Dr Vladimir Milivojević, "Nutritivna terapija kod IBD pacijenata'' | IBD podcast EP065, Stetoskop

U šezdeset petoj epizodi IBD podkasta gost je dr Vladimir Milivojević, specijalista gastroenterologije. S dr Milivojevićem smo pričali o nutritivnoj terapiji i mikrobioti kod pacijenata obolelih od zapaljenskih bolesti creva.

Milica: Dobar dan, dragi gledaoci i dobro došli u još jedan IBD podcast, podkast koji se bavi životom ljudi koji boluju od Kronove bolesti i Ulceroznog kolitisa. Moje ime je Milica Milošević, ja sam direktor Stetoskop.info medicinske platforme, a danas ću biti Vaš domaćin. Danas u gostima imamo ass. dr Vladimira Milivojevića, on je gastroenterolog i danas ćemo sa njim razgovarati na jednu važnu temu, a to je tema nutritivne terapije koju smo inače spominjali u prethodnim podkastima, ali ćemo se sada baš fokusirati na istu. Doktor ima jednu značajnu ulogu u Srpskom lekarskom društvu, pa će on sada i više reći o tome. Dobro došli i hvala Vam što govorite za IBD podkast. 

Ass. dr Milivojević: Hvala Vama što ste me pozvali. Meni je drago da se ovaj podkast održava. Ovo je jedna jako interesantna stvar, jedan interesantan koncept. Kada pričamo danas o modernim tendencijama i o načinima edukacije kako naših pacijenata, tako i nas, dosta nezamenjivo mesto sada ima internet i video sadržaj - vlogovi, blogovi i takvi podkasti koji su ciljani. Jako je dobro što ste započeli taj projekat, to moram da pohvalim i naravno, pogotovo je važno i pomenuli ste, nutritivni aspekt, odnosno nutritivna terapija, ne samo u IBD-u nego i u drugim bolestima. S tim u vezi, mi smo pre dve godine osnovali Sekciju Srpskog lekarskog društva, ja sam bio jedan od osnivača sekcije i u rukovodstvu sam sekcije. Dakle, to je sekcija za nutriciju, mikrobiotu i imunometabolizam Srpskog lekarskog društva, kao krovnog našeg udruženja. Mi sprovodimo dosta edukativnih aktivnosti i pokušavamo da nutriciju podignemo na jedan viši nivo uslovno rečeno, ne samo u gastroenterologiji, nego i u drugim bolestima. Ako pričamo o nutriciji u gastroenterologiji svakako je IBD jedna od važnijih tema, odnosno oblasti koje zahtevaju i nutritivnu intervenciju, ali svakako su povezani i sa drugim aspektom rada naše sekcije, a to je mikrobiota, kao što ste rekli, kako i samo ime sekcije kaže. U zemlji Srbiji u momentu 2022, prva potreba u vezi sa nutricijom je odrediti nutritivne rizike i na neki način skrenuti stručnoj javnosti pažnju na taj problem, da problem postoji, da ga na neki način mapiramo, lociramo i prepoznamo da postoji. Sada pričam u širem kontekstu i za druge subgrupe pacijenata, međutim to je svakako izraženo i kod bolesnika sa IBD-jem. Dakle, prepoznati faktore koji mogu da dovedu i da trigeruju bolest i praviti savete o adekvatnoj prevenciji,  nutritivnoj prevenciji, što je svakako uvek važno, a na početku uvek najvažnije. Nažalost, mi smo daleko od toga da se bavimo prevencijom, mada bi trebali, a sa druge strane postoje neke stvari koje možemo učiniti kod tih bolesnika kako u fazi remisije tako i u okviru aktivne bolesti, Kronove bolesti ili ulceroznog kolitisa. Dakle, mi treba da analiziramo najpre da li je naš pacijent sa već dijagnostifikovanom bolešću u nutritivnom riziku. Za to postoje specijalini nutritivni skorovi. Verujte ne oduzimaju mnogo vremena. Mi smo, u okviru