IBD podcast EP 009: prim. dr Marina Panišić, hirurg

U devetoj epizodi IBD podcast-a gost je prim. dr Marina Panišić, specijalista opšte hirurgije. Sa doktorkom Marinom pričali smo o parenteralnoj ishrani, o ishrani kod IBD pacijenata, kao i o ishrani pacijenata pre i nakon operacije.

Milica: Dobar dan i dobro došli u još jedan IBD podcast u organizaciji UKUKS-a tj. Udruženja za kronovu bolest i ulcerozni kolitis Srbije i Stetoskop.info medicinskog portala. Moje ime je Milica Milošević i ja ću biti Vaš domaćin. Danas govorimo o ishrani i prehrani pacijenata koji boluju od IBD-a, a moj gost je Marina Panišić, koju ću zamoliti da se predstavi i kaže sva svoja zvanja i titule.

Prim. dr Marina Panišić: Ja sam deo Udruženja za kliničku ishranu Srbije koja se između ostalog bavi ishranom IBD bolesnika i isto tako vodim grupu Istočnoevropskih zemalja u okviru Evropskog udruženja. Drugo nećemo spominjati bilo bi dugo.

Milica: Hvala Vam puno što ste danas došli i što govorite za IBD podcast. Hajdemo za sam početak da kažemo, negde mi se čini i stekla sam utisak da kada pacijent sazna da boluje od neke zapaljenske bolesti creva jedno od prvih pitanja bude „Šta ja to sad smem da jedem?“, „Kako moja ishrana treba da izgleda?“. Hajde nam recite kako treba da se hrani IBD pacijent.

Prim. dr Marina Panišić: To je veoma logično da pitaju jer u sklopu pojave zapaljenskih bolesti creva osim drugih znakova u kliničkoj slici najdominantniji su problemi sa jelom, odnosno varenjem i stolicom. Tako da je veoma logično da je to prvo pitanje, međutim ja bih uvek okrenula to pitanje, tako i sugerišem pacijentima, da pitaju šta je ono što ne bi trebalo da jedu. Mada u suštini ishrana svakog bolesnika, pogotovo bolesnika sa Kronovom bolešću je izuzetno individualna, mislim da ćemo imati vremena da pričamo zašto je individualna. Naime ljudi kada su proučavali navike u ishrani, došli su do zaključka da je recimo brza hrana, izuzetno začinjena hrana, nedovoljno unošenje vlakana ili preveliko unošenje loših vlakana, itd., nešto što ne može da se kaže da izaziva zapalenjeske bolesti ali svakako pogoršava njihovu kliničku sliku. Tako da u suštini to bi bio prvi brzi odgovor, a drugo je izuzetno individualno, jer koliko sam ja upućena vi u podcast-u imate kompletnu priču o Kronovoj bolesti i ulceroznom kolitisu. Da sumiramo znači to je samo zapaljenska bolest creva, odnosno sluzokože creva, i ja se uvek vraćam, to je suština ishrane, na pitanje fiziologije i patofiziologije, jer recimo Kronova bolest, kao što je verovatno bilo rečeno, može da zahvati čitav gastrourinarni trakt, ulcerozni kolitis je rezervisan za debelo crevo, i tu negde bi mogli ishranu da uobročimo za pacijente. Međutim, Vama je izuzetno bitno koji deo creva je bolestan. Lekar mora da zna, lokacijski, anatomski, koji je to deo creva, jer on kad je bolestan, pogotovo u tankom crevu, mi tačno znamo gde se šta resorbuje. Ako je to deo creva gde se slabo resorbuju masti, belančevine ili ugljeni hidrati, mi znamo šta im treba i na čemu treba graditi ishranu, ili neki drugi deo creva, pogotovo kod Kronove bolesti, gde se resorbuju vitamini i to i oni koji se razlažu u vodi i koji se razlažu u mastima, znači svi vitamini, oligoelementi i mikroelementi, elektroliti. Tako da ako ste vi svesni koji je deo creva bolestan, vi znate šta pacijentu nedostaje i spram toga dobar nutricionista, odnosno dijatetičar, može da i mora da napravi individualni plan ishrane.

