IBD podcast EP 003: Dr Tatjana Mrđa Radosavljević, oftalmolog

Dr Tatjana Mrđa Radosavljević je oftalmolog iz Beograda sa preko dvadeset godina iskustva. Govori o komplikacijama na oku kod IBD pacijenata.

Milica Milošević: Koja je uloga oftalmologa u lečenju i praćenju pacijenta koji boluje od IBD-ja?

Dr Tatjana Mrđa Radosavljević: Uloga oftalmologa nije, naravno, presudna jer tu je gastroenterolog kao neko ko vodi čitavo lečenje i tretman pacijenta. Ali postoji značaj oftalmologa, jer bilo da se radi o ulceroznom kolitu ili Kronovoj bolesti, postoje manifestacie očne koje mogu biti vrlo šarenolike, tako da oftalmolog ima često potrebu da se pojavi u sklopu tretmana lečenja i dijagnostike takvih promena kod pacijenata.

Milica Milošević: Koji je prvi kontakt između pacijenta kome je postavljena dijagnoza i oftalmologa? Kada se on prvi put javlja kod Vas?

Dr Tatjana Mrđa Radosavljević: To je sada dosta različito zato što su i ti pacijenti koji imaju oboljenje vrlo različiti sa kliničkom slikom, sa manifestacijom bolesti, ali svakako kada imaju problem sa vidom moraju da se jave oftalmologu. Tu je presudna uloga gastroenterologa koji u stvari treba da napomene pacijentu ukoliko primeti da ima nekakve oftalmološke simptome da može da dođe u vezu sa njegovom osnovnom bolešću i da se javi oftalmologu. To su najčešći razlozi kada mi viđamo pacijente koje upućuje gastroenterolog.

Milica Milošević: Onog trenutka kada gastroenterolog uputi jednog takvog pacijenta kakva je dijagnostika?

Dr Tatjana Mrđa Radosavljević: Pa dijagnostika je klasična u smislu jednog klasičnog oftalmološkog pregleda. Ono što je važno je da uvek počinjemo sa određivanjem vida i oštrine vida, merimo pritisak i procenjujemo da li postoje zapaljenske promene na prednjem ili zadnjem delu oka što je najčešća manifestacija pojave tih zapaljenskih procesa kod pacijenata za Kronovom bolešću ili ulceroznim kolitisom i onda moramo nekada pristupiti terapiji. Naravno, ukoliko se ne dođe na vreme, odnosno ako se propusti taj neki prvi pik zapaljenskog procesa nelečenjem može dođi do drugih koplikacija ali to je druga tema. Mislim da usvakom slučaju bilo kakav pad oštrine vida mora da bude signal pacijentu da mora da se javi oftalmologu. To je jedan sveobuhvatan pregled sa širenjem zenica, merenjem pritiska, pregledom očnog dna, periferije krvnih sudova, prosto jedan vrlo detaljan pregled koji inače radimo.

Milica Milošević: Koliko su česti pacijenti sa IBD-em sa komplikacijama na oku?

Dr Tatjana Mrđa Radosavljević: Po literaturi to su dosta šareni podaci u procentima. To se kreće između dva i deset odsto, samo što je to jedna nekoherentna studija jer se razlikuju naravno po svojim karakteristikama - ni jedan pacijent nije isti. Razlikuju se njihove terapijske šeme, jer su različite faze u kojima se oni nalaze, ali u principu nešto se češće viđaju oftalmološki problemi kod pacijenata sa Kronom, to je negde između pet i deset posto, kod oni sa ulceroznim kolitisom su između dva i pet posto, ako bismo mogli tako ugrubo da kažemo.

Milica Milošević: Jednom kada paciejnt dođe kod Vas, koji su to simptomi na koje treba da obrati pažnju i zbog čega bi se zapravo javio oftalmologu?

Dr Tatjana Mrđa Radosavljević: Pre svega to može da bude jedan neprijatan osećaj u oku, koji počinje kao neka neprijatna senzacija od jednog ili druog oka. Često čujem od pacijenata koji i nisu iz ove grupe da osećaju oko kao da postoji, da imaju nekakavu neprijatnost prilikom treptanja, pokretanja očne jabučice desno ili levo, a ponekad se javi i crvenilo. Ne ide sve fulminantno odjednom, prvo je taj neki bol, osećaj nelagode, pa možda crvenilo, pa dođe do zamagljenja vida. To su ta tri stepenika kako se manifestuju simptomi.

Milica Milošević: Da li možda može da se kod osobe kod koje nije dijagnostifikovan IBD, na oftalmološkom pregledu otkrije oboljenje, tako što će se prvo javiti komplikacija na oku? Da li ste imali takvo iskustvo?