sekcijskih sastanaka, dosta tema posvetili toj oblasti. Imali smo “LLL kurseve”, dakle akreditovane ESPEN-ove kurseve koji su vrlo zahtevni za organizaciju, iz aspekta što ESPEN, kao krovno udruženje za nutriciju, ima svoje kriterijume kako kurs treba da se sprovede. Najpre treba da imamo adekvatne predavače koji su sertifikovani, potom treba da formiramo i iskoordiniramo dobru temu i da pričamo o tome. Mi smo o tome pričali već na nekoliko skupova do sada u sklopu naše sekcije, a i u širem koncenzusu drugih udruženja. Tu je i Sprsko udruženje za enteroparenteralnu ishranu, tu je i svakako SIB, tu je i UKUKS - Udruženje pacijenata sa Kronovom bolešću i ulceroznim kolitisom i svakako, možemo da kažemo, u poslednjih nekoliko godina i udruženje vođeno sa naše strane, MedCompass, koje koordiniram takođe, koje pravi sastanke, dileme i kontraverze, dakle već tradicionalne i koje u svom sastavu ima uvek teme koje se tiču nutricije i mikrobiote i teme koje se tiču IBD-a kao velike problematike u našoj dnevnoj kliničkoj praksi. Veliki broj pacijenata sada ima u problematiku. Prosto, mi smo došli u fazu da smo kao društvo dovoljno razvijeni, što je sa jedne strane dobro, a sa druge strane je svakako prevalenca tih hroničnih inflamatornih bolesti creva u porastu. Zahvaljujući vesternizaciji dijete, načina života, kako živimo, stresovima, kao i drugim faktorima, mi imamo situaciju da ta tema samu sebe delegira. Sa druge strane, mi smo prihvatili da na neki način spremno pravimo edukacije stručne javnosti, mlađih doktora i kao što rekoh, prvi korak nam je sada da mladi doktori prepoznaju vrlo lagano preko procene iz nutritivnih skorova da li je neko u malnutriciji, odnosno, da li je neko ugrožen. To je dobar korak za bilo kog našeg bolesnika, takođe dobar korak za našeg bolesnika koji boluje od inflamatornih bolesti creva.

Milica: E sada doktore, mi smo u ovom podkastu više puta pričali o mikrobioti i negde smo, naravno u kontekstu IBD-a, to spomenuli. Ja bih volela da ovu našu priču uvedemo ponovo sa time da se podsetimo, šta je to mikrobiota i kako se oa razlikuje kod zdravih ljudi od soba koje boluju od zapaljenskih bolesti creva?

Ass. dr Milivojević: Da, da, polje o edukaciji i istraživanju mikrobiote je u stalnoj ekspanziji. Kada sam se ja prvi put susreo sa mikrobiotom, relativno davno, kao mlad lekar, bila je varijanta da je to bilo jako obećavajuće polje i ja sam video tu veliku mogućnost za progres, što se tiče naših znanja i eventualnih terapijskih intervencija. Tada sam sprovodio neke svoje edukacije i kontaktirajući sa određenim subjektima stručne javnosti, čak i evropske i svetske, dešavale su se neke revolucionarne stvari. Dakle, dobijali smo dosta referenci za određene eventualne terapijske intervencije, čak i na konvencionalnim osnovama, poput različitih prebiotskih, probiotskih terapija, simbiotskih, eubiotskih terapijskih intervencija, preko nekih fitoterapija koje imaju veze sa mikrobiotom do fekalne transplantacije kao nekog najvećeg hita, uslovno rečeno, poslednjih godina, odnosno konzorcijuma, stvaranja određenih formulacija koje u sebi sadrže ogroman broj probiotskih sojeva, balansiranih, istraženih koje određeno terapijsko polje mogu da podrazumevaju, odnosno da ispune očekivanja u određenom terapijskom segmentu. Dakle, prvo treba da definišemo i