Milica: Kada govorimo o zapaljenskim bolestima creva, nekako pacijente plaši ta aktivna faza bolesti. Da li neka vrsta hrane podstiče inflamaciju, i obrunuto koja hrana ne utiče na inflamaciju. Da li to uopšte može tako da se kaže.

Prim. dr Marina Panišić: Ja bih pre rekla da postoje određene vrste hrane, ali tu bi recimo, mi to kažemo „tipovala“ na entero ishranu, a to ću posle da objasnim šta je, koja može da pomogne u akutnoj fazi. Suština i osnova bolesnika sa Kronom i ulcerozim kolitisom je da oni u strahu i od tegoba ne nalazeći šta da jedu odbijaju da jedu. Em odbijaju da jedu, em se ne resorbuje ono što treba, shodno anatomskoj lokalizaciji obolelog creva tako da oni mršave i posataju i oni postaju pothranjeni. Znači sa dva osnova i u akutnoj fazi ta pothranjenost pogoršava još akutnu fazu. Tako da su kompletna istraživanja u svetu išla u tom smislu, šta u tom trenutku raditi. Svakako da je suština uz terapiju adekvatnu koju prepisuje gastroenterolog, da se daje adekvatna hrana tim pacijentima i način hranjenja. Svojevremeno je bilo, i to je bilo vrlo popularno i moderno kad kažu odmor creva, znači da se ne unosi ništa, da se daje parenteralna, ali totalno parenteralna ishrana. Međutnim danas postoje toliko dobrih enteralnih preparata, pogotovo recimo ima pet, šest ozbiljnih firmi koje se time bave, jedna od njih, kao što je Nastle, ima vrlo specifičan preparat upravo za bolesnike sa inflamatornim bolestima creva, mi ga nažalost nemamo u zemlji, nije registrovan i nema ga. Međutim Vama je suština, da em oni ne unose dovoljno, vi morate pothranjenost da popravite, to su bolesnici kojima pogotovo u akutnoj fazi treba više proteina, treba im dobre masti i recimo zašto brza hrana loše utiče na njih, jer ima nezasićene, transnezaštićenme masti, ima omega 6. Pokazalo se da recimo omega 3, plava i bela riba, imaju te omega 3 koje deluju izuzetno dobro, ali bolesnici, pacijenti sami odbijaju da jedu jer smatraju da im i to škodi. Znači totalno su negde neinformisani i zato je jako bitno da ti pacijenti budu u kontaktu, ne samo sa onim koji se bavi kliničkom nutricijom, mi smo jako bitni u akutnim fazama bolesti, u preoperativnoj pripremi, u postoperativnom praćenju, ali kad treba da idu kući i posle toga bi trebalo da budu u stalnom kontaktu sa nutricionistom ili dijatetičarom, shodno tome ko postoji.

Milica: Spomenuli ste sada, a ja sam pre ovog Vašeg gostovanja, moram da priznam, se prvi put upoznala sa terminom parenteralna ishrana. Šta je to i kako se ova hrana nabavlja, koristi, prepisuje, da li ona ima terapijsko dejstvo i kakvo je ono?