Dr Tatjana Mrđa Radosavljević: Kod pažljivih kliničara verovatno da može. 1925. je dijagnostifikovana Kronova bolest kod pacijenta koji je dobio dosta nezgodnu komplikaciju kod oka koja se zove keratomalacija. To je jedna zapaljenska reakcija koja je zapravo autoimuna, dođe do razaranja tkiva rožnjače, to je dosta retko sada zato što nam je dijagnostika bolja i zato što i zato što uđu u terapijske modalitete dosta ranije nego što je bilo ranije, pre 20 godina. Sada može da se preko oftalmološkog pregleda dijagnostifikuje nešto iz ove grupe IBD-a, ali ja nisam imala taj sličaj.

Milica Milošević: Kada je pacijent sa komplikacijom došao kod Vas koja je to najčešća i najefikasnija terapija?

Dr Tatjana Mrđa Radosavljević: Najčešće koristimo kapljice lokalno, to su kortizonski preparati koji se obavezno prepisuju pacijentima, a zatim uključujemo i te neke cikloplegike. To su medikamenti koji relaksiraju očni mišić da popusti i pacijent izgubi bol. Kada to nije dovoljno, onda moramo preći na sistemsku terapiju ali tada se uglavnom konsultujemo sa gastroenterologom, zato što ti pacijenti možda već jesu na nekakvoj terapiji, ponekad se uključuju sistemski kortikosteroidi, nekada se daju i citostatici. nekad i metotreksat, ali to su zaista ređe prilike zato što imamo široku lepezu lekova koje uključuje gastroenterolog, tako da ponovljene upale očiju su ređe, ali uvek ima i takvih slučajeva. Mi se baziramo na tim lokalnim medikamentima u obliku kapljica, a ako one nisu dovoljne nekada dajemo te injekcije pred oka, uglavnom kortikosteroide i tek ako treba na kraju radimo uz konsultaciju sa gastroenterologom i uz njegovu pomoć pokušavamo da saniramo njegov problem.

Milica Milošević: Pored gastroenterologa znamo da i drugi strulnjaci medicine prate stanje pacijenta sa IDB-jem. Da li komunicirate sa još nekom gramom medicine?

Dr Tatjana Mrđa Radosavljević: Pre svega sa gastroenterologom. Tu je naravno i reumatolog i imunolog, ali to vam je jedna široka lepeza. 25% pacijenata koji imaju IBD imaju neke druge simptome, dakle ne samo onoga što se tiče same bolesti creva. Ja bih volela da se kreiraju protokoli i konzilijumi lekara različitih specijalnosti i kad bi nekako sve to sveobuhvatnije bilo u pristupu za terapiju naših paciejnata.

Milica Milošević: Da li je i kako moguće da se komplikacije na oku preveniraju?

Dr Tatjana Mrđa Radosavljević: Da, ta prevencija je presudna. Kad pacijent razvije oftalmološki problem, u zavisnosti od toga koji je tip. Imamo taj neki skleritis, to je upala beonjače koji je očigleda čak i ovako kada pogledate pacijenta. Presudno je da pacijent shvati značaj svoje terapije i značaj kontrole. Sada se sve ređe viđaju ti nekakvi zapušteni nalazi gde vi više ne možete da uradite ništa posebno. Jednom kada pacijent prođe okularnu manifestaciju, pacijent ume da prepozna kada se javlja problem na oku. Prvo dobije osećaj da joj jako smeta svetlo, da je oko boli, da ga oseća svaki put kada trepne. To neko vreme koje provedemo sa pacijentom objašnjavajući mu kako treba da prepozna te neke simptome to je presudno, prevenira sledeći atak i novi problem koji može da se desi. 

Milica Milošević: Edukacija zavisi i od posete oftalmologu, koliko se često viđate sa pacijentom?

Dr Tatjana Mrđa Radosavljević: Oni koju su razvili oftalmološke komplikacije u okviru IBD-ja su dovoljno edukovani i negde vrlo skoncentrisani na svoje oftalmološke probleme i oni dođu čak i kada nemaju porblem. Šest do dvanaest meseci se smatra po protokolima da bi bilo neko optimalno vreme, ali kada su pacijenti dobro, oni to često preskoče. Ne treba ni preterivati u tim kontrolama, a presudno je da im pojasnimo šta treba da bude signal da se jave lekaru.

Milica Milošević: IBD pogađa mladu populaciju. Kakvo je vaše iskustvo sa mlađim i starijim pacijentima? Ko više sluša i da li postoje razlike u komplikacijama u zavisnosti od starosti.