to smo već sada jasno definisali, šta je mikrobiota, dakle taj milje mikroorganizama u našem crevu čine, ne samo bakterije, nego i gljivice i protozoe i virusi i drugi mikroorganizmi. Oni funkcionišu u harmoniji i prave jednu izbalansirnu sliku, ne samo za naše crevo, nego za celokupan organizam. To neko eubiotsko stanje je dobro, dobro je ako je čovek u takvom stanju, jer podrazumeva da će onda biti generalno zdrav. Dobra je i sledeća stvar što ne postoji jedna eubioza. Dakle, svako od nas ima neku svoju, da kažem, formulu zdravlja, ima neki svoj balans mikrobiote. Međutim, dolazi do problema onda kada se iz nekog razloga izgubi ravnoteža, dakle kada se izgubi balans, kada mi iz nekog razloga narušimo tu našu eubiozu i kada uđemo u disbiozu. Dakle, podjednako je važno definisati mikrobiotu kao skup mikroorganizama koji žive u jednoj harmoničnoj sredini, gde mi naravno neke od njih znamo i možemo da ih mapiramo, neke ne znamo, te svako ima svoj neki, da tako kažem, otisak prsta sa svojom mikrobiotom. Međutim, podjednako je važno mapirati šta je poremećaj mikrobiote i zbog čega dolazi do tog poremećaja, odnosno kako se promeni taj naš otisak prsta, uslovno rečeno, i u kom pravcu može da rezultira. Mi još uvek nismo došli do toga da možemo da mapiramo kompletne konstituente cele mikrobiote sa aspekta toga šta nam je u višku, apsolutno znamo za neke stvari šta je u manjku, a i na koji način terapijski možemo da intervenišemo. Ja mislim da ćemo spoznajom tog momenta, otići korak dalje. Dakle, ako mi uspemo u različitim stanjima, ne samo IBD-u, nego i u drugim stanjima, da praktično mapiramo i da utvrdimo sa kojim sojevima možemo da intervenišemo, mi bi onda bili u verovatno dobroj situaciji, ne samo intensivna, nego i ekstraintensivna na nivou bolesti koje lečimo, poput metaboličkih bolesti, gojaznosti, dijabetesa, hiperlipidemije, preko neuroloških bolesti, Alchajmerove bolesti, Parkinsonove bolesti, čak se povezuje hronična bubrežna isuficijencija sa mikrobiotom, masna jetra naravno. Osa između jetre i creva je jako izražena, metabolički sindrom u širem smislu, kardiovaskularne bolesti, povezuje se čak akutni infarkt miokarda, odnosno ateroskleroskim produktim, nus produktima naših bakterija. Dakle, mnoge ekstraintestinalne bolesti, deluje čudno, ali su povezane sa brojnim mehanizmima koji nastaju unutar našeg creva. Te ekstraintestinalne bolesti, fascinantna je njihova veza sa crevima. Za intenstinalne bolesti je logično da imaju vezu sa crevima. Jedna od takvih su inflamatorne bolesti creva. To su u prvoj meri, već pomenuti, Kronova bolest i ulcerozni kolitis. Šta je osnovna problematika kod tih bolesti? One imaju multifaktorijalan nastanak, gde različiti genetički faktori utiču na bolest, ali i disregulacija imunskog sistema sa jedne strane, imunski faktor i mikrobiota sa druge strane, kao unutarsredinski faktor, koji opet može biti pod uticajem sredinskih faktora, upotrebom antibiotka u prvoj godini života, nekih drugih lekova, recimo inhibitora protonske pumpe, a postoji i ta higijenska teorija, takođe u prvim godinama života. Znači, život pod staklenim zvonom, uslovno rečeno nije dobar. Dakle, izlaganje apsolutno sterilnim uslovima ne čeliči našu mikrobiotu. Sama činjenica kako se rodimo utiče na našu mikrobiotu. Dakle, ako se neko rodi prirodnim putem