Prim. dr Marina Panišić: Ima izuzetno. Recimo ako bolesnik u akutnoj fazi bolesti ne odreaguje na konzervativnu terapiju, uključujući pravilnu ishranu, u tim slučajevima bolesnik ide na hiruršku zahvat. Ali ukoliko je on pothranjen njegove šanse za razvoj komplikacija, čak i za latalitet, se multipliciraju. Znači Vi morate bolesnika brzo da spremite. Ako koristite enteralne formule Vama treba mnogo duže vremena da ga spremite jer on nikad ne može da unese dovoljno energije koja njemu treba da bi se popravljao. Ili ako postoje neke fistule ili kratko crevo, ili tako nešto onda vi hranite bolesnika parenteralno. Parenteralni ishrana je u suštini ishrana putem vene, da li je periferno ili centralno, to je sad pitanja ukusa ko to vodi, ali uglavnom preko centralne vene. Vi ne dajete samo ono što se bolesnicima, čak i onim koji nemaju inflomatornu bolest creva, znači vi ne dajtete samo glukozu i slane rastvore, ono što mi zovemo slani i slatki rastvori, to jeste neka vrsta ishrane, vi možete i vitamine da date na venu. Međutim, to što ste Vi čitali i informisali se, mi to zovemo totala parenteralna ishrana, jer u toj jednoj kesici gde se rastvor napravi, ili postoje gotovi, se nalaze i ugljeni hidrati i masti i belančevine i elektroliti i oligoelementi i vitamini. Pri tome ja preferiram da se pravi kod teških pacijenata, u posebnim laboratorijama u sterilnim komorama, to prave farmaceuti po preskripciji našoj gde mi moramo, mi to kažemo „izračunamo“ pacijenta, izračunamo prvo njegov nutritivni status, da vidimo do koje je mere pothranjen ili gojazan, jer se potpuno različito pravi, zato ja stalno insistiram na individualnosti, da se propačunaju jako dobro njegove energetske potrebe i zato recimo jedna kesa ne može, tako spremnjena kesa ne može da bude dobra za nekog drugog pacijenta. Međutim, samo na dva mesta u Beogradu se to pravi, ali zato postoje dve firme, to su Fresenius i B. Braun, koji imaju registrovane gotove kese i to postoje razne vrste i recimo ono što mogu da kažem to su različiti ugljeni hidrati i vrlo bitno različite vrste masti, adekvatne, tako da vi možete shodno pacijentu da izaberete tip kese ali da li ćete Vi dati celu kesu, ili tri četvrtine ili jednu ipo, zavisi od bolesnika. Vi kada napravite Vi idete za 24h individualno. Nije bitno da li će biti gotova kesa ili će biti pravljena bitno je samo da se pacijent proračuna, da se svrsta ili u pothranjene ili u gojazne, mada se i jedno i drugo zovu malnutrice jer imaju metaboličke poremećaje, i da dobro proračunate energetske potrebe i hranite bolesnika. To je totalna parenteralna ishrana.

Milica: Ima terapijski dejstvo.

Prim. dr Marina Panišić: Apsolutno ima terapijsko dejstvo, pogotovo što postoje preparati gde imate dodatke koji deluju u smislu razvoja imuniteta ali ćelija sluzokože tankog creva tako da smiruju upalu. Zato Vam kažem mora da se probere.

Milica: Da li se koristi kod dece, je li bezbedan za upotrebu kod dece?

Prim. dr Marina Panišić: Jeste, koristi se, sa tim što kod dece mi preferiramo da se prave preparati, shodno opet uzrastu dece. Međutim ima jedna druga stvar, prvo da Vam kažem nešto, tu totalnu parenteralnu ishranu, ne samo za IBD, nego i za teške pacijente, za traume, u svim oblastima, je naš fond prepoznao i one se u bolnici refundiraju bez problema. Međutim, ima jedna druga stvar koja je naučno dokazana, a naručito interesantna kod Krona i kod ulceralnog kolitisa, ali kad recimo govorimo o Kronovoj bolesti specijalno kod dece, gde Vi kada imate prvi atak bolesti kod bolesnika, govorimo o deci, pa i kod odraslih, vi ne krenete u padijatriji odmah sa terapijom nego krenete sa enteralnom ishranom, sa tim enteralnim formulama. Praktično u enteralnoj formuli imate isto kao u gotovoj kesi koju dajete na centralu, tih formula ima više shodno tome da li treba više proteina, koje masti Vam trebaju i tako dalje, i onda kod dece kreću prvo sa formulama pa onda sa terapijom. Kod odraslih je dokazano da ukoliko, pri tome pacijent može da bude intolerantan na enteralnu formulu onda se ide na totalnu parenteralnu ishranu, ali uz konzervativnu terapiju insistira se na davanju enteralne ishrane. Ona može da se daje preko sondi, ali isto tako postoji ono što mi kažemo peros kao suplement. Ona može da bude u toku dana par bočica, može da bude kompletan obrok shodno nutritivnim potrebama pacijenta, ali isto može kao suplement da se daje. Vi čak možete da iskombinujete totalnu parenteralnu kao suplementarnu, deo enteralne i deo peros, znači imate i tu mogućnosti. Izuzetno povoljne efekte u mnogim studijama je dala, tako da se koristi u Evropi, pa mogu da kažem u svetu se koristi kao startna terapija. To kao suplemente imate bočice, ljudi već to znaju, da li je to preparat Fresenius-a , Fresubin HP Energy, kako da kažem bočice, nekoliko njih predstavljaju čitav obrok ili imate Nutricin, Nutridrink, isto prepoznat. Recimo Nutridrink je fond prepoznao ali samo za decu sa posebnim potrebama. Ono što smatram da bi trebalo da se uradi, a to je da fond prepozna značaj enteralne ishrane kod bolesnika sa inflomatornim bolestima creva, pogotovo što uz terapiju smanjuju upalu creva. Znači čim Vi imate mogućnost da se spreči hirurgija naravno da ćete ići u tom pravcu. Nije popularno što ja to pričam kao hirurg, to je benefit za bolesnika.