Dr Tatjana Mrđa Radosavljević: Starosna dob naravno da ne utiče. Sa druge strane vi imate starije pacijente koji su više fokusirani na svoje zdravlje, pa su pažljiviji. Mladost je bezbrižna, međutim postoje komplikacije koje uključuju kortizolske kapljice koje dugo morate da koristite i posotji šansa da dobijete kataraktu, to je zamućenje sočiva. To kada se desi mladom čoveku, to jako smeta, i zahteva operaiciju. Ta operacija nosi sa sobom neke rizike. Možda su ipak stariji disciplinovaniji u praćenju protokola.

Milica Milošević: Kakva su vam iskustva iz prakse? Koliko sada imate pacijenata koje pratite, a da imaju IBD?

Dr Tatjana Mrđa Radosavljević: Ne mogu da prebrojim, jer naš skrining iako smo u privatnoj praksi i veoma smo precizni, ne bih mogla da prebrojim, Iskustva su solidna, zato što nismo imali ozbiljnih teških komplikacija. Bilo je situacija kada smo morali da uključimo sistemsku terapiju u dogovoru sa gastroenterologom. Za sada, mouće je da ti pacijenti idu na neka druga mesta zbog komplikacija koje se rešavaju kroz druge neke tretmane. 

Milica Milošević: Spomenuli ste kataraktu, koje su te teže i najteže koplikacije koje mogu da nastanu?

Dr Tatjana Mrđa Radosavljević: Katarakta pre svega. Ona može da bude lako rešiva ali može da bude praćena komplikacijama. Imamo porast očnog pritiska koji je osetljiva stvar za vidni živac. Posledično tome dolazi do cistoidnog edema, cistoidnog oticanja žute mrlje na očnom dnu, ta tačka jasnog vida, kada je centralni vid pacijentu afektovan. I na kraju sve je to jedan začarani krug jer sve se dešava na nivou inflamatornog. Za sada, ne mogu da kažem da smo imali teške i nerešive komplikacije.

Milica Milošević: Da li je dovoljno oftalmologa uključeno u rad sa ovakvim pacijentima? Šta se kao oftalmolog morali da prođete od dodatnih edukacija da biste mogli da radite sa IBD pacijentima?

Dr Tatjana Mrđa Radosavljević: Što se tiče broja, ja ne bih htela da budem negativna jer je to na čitavom zdravstvenom sistemu. Organizacioni aspekt je na dosta niskom nivou, na žalost pacijenti su prepušteni sami sebi. Dobijaju saznanja od drugih pacijenata, familije, rođaka... Sada je ipak bolje nego što je bilo pre deset ili dvadeset godina. Edukacija ni nerešiva niti toliko komplikovana. Mi smo svi prošli kroz svoj specijalistički staž. Postoji odeljenje u Pasterovoj gde se bave procesima zapaljenja na oku gde se podrazumeva da pacijenti imaju autoimune bolesti. Ali broj i organizacija lekara je slaba, Univerzitetska klinika je jedina koja ima takvo odeljenje i tamo radi 4-5 lekara, a pacijenata ima mnogo. Nadam se da bi reorganizacijom bilo lakše tim ljudima da nađu lekara.

Milica Milošević: Da li možete da napravite paralelu kako je u inostranstvu?

Dr Tatjana Mrđa Radosavljević: O, pa da. U svetu pri svakom većem gradu imate bolnicu koja ima takvo odeljenje. One imaju linkove sa laboratorijama, vezu sa laboratorijama. U Londonu je čuveni doktor koji je kreirao tim koji je pokrivao čitavu Britaniju. Mislim da postoje svetski modeli koji bi trebalo da se u manjoj formi prebace na manje zemlje kao što smo i mi. Ne možete odmah da postignete efikasnost, ali kroz nekoliko godina ćete napraviti sistem koji će biti bolji.

Milica Milošević: Znamo da aktivno sarađujete sa UKUKS-om i da se uvek odazovete kada je u pitanju tema zapaljenske bolesti creva, kakve sve akcije preduzimate u radu da informišete pacijente o prevenciji, simptomima i lečenju komplikacija sa vidom?

Dr Tatjana Mrđa Radosavljević: Uvek kada uzimate anamnezu od pacijenta pitate da li ima drugih opštih tegoba. Kod svakog ko vam kaže bitno je da se fokusirate na druge bolesti. Treba im sve objasniti da sve prepoznaju kod sebe. U eri brzine, nemate mnogo vremena da kažete sve što je potrebno. Ne bi bilo loše kada bi UKUKS napravio mini flajere koji bi mogli da se edukuju i više upoznaju sa time.