dobija nešto iz vaginalnog kanala majke, dobija dragocene stvari, odnosno dragocene bakterije koje njega nasele u prvim momentima života, što se kasnije mutiplicira kroz diverzitet, dakle, kroz brojnost, kroz bogatstvo, bakterijskih vrsta. Brojnost tih bakterijskih vrsta je osnovni problem, jedan od etioloških problema, što se tiče mikrobiote i IBD-ja, dakle, smanjeno bogatstvo bakterija, smanjen broj bakterijskih vrsta i njihovi različiti odnosi. Postoje grupe bakterija koje se znaju, koje su manjkave ili nisu, to sada možda nije toliko ni za naše pacijente bitno, u smislu da oni tačno znaju koja vrsta im je manjkava ili nije, ali suštinski gledano, činjenica kako se ko hranio u prvoj godini života, dakle da li je koristio majčinu formulu koja sadrži u sebi brojne antiinflamatorne citokine, koja sadrži u sebi brojne mikro- i makronutritijente koja sadrži faktore koji utiču i pospešuju mukus, lokalni crevni imunitet, preko različitih bakterijskih vrsta gde su dominantno laktobacili i bifidobakterije prisutne u tom majčinom mleku, gde su te formule lišene nekih drugih, neželjenih sojeva poput ešerihije koli ili nekih drugih sojeva, proteobakterija i nekih drugih, te mi na neki način indukujemo rast i razvoj nekih bakterija. Sam taj prvi period života takođe, specifičniji način ishrane i kasnije adolescentski periodi, način ishrane u adolescentskom periodu takođe diktira neke nove mogućnosti, odnosno nove rizike za poremećaj mikrobiote. Vesternizacijom dijete, već pomenute, usled načina života koji smo sada počeli da živimo, brzo i moderno, mi praktično unosimo veće količine transmasti, fruktoznih sirupa, ugljenih hidrata koji nisu adekvatni i koji jednostrano formiraju mikrobiotu, zatim velika količina procesuranog mesa, mesnih prerađevina, omega 6 masne kiseline su takođe negativni faktor koji na neki način remeti našu mikrobiotu koja sa druge strane, jako je dobro kod mikrobiote što terapijska intervencija nutritivna koja u određenom vremenu traje može značajno i u velikoj meri da vrati poljuljane poremećaje. Dakle, ako se ceo život hranimo jednolično, u jednom pravcu koji je negativan, posle određenog perioda, taj vremenski period je daleko manji nego period adekvatnog hranjenja. Recimo, sa strogog jednog mesožderskog načina života, ako pređemo na vegeterijanske navike ili mediteransku neku dijetu, mi ćemo posle nekoliko nedelja, nekoliko meseci da napravimo preraspodelu naše makrobiote i da praktično ponovo, dok ne dođemo u situaciju da se vratimo starim navikama, imamo jednu relativno dugoročnu, stabilniju priču sa rizicima po naše bakterije. Njihova koncentracija diktira i njihov broj, njihovo bogatstvo, a one diktiraju ambijent u našem crevu. Naravno, bakterije su jedno, a njihovi nus produkti su drugo. Znači, ono što loše bakterije rade to je niz nusprodukata i ponovo interakcija. Znači, imaju razne interakcije sa receptorima u crevu, sa različitim sistemima, nukleotidnim sistemima, znači taj čuveni NOD nukleotid. Znači, sistem koji je jako značajan, jer njegova aktivacija aktivira inflamatorne citokine i njegovom inflamacijom se čini ono što aktivacijom dovodimo do onoga što mi zovemo ‘leaky gut’ u stručnoj javnosti, odnosno povećana permeabilnost na nivou crevne membrane. Dakle, mi te tesne veze i tu selektivnost membrane u homeostazi u eubiozi čuvamo i oni  ne daju da ti toksini prodiru dalje. Međutim, kada dođe do narušavanja, a to je često u kritičnoj bolesti per se, ali i inflamatorne bolesti creva mogu doži u fazu kada su u akutnoj fazi, kada su blizu kritične bolesti. Dakle, infekcija je aktivna, vulnerabilno je crevo, lokalni imunski sistem je praktično narušen, mukus je u manjoj koncentraciji. Dosta tu etioloških faktora na pomenutu mikrobiotu, koja je već manjkava, predisponirano manjkava iz različitih razloga, da li zbog toga što se dešavalo u detinjstvu, da li zbog nekih dugih trigera, mi imamo situaciju da kod određene populacije pacijenata koji nemaju inflamatorne bolesti creva, recimo kao što su pacijenti sa iritabilnim sindromom crea, tzv. IBS, imaju nekoliko puta veće šanse da obole od IBD-ja u kontekstu akutne infekcije. Dakle, pokazani su akutni gastroenteritis, ponovo ešerihija može da igra ulogu i neke druge bakterije i neki virusi čak, koji mogu da trigeruju IBD iz jednog IBS-a, stabilne bolesti koja jeste organska, ali na mikronivou, ali je daleko bezazlenija. Kod kompromitovane mikrobiote pacijenata sa IBS-om, opet zbog manjkavosti laktobacidobifilo bakterija, imamo triger, imamo situaciju da dovodimo da taj akutni gastroenteritis, akutne infekcije dovode do sličnog mehanizma. Povećana permeabilnost crevne membrane, različite endotoksemije, različitie reakcije organizma na samog sebe i na crevni epitel i dalje trigeruje razvoj inflamatorne bolesti creva.

Milica: E sad, spomenuli ste u jednom trenutku nutritivnu terapiju. Kada imamo pacijenta koji je oboleo od ulceroznog kolitisa ili Kronove bolesti, znamo da je njegova mikrobiota prosto poremećena. Kako će nutritivna terapija pomoći jednom ovakvom bolesniku?

Ass. dr Milivojević: Mislim da naravno moramo da kažemo, da budemo egzaktni, nutritivna terapija je kofaktor, koji nam može pomoći. Ne možemo se osloniti isključivo na nutritivnu terapiju. Ponovo se vraćam na prevenciju, to treba da apostrofiram. Postoje neki faktori koji treba da budu protektivni, odnosno koji nas štite od razvoja IBD-ja. Svakako da je unos povrća povezan, to reference kažu nedvosmisleno i veliki broj podataka, sa manjom incidencom ulceroznog kolitisa. Dakle, povrće nas štiti od ulceroznog kolitisa tako da, jedimo povrće, jer nikad se ne zna. Sa druge strane, voće je jako poznat faktor koji štiti od Kronove bolesti. Dakle, veći unos voća svakako nas štiti od Kronove bolesti. Takođe, veći unos vlakana na štiti od Kronove bolesti. Znači, vlakna se nisu pokazala značajnim za etiologiju ulceroznog kolitisa, međutim vlakna su bitna u Kronovoj bolesti. Pušenje je protektivni faktor u ulceroznom kolitisu, što već verovatno znate. Malo je paradoksalno, ali jeste tako, to može biti jedan od saveta pacijentima sa ulceroznim kolitisom, a lično sam bio i svedok toga da kolege to savetuju zato što se pokazalo da ima protektivnu ulogu na crevo. U slučaju Kronove bolesti, pokazalo se da je to faktor rizika. Postoji jasan mehanizam kako nikotin ima negativno dejstvo i delimično deluje na mikrobiotu, a delimično i na druge faktore. Takođe, transmasti i omega 6 masne kiseline deluju negativno na potencijalni razvoj inflamatornih bolesti creva. Omega 3 masne kiseline imaju protektivno dejstvo. Dakle, mediteranska dijeta sa svim svojim atributima, kao što su voće, povrće, orašasti plodovi, zajedno sa isključujućim faktorima, jer u mediteranskoj dijeti nemamo procesuirana mesa, nemamo gotovo ništa od ovoga što sam naveo, može biti dobra opcija da mi sprečimo Kronovu bolesti. Pacijent koji već ima postojeće bolesti, po meni je, ako može da se hrani i da jede solidnu hranu najbolji način da jede mediteransku dijetu. Tako ćemo u najvećem obimu sve ove nutritijente koji su neophodni zadovoljiti. Ciljeve će zadovoljiti, a neće sam sebi, uslovno rečeno, učiniti taj začarani krug intenzivnijim i izraženijim, dakle izbegavaće sve ono što mu jeste per se negativno za razvoj bolesti, a svakako je negativno i u daljem toku bolesti. To je jedan segment, opet kažem prevencija. Sa druge strane, postoji priča o stabilnoj bolesti, možda bih počeo sa time. Kada se priča o stabilnoj bolesti, osim saveta koje sam pomenuo mediteranske dijete, ništa tu spektakularno ne možemo izvući kao neku pametnu pouku. Dakle, nemamo ni jednu specifičnu ishranu, dakle ni jedan nutritivni savet, ni jednu formulaciju koju mi moramo savetovati našim bolesnicima u stabilnoj bolesti. Postoje neke osobenosti. Dakle, mi određene oralne suplemente možemo savetovati u određenim situacijama. Dakle, ako imamo neke mikronutrijente i makronutritijente koji su deficitarni, utvrđivanjem deficita ili čestom kontrolom u okviru stabilne bolesti treba da savetujemo našim bolesnicima. Sa druge strane, ako imamo neke specifične situacije, recimo nemogućnost za hranjenje adekvtano iz nekog razloga, to su i neke hirurgije ili neki drugi problemi, mi možemo naročito bolesnicima sa Kronovom bolešću savetovati dodatak nekih enteralnih formula. Dakle, da enteralne formule na neki način budu zadovoljene. Što se tiče proteinskog unosa, mi praktično u vezi zdrave osobe nemamo nikakve posebne potrebe da savetujemo. Što se tiče probiotika i prebiotika, to može biti zanimljivo pitanje, takođe u stabilnoj bolesti ne postoji, a verovatno ćemo kasnije pričati o nekim specifičnim situacijama kada je moguće davati probiotike. U Kronovoj bolesti ne postoje potrebe za davanjem probiotika. Prebiotici, masne kiseline kratkih lanaca, tu su butirati kao najvažniji predstavnik, ali i drugi, su dosta doživeli ekspanziju u istraživanjima i postoji logika davanja u stabilnoj bolesti. Prebiotici će čeličiti našu mikrobiotu i mi ćemo praviti dobre uslove za naš bakterijski milje i naša flora će biti time bolja. Bolesnicima koji su gojazni, a već sada se dosta često u mojoj praksi srećem sa bolesnicima koji imaju inflamatorne bolesti creva, a gojazni su što onako deluje malo paradoksalno, ali se dešava, mi imamo stuaciju da takvim bolesnicima možemo savetovati redukciju težine u jasno  stabilnoj bolesti. To je dobar momenat, ako smo postigli laboratorijsku, kliničku i endoskopsku stabilnost, i rada možemo da se opredelimo da gojaznog pacijenta prevedemo na teren normalnog BMI indeksa, jer ćemo poboljšati njegove metaboličke rizike, samu prognozu bolesti ćemo popraviti, jer će takav pacijent živeti bolje, zdravije, sa manje kilograma i u optimumu kilograma, tako da će biti prijemčljiviji za bolju terapiju. Ako pričamo o aktivnoj bolesti, tu postoje brojne varijacije, verovatno ćemo kasnije pričati i o fekalnoj transplataciji, a to je svakako važan segment priče. Trenutno to nike dostupno u Srbiji, ali je u planiranju jedan od projekata koji moram da najavim da je velika, lično moja, želja. Taj projekat je delimično i napisan i formiran, gde smo najpre selektovali populaciju pacijenata sa recidivantno klostridijalnom infekcijom, kao prvi targer. Nadam se da će taj projekat biti realizovan u nekom bliskom periodu. Posle toga prvi kandidati za fekalnu transplataciju biće bolesnici sa ulceroznim kolitisom. Dakle, postoje benefiti od fekalne transplatacije, a o tome ću kasnije, kod takve grupe bolesnika. Ali, ako pričamo o aktivnoj Kronovij bolesti, svakako da tu ima većeg prostora za nutritivnu terapiju. To je u pedijatrijskom uzrastu vrlo učinkovita terapija koja može zameniti kortikosteroide. Dakle, potpuno je ekvivalentna sa aspekta postizanja remisije kortikosteroidnoj terapiji. Vi znate i sami da je kortekosteroidna terapija nekada neophodna i moramo je primeniti, međutim satkana je od brojnih rizika i komplikacija, rizik od krvarenja se povećava, od hiper ili hipoglikemija, hipertenzija, facies lunata, što su sve neželjena dejstva kortikosteroida, onda povećane maljavosti, buffalo torso-a, takozvani Kušingov izgled, koji može da nastupi u dugoročnoj terapiji. Sa druge strane, nekada našim pacijentima bude prijemčljiva ta terapija, jer postignu određenu vrstu efekta koji je relativno prontan, tako se nekada i sami vraćaju toj terapiji, onako krišom, kada vide da bolest ide lošim tokom. Međutim, dobro je što se na našem tržištu pojavljuju formule koje su namenjene za korišćenje u Kronovoj bolesti, koje predstavljaju ekskluzione dijete u kombinaciji sa parcijalnom enteralnom ishranom. Sada ne bih da pominjem komercijalno taj preparat, ali na osnovu mojih saznanja i već nekih kontakata koje smo imali od početka godine će to biti dostupno našim bolesnicima u pedijatrijskom uzrastu najpre. Studije kažu i već sada vodič koji se vodi lečenjem nutritivnom terapijom inflamatornih bolesti creva, favorizuje u pedijatrijskom i adolescentskom uzrastu davanje takvih formula, dakle eksfluzionih formula zajedno sa parcijalnom enteralnom ishranom. To su likvidni preparati, tečni, koji ne zahtevaju energetsku potrošnju. Sama ta činjenica je dobra, primenjuju se u određenom vremenskom okviru, ali je otprilike 6-12 nedelja optimum u kontinuitetu, pri čemu je važno da vraćanje u normalnu ishranu treba takođe da bude postepeno. Dakle, ne smemo da napravimo taj tzv. ‘rebound’ fenomen. Mi ukidanjem takve ishrane i davanjem čvrste ishrane, pravimo problem. Znači, vraćanje treba da traje nekoliko nedelja, ali ceo taj aspekt lečenja treba da traje 16 nedelja, recimo 12 nedelja potpuno enteralne ishrane i 2 do 4 nedelje vraćanje ka normalizaciji, dakle postepeno ukidanje i ostavljanje možda jednog enteralnog obroka. Mi, imamo jako dobre rezultate u poređenju sa kortekosteroidima i drugim lekovima, mi dobijamo situaciju da mi dobijamo remisiju. Nutritivna terapija podrazuvema isključivanje glutena, određenih namirnica koje izazivaju tegobe i nisu dobre u Kronovoj bolesti, a sa druge strane te formule u sebi sadrže sve ono dodatno što treba. Dakle, imamo i imunološki aspekt terapije, jer formule sadrže i antiinflamatorne citokine praktično i imamo taj nutritivni aspekt i mi dobijamo jednu jako dobru situaciju, a to su sada već relevantni podaci i mi na taj način možemo intervenisati. Što