Milica: Često nam se javljaju pacijenti koji imaju stenoze i to je veliki problem i dolazi do odbijanja hrane i tako dalje. Kako ovakvi pacijenti treba da se hrane? Pored stenoze, čini mi se da sedosta njih javljaju sa problemima sa fistulama i to je možda drugi najčešći problem kod pražnjenja. Kako pristupate, tj. kako se pristupa izgradnji jelovnika i nekog plana ishrane kod ovakvih pacijenata?

Prim. dr Marina Panišić: Što se tiče fistula, pretpostavljam da podcast hirurški ste imali, one se tretiraju na odeđen, hirurški način, proba se konzervativno ali uglavnom se tretira hirurški, i sugurno je da nepravilna hrana pogoršava stanje fistule. Međutim, interesantno je pitanje stenoza, da li je stenoza kompletna ili nije. Ako je kompletna jasno je da odbijaju hranu jer se naduvavaju, pogotovo ako uzimaju, recimo dokazano je da su oni vrlo osetljivi na mleko i mlečne proizvode, jer nemaju laktozu. Drugo, i određene im dajete ugljene hidrate jer nemaju oni celijakiju, ali recimo bolesnici sa celijakijom često dobijaju Kronovu bolest, ali su intolerantni na neke ugljene hidrate. Kao što se dokazalo da neki ugljeni hidrati i vlakna iz voća imaju veću vrednost kod bolesnika sa upalnim bolestima creva nego recimo vlakna iz povrća, jer imate povrća koja imaju žestoka vlakna koja ne prijaju. Da se vratim na stenozu, stenoza može biti i delimična, i da pacijent nešto prođe pa da prođe voda čaja i onda se veže za to, ali proći će i enteralna formula, jer je ona tečna, sa sve belančevinom i ugljenim hidratima, znači to će proći. Međutim, uglavnom ako ne odreaguju na određenu konzervativnu terapiju plus pravilnu ishranu, ako ne odreaguje stenoza, neće se ona raširiti ali može da se odloži hirurgija, uglavnom završe na hirurgiji i onda se vraćamo na onaj posao, pripremamo ih, sad pitanje je koliko vremena imate i uglavnom završavaju, ne svi, ali uglavnom završavaju na operacionom stolu.

Milica: Sada ste spomenuli hirurgiju pa je dobar uvod u sledeće pitanje. Prilikom operacije ovakvih pacijenata dođe do odstranjanja jednog znatnog dela digestivnog trakta. Da li možete da nam kažete kako izgleda taj postoperativni period takvih pacijenata, s obzirom da je isharana nakon toga malo promenjena verovatno. Kako izgleda taj put posle operacije?

Prim. dr Marina Panišić: To se vraćamo sada na sam početak, kada sam rekla jako je bitno da ordinirajući lekar zna koji je deo creva oboleo, kao što je naravno shodno tome izuzetno bitno koji deo creva i koliko creva nedostaje. Vi možete da imate segment creva gde se na primer vitamini, neki od vitamina gde se apsorbuje, pa je samo deo sklonjen i Vi mora da budete veoma pažljivi da vidite da li u onom preostalom delu, da li on resorbuje ili ne, i koliko resorbuje. Zato postoje ta praćenja i kontakti bolesnika sa ordinirajućim hirurgom. Dešava se da se veći deo, znači sa dgovorimo o Kronu, o tankom crevu, jer kažem ulcerozni kolitis je debelo crevo tu se uglavnom nesto malo resorbuje masti, ali najviše vode, ali to može da se reguliše, ali recimo kod Kronove bolesti može da se desi da veći deo creva mora da se hirurški odstrani. U suštini onda imate pacijenta koji se ponaša kao da ima sindrom kratkog creva, to je problem. Kod tih bolesnika dok ne vidimo i taj preostali deo kako funkcioniše mi ih držimo na totalnoj parenteralnoj ishrani, pa onda polako uvodimo enteralnu, uvodimo peros. Izuzetno je teško regulisati elektrolitno pacijente, izuzetno teško je kontrolisati unos vode, jer oni što više vode piju imaju veće gubitke, što je opet pitanje patofiziologije. Tako da je to, mogu da kažem, možda najintrigantnija grupa i to je možda jedna od, ako izostavim maligne alteracije koje uvek mogu da postoje, ali možda jedna od najtežih kategorija pacijenata, sa kratkim crevom ili sa fistulama. Ako imaju fistule lečimo totalnom parenteralnom, a ako se ponašaju kao kratko crevo mi moramo parenteralno da im dodajemo ono što ne resorbuju za početak. I onda dok su na parenteralnoj Vi onda smanjujete količinu parenteralni, uvodite enteralnu i gledate koliko će resorbovati, zvuči komplikovano, ja to zovem medicinskom filozofijom.

Milica: I koliko zapravo treba da prođe vremena iz Vašeg iskustva?

Prim. dr Marina Panišić: Opet jako individualno, recimo dva tri meseca za početak, a možda traje nekoliko godina. Ali da Vam kažem, ti bolesnici i kad ostanu recimo sa pedeset, sedamdeset centimetara tankog creva oni mogu da žive, znači to su do pre nekoliko desitina godina bili pacijenti koji su ostavljeni da umru. Međutim oni onda uglavnom kombinuju unos normalne hrane i parenteralno. Vi imate ljude koji su izvrsni sportisti, imaju kratko crevo i hrane se totalno parenteralnom nutricijom. Tako da nije inkompatabilo sa životom, samo mora da znate šta radite.

Milica: Recite mi, suplementacija koliko je važna? I kod pacijenata koji su imali hirurški zahvat i kod onih koji nisu, kod IBD pacijenata koliko je suplementacija važna i koja suplementacija?

Prim. dr Marina Panišić: Izuzetno je važna, jer se zna da su to bolesnici koji su anemični, to su bolesnici kojima morate gvožđe da nadoknađujete, to je sigurno, morate da vodite računa o količini proteina, jer zahtevaju više proteina, treba Vam pogotovo ako nedostaje završni deo tankog creva Vi morate vitamin B12 da dodajete, sad za ove druge B vrste Vi se snalazite. Dalje, Vi morate da kontrolišete to se zove transmisioni faktor rasta, to je nešto što ide u suplement, znači to su stvari koje idu u suplementaciju. Recimo u tim enteralnim preparatima, kao što sam rekla da Nestle ima, Mudulen se zove preparat, tu imate već i to dodato, zato su oni za IBD, jer ne trebaju svim pacijentima svi ti sastojci. Onda recimo D vitamin je problem, znači apsolutno je izuzetno bitna kontrolisana suplementacija. Jer gro tih stvari izuzetno teško dobijate iz uobičajene ishrane, recimo i Vi i ja teško dobijamo i D vitamin, koliko ćete biti na suncu, u koje vreme i tako dalje, šta ćete jesti, opet kod njih je to izuzetan problem. Tako da jedna kontrolisana suplementacija može da bude od vitalne važnosti.

Milica: Kada je pacijent u nekoj mirnoj fazi i da kažemo da živi kao zdrava osoba i verovatno se pridržava neke ishrane koja je njemu lagodna i koja mu prija itd. Koliko često se viđa sa nutricionistom ili dijatetičarem, kako treba da izgleda njihov sastanak, pregled?

Prim. dr Marina Panišić: Tu nema pravila, ali svakako već sam rekla, u dva nanvrata napomenula da je izuzetno bitan kontakt kako sa lekarom koji vodi konzervativnu terapiju tako i sa nutricionistom. To se rešava tako da se edukuju pacijenti, edukuje se i porodica, već ko sprema hranu i to. Recimo ja lično uvek insistiram da mi vode dnevnik ishrane. Kad vode dnevnik ishrane, on može da dođe za mesec dana ali može da dođe i za pet ili sedam dana, jer u tom dnevniku ishrane vi vrlo dobro možete da vidite šta je to što njemu individualno čini dobro, ili individualno ga izbacuje iz ravnoteže. Zato kažem, ako jede i napravi neki propust, ili nekom će nešto prijati, nekom drugom neće, on će odreagovati pa sigurno neće čekati mesec dana da dođe na savetovanje, za to postoje savetovališta, nego će doći ranije. Ali je jako bitno da vode dnevnik ihrane i u tom smislu u savetovalištu ide edukacija tih bolesnika.

Milica: Spomenuli ste porodicu i pripremu hrane, često imamo pitane da li ja smem da se hranim na ulici, u restoranu i tako dalje, ili mora ta hrana da bude pripremana kod kuće, pretpostavljam da je kod kuće zbog kontrolisanih uslova možda malo bolje jer znamo šta spremamo. Kakav odnos ljudi treba da imaju sa IBD prema ishrani van kuće?

Prim. dr Marina Panišić: Svako loš odnos prema brzoj hrani, koje ima sve više i više. Upravo sam rekla, jedna od glavnih stvari su vrsta masti koja može da im naškodi, prema tome treba da imaju vrlo loš odnos. Sad ste me zatekli za restorane, zavisi šta jedu u tim restoranima. Uneće to u dnevnik, teško Vam se energetske potrebe računaju kod kuće, a ne samo u restoranu. Ali ako on ode u restoran gde hoće nešto zdravo da pojede, uključujući ribu, voće, povrće koje mu odgovara i tako dalje, što da ne. Ali znači prema brzoj hrani apsolutno ružan odnos treba da imaju.

Milica: Doktorka hvala Vam, za kraj bih volela samo da pošaljete poruku IBD pacijentima da ih ohrabrite da uz neko vođenje računa o ishrani mogu da žive kao da kažemo donekle zdrava osoba, i da prosto pošaljete poruku kakav njihov stil života treba da bude.

Prim. dr Marina Panišić: Obzirom da bolest može da se kontroliše, pa nekad izmakne kontroli, pa se vrati, lično mislim da mogu da žive sasvim normalno, uobičajeno sa sve aktivnostima srodno uzrastu bolesnika a da pritom održavaju kontakt sa svojim ordinirajućim lekarom za osnovnu bolesti i da komuniciraju i da nađu dobrog nutricionistu i da budu sa njim u kontaktu. Samim tim ts bolest gubi na tom stresnom značaju kakav je do sada imala.

Milica: Najlepše Vam hvala. Hvala puno što ste govorili za IBD podcast. Vama hvala što ste nas pratili i ovog četvrtka, nadam se da ćemo videti vaše komentare u komentarima na ovaj video i vidimo se za dve nedelje.

Pogledajte ovaj video i sa engleskim subtitom.