast koji se bavi životom ljudi koji boluju od Kronove bolesti i ulceroznog kolitisa. Moje ime je Milica Milošević, ja sam direktor Stetoskop.info medicinske platforme i danas ću biti vaš domaćin. U današnjem podcastu imamo gošću koja je stigla iz Novog Sada, u pitanju je gastroenterolog, dr Tatjana Jocić. Doktorka dobrodošli, hvala Vam što govorite za IBD podcast. Sa Vama ćemo pričati o anemiji kod pacijenata koji boluju od IBD-ja, pa hajmo za početak da kažemo zašto nam je anemija važna tema kada govorimo o pacijentima koji boluju od ulceroznog kolitisa i Kronove bolesti.

Dr Tatjana Jocić: Slažem se sa Vama, anemija je malokrvnost i zaista je važna tema za ove naše pacijente. U prvom redu, zato što se anemija smatra najčešćom ekstraintestinalnom, odnosno vancrevnom manifestacijom i sistemskom komplikacijom ovih bolesti, a ona nam u velikoj meri narušava kvalitet života naših pacijenata koji je već svakako narušen time što oni imaju Kronovu bolest ili ulcerozni kolitis, a na taj način što praktično utiče na fizičke, na kognitivne, na emotivne sposobnosti, smanjuje nam radnu sposobnost, povećava broj hospitalizacija, povećava troškove lečenja. Međutim, uprkos svim ovim činjenicama, nekako imam utisak da se o anemiji ipak ne misli dovoljno, ne priča dovoljno i da se često ne tretira onako kako bi trebala da se tretira. Treba da budemo svesni činjenice da svaki drugi pacijent koji ima IBD ima anemiju, a dve trećine pacijenata koji u trenutku dijagnoze imaju anemiju.

Milica Milošević: Hajdemo onda za početak da uđemo sa time da nam kažete šta je zapravo anemija i da nam kažete kako se ona, odnosno kako dolazimo do dijagnoze anemije, koji lekar nam je potreban i koje analize u tom procesu?

Dr Tatjana Jocić: Anemija prema definiciji SZO podrazumeva vrednosti hemoglobina u krvi koje su manje od 130 g/l za muškarce i 120g/l za žene. Vidimo da praktično u odnosu na ovu samu definiciju dijagnoza je veoma laka, dovoljna je jedna kompletna krvna slika i već imamo dijagnozu anemije. Tu kompletnu krvnu sliku pacijenti često odrade i samoinicijativno ili ipak na pregled izabranog lekara. Međutim, kada postavimo dijagnozu anemije, uvek je potrebno odrediti o kom tipu anemije se radi, što mi već možemo da pretpostavimo na osnovu nekih eritrocitnih parametara, kao što su MCV, MCH, to je ono sitno što piše na krvnim slikama. Znači volumen sadržaj hemoglobina, znači mi na osnovu toga možemo da pretpostavimo o kom tipu anemije se radi, ali potrebno je da pored ovoga sprovedemo još neke dijagnostičke laboratorijske procedure. U taj neki dijagnostički minimum, pored krvne slike, spadaju određivanje vrednosti CRP-a, pošto nam je veoma važno da li nam je pacijent u remisiji ili pak ima aktivan IBD, a pored toga treba da odredimo i vrednosti feritina. Feritin je jedan marker koji nam pokazuje koliko u organizmu imamo gvožđa. Međutim, opet i taj feritin, kao i CRP, se svrstava u te markere inflamacije, odnosno u reaktante aktivne faze, tako da i njegovo tumačenje u prisustvu upale i van prisustva upale je malo drugačije, ali naravno postoje određene referentne vrednosti kojima se mi vodimo.

Milica Milošević: Kada govorimo o IBD-ju, zašto nam se kod ovakvih pacijenata anemija javlja i da li se ona razlikuje kod pacijenata sa ulceroznim kolitisom i sa Kronovom bolešću, da li postoji tu razlika?

Dr Tatjana Jocić: Anemija kod pacijenata sa IBD-jem je najčešće multifaktorijalna. Mi ako krenemo od činjenice da je najčešći simptom kod pacijenata i sa ulceroznim kolitisom i sa Kronovom bolesti pojava krvi u stolici, znamo da nam u stvari ta krv potiče direktno izlaskom krvi kroz ulcerisanu sluznicu, samim tim gubimo hemoglobin, odnosno gubimo gvožđe. Tako da na ovaj način nastaje nam anemija uzrokovana gvožđem, to je ta sideropenijska anemija, ali sa druge strane sama inflamacija preko određenih inflamatornih citokina, kao što su na primer interleukin 6, tumornekrozis faktor afla, alfainterferol gama, nam direktno inhibitorno deluje na koštanu srž, inhibišući, odnosno smanjujući sintezu eritrocita, isto tako nam deluje inhibitorno na lučenje jednog hormona u bubregu koji se naziva eritropoetin, čija je uloga da se stimuliše ta eritropoeza, odnosno sinteza eritrocita i inflamatorni citokinini nam stimulišu produkciju jednog proteina koji se naziva hepcidin. Hepcidin je relativno nova stvar koja je sada u žiži intresovanja svaki put kada se govori o anemiji, a zbog toga što je u stvari utvrđeno da nam hepcidin smanjuje apsorbciju gvožđa u gornjem delu tankog creva, gde nam se gvožđe inače apsorbuje iz hrane, isto tako deluje inhibitorno na koštanu srž, u smislu stvaranja eritrocita i dovodi do zarobljavanja gvožđa koje već imamo u organizmu u jednoj vrsti belih krvnih zrnaca, koji se nazivaju makrofagi. Dakle, zaista je dosta kompleksna ova patogeneza ove anemije, koju mi nazivamo anemija hronične bolesti. I u principu kod najvećeg broja pacijenata, kod oko 60% pacijenata, imamo udruženost anemije uzrokovane deficitom gvožđa i anemije hronične bolesti. Ređe se one javljaju izolovano, a pored toga još ređe se javljaju anemija koja je uzrokovana deficitom vitamina B12, folne kiseline ili koja je posledica primene lekova koje mi koristimo naravno za lečenje IBD-ja. Tu naravno treba spomenuti u prvom redu azotilprin, sulfasalazin i nesalazine. Što se tiče toga da li postoji razlika u anemiji kod ulceroznog kolitisa i Kronove bolesti, u principu najčešće imamo ova dva tipa anemije, kao što sam rekla, sideropenijska i anemija hroničnih bolesti. Međutim, kod Kronove boelsti mnogo je češća anemija koja je uzrokovana deficitom B12 vitamina. B12 vitamin nam se resorbuje u završnom delu tankog creva, u takozvanom terminalnom ileumu, a to nam je mesto gde nam je najčešće lokalizovana Kronova bolest, tako da pacijenti koji imaju ekstenzivnu Kronovu bolest ili koji su imali operaciju tog segmenta creva, imaju deficit B12 vitamina i mi taj deficit moramo da substituišemo primenom B12 vitamina.

Milica Milošević: Hvala Vam puno na ovako iscrpnom odgovoru. Kada anemiju pacijent treba da shvati možda kao jedan od simptoma neke od IBD bolesti? Kada je to, da kažem, prateći simptom i šta su sve prateći simptomi koji treba da nam ukažu da je anemija možda prvi znak da tu postoji bolest?

Dr Tatjana Jocić: Anemija nije specifičan simptom, ona se javlja u sklopu mnogih bolesti. Simptomi same anemije su opšti, to je slabost, malaksalost, lako zamaranje, lupanje srca, glavobolja, u težim slučajevima može doći do bolova u grudima, opadanje kose, itd. Slažete se, simptomi su zaista nespecifični, ali ono što mogu da kažem, da svaka anemija, pogotovo ako imamo podatak da pacijenti primećuju primese krvi u stolici, zahteva dalju dijagnostiku. Zato što pored toga što ona može biti uzrokovana zapaljenskim bolestima creva, može biti uzrokovana i malignim tumorima, vaskularnim promenama po digestivnoj cevi, malapsortivni sindromi, kao što je npr. celijakija, tako da svaka anemija treba da dobije dijagnostiku, odnosno u smislu gornje i donje endoskopije u prvom redu.

Milica Milošević: Kada znamo da IBD pacijent ima anemiju i kada smo je dijagnostifikovali, od tog trenutka kako ide lečenje, koja je zapravo ta terapija koja je potrebna da je pacijent prima?

Dr Tatjana Jocić: Osnovna terapija, ako izuzmemo ove anemije koje su uzrokovane deficitom B vitamina, predstavljaju preparate gvožđa, jedino za najteže slučajeve, kada su nam vrednosti hemoglobina ispod 70 g/l, indikovano je primeniti transfuziju krvi. Međutim, za koje preparate gvožđa ćemo se opredeliti, znači da li će to biti preparati koji se unose u obliku tableta ili će to biti intravenski preparati, odnosno preparati koje pacijenti primaju u hospitalnim uslovima, u obliku intravenske infuzije, zavisi prvenstveno od toga o kom tipu anemije se radi, zatim da li je pacijent u kliničkoj remisiji ili ima aktivnu bolest i koliko je izražena ta anemija. Tako da, peroralni preparati gvožđa su indikovani i mi ih primenjujemo kod čiste anemije uzrokovane deficitom gvožđa, kada su nam vrednosti hemoglobina do oko 110 g/l i ukoliko je bolesnik u remisiji. Naravno, podrazumeva se i da pacijent dobro toleriše tu terapiju. Ono što treba naglasiti jeste da kod lečenja peroralnim preparatima ne treba pacijente predozirati, niti pacijenti treba sami sebi da pojačavaju doze gvožđa, zato što u tom gornjem delu tankog creva, gde nam se gvožđe apsorbuje postoji neki maksimalni kapacitet dnevni, koliko može gvožđa da se apsorbuje, sve preko ako se uzme više miligrama gvožđa nego što je taj apsorbtivni maksimum i kapacitet, delovaće nam toksično na sluznicu, dovešće do pojave upale i samim tim opet će nam se smanjiti ta apsorpcija gvožđa, a pacijent će imati nuspojave u obliku mučnine, povrćanja, promene crevnog pražnjenja, bolova u trbuhu. Što se tiče intravenskih preparata gvožđa, oni su indikovani kod anemije hroničnih bolesti i kod sideropenijske anemije ukoliko pacijenti ne podnose peroralne preparate. Danas na tržištu zaista postoji veliki broj ovakvih preparata, koji nam omogućavaju da pacijent jednom ili sa dve infuzije dobije 500, 1000 mg gvožđa, čime se praktično zadovoljavamo. Nažalost, jedan od ovih preparata jeste registrovan kod nas, ali nije na pozitivnoj listi, tako da smo mi još uvek primorani da primenjujemo ove starije preparate koji imaju manje miligrama, ali koje pacijent onda mora da dobije više dana u toku nedelje ili čak dve nedelje.

Milica Milošević: Vi niste nutricionista, ali samo ćemo se dotaći teme ishrane kod pacijenata sa anemijom i eventualno suplementacije.

Dr Tatjana Jocić: Što se tiče ishrane pacijenata koji imaju anemiju, svakako su nam dobro poznate činjenice da u nekim namirnicama životinjskog i biljnog porekla imamo više gvožđa. Preporučuju se uglavnom namirnice životinjskog porekla, u prvom redu džigerica, govedina, školjke, riba, u kojima imamo gvožđa koje se lakše iskorišćava i lakše apsorbuje, dok u namirnicama biljnog prorekla može da bude problematike, zato što gvožđa ima više u mahunarkama, koje dovode i kod zdravih ljudi do tegoba, zatim u zelenom povrću, lisnatom povrću, semenkama, orašastim plodovima, znači to su namirnice čija je upotreba dosta limitirana kod pacijenata sa IBD-jem, tako da ukoliko je pacijenti podnose okej, mogu da ih dodatno uzimaju, ali osnova terapija je medikamentozna terapija.

Milica Milošević: Za sam kraj, recite nam koliko su naši IBD pacijenti informisani o anemiji i koja je neka poruka od Vas za njih?

Dr Tatjana Jocić: Mislim da su pacijenti dosta dobro informisani, ali mislim da će upravo aktivnosti poput ove pomoći da razumeju šta je to anemija, zašto nastaje i da ne treba sami da se leče, nego svaki put da treba da se jave lekaru. Zato što ako se njima odražava anemija ili ako nakon postignute zadovoljavajuće vrednosti hemoglobina i feritina u krvi, što je naš terapijski cilj, veoma brzo dođe do pojave ponovne anemije, onda treba da posumnjamo da pacijent ima aktivnu bolest. Znači uprkos tome što možda on nema kliničku aktivnost i što je miran biohemijski, možda ima mirnu luminalnu bolest. Tako da poruka neka jeste da uvek treba da se jave lekaru i da se praktično pridržavaju uputstva lekara.

Milica Milošević: Doktorka, najlepše Vam hvala što se danas bili naš gost i hvala što se govorili za IBD podcast. Vama hvala što ste i ovog četvrtka bili uz nas, ostavite svoj komentar, lajkujte ovaj video i vidimo se. Prijatno.