se tiče adultne populacije, tu je situacija malo manje definisana. Svakako da je i tu Kronova bolest mesto gde možemo primeniti te terapijske pokušaje, znači ne pričamo o lekovima i o tome da mi našeg pacijenta u svakom momentu treba da hranimo, da ne menjamo teze. Ovo pričamo o zaista nutritivnoj terapiji. Ako se odlučimo za konvencionalno lečenje naše bolesti, opet moramo razmišljati o nutritivnim rizicima. Moram pomenuti i ovo, jer je jako važno da ode u etar zbog naše stručne javnosti. Često u kontekstu brojnih dijagnostika koje radimo, primimo pacijenta zbog IBD-ja, zbog pogoršanja bolesti ili zbog de novo bolesti. Tada zahtevamo da ga reevaluiramo ako je negde ambulantno radio određena ispitivanja ili da ga potpuno de novo dijagnostikujemo i započnemo jedan protokol ispitivanja. Takođe, ne treba zaboraviti da on tokom cele naše pripreme ne jede. Prvo kad ga spremamo, recimo, za ultrazvuk, pa onda treći dan radimo gastroskopiju recimo, pa je ponovo na gladovanju, pa ga za tri-četiri dana pripremamo za kolonoskopiju, pri čemu ga čistimo aksativima, dajemo mu samo tečnosti ili infuziju. I onda on pet-šest-sedam-osam-deset dana bude bez hrane. Tu sada ne pričamo o nutritivnoj terapiji, sada pričamo o potrebama koje moramo zadovoljiti. Takođe, mi sada na tržištu imamo formule koje su prijemčljive i koje treba da zadovoljavaju taj tzv. ERAS protokol, a taj protokol je bitan i u hirurgiji i u gastroenterologiji. Dakle, tu postoji periproceduralni i postoperativni procenat rizika za naše bolesnike i stalno menadžerisanje tih rizika, te nutritivno osposobljavanje, odnosno nedozvoljavanje da naši bolesnici u nutritivnom smislu potonu. Svaka negativnost u tom kontekstu menja šanse za oporavak takvog bolesnika, za kasniju hirurgiju ako je potrebna, uvodi u dalje rizike, kompromituje oporavak, rizikuju se postoperativne infekcije, komplikacije, fistule i drugi, broji problemi. Sve to je povezano i o svemu tome je važno voditi računa.

Milica: E sada, kod obolelih od zapaljenskih bolesti bolesti creva, ali ne samo kod ovih pacijenata, javlja se nekada nešto što se zove sindrom kratkog creva, kako dolazi do ovoga? Nećemo previše ulaziti u hirurgiju, ali bih volela da vidimo, da pokrijemo temu, koja je tu uloga nutritivne terapije i kako tim pacijentima možemo pomoći na ovaj način?

Ass. dr Milivojević: Naravno, ali opet moram da pomenem i dileme i kontraverze i našu sekciju, jer smo se u poslednje vreme dosta time bavili. Imali smo regionalni sastanak pre manje od mesec dana u Crnoj Gori i pričali smo na visokom nivou i među stranim izlagačima. Imali smo i panel diskusije gde su pričali kako hirurzi, tako i stručnjaci drugih oblasti. Ponovo se vraćam na nutritivne rizike. Kao i kod nutritivnih rizika i nutricije, tako i kod sindroma kratkog creva, najpre je svest o tome na jako niskom nivou. Drugo, naš zdravstveni sistem nije dovoljno spreman da apsorbuje te bolesnike. Možemo sa više aspekata govoriti o sindromu kratkog creva. Postoje anatomski problemi nakon hirurgije i resekcije koje najčešće nastaju kao posledica akutnih tromboza u digestivnom traktu. To su zaista opsežne resekcije, najčešće mezentrijalne akutne tromboze, mezentrijalne arterijske tromboze, nakon kojih imamo kao posledicu insuficijentno crevo. Tada anatomski više nemamo crevo koje može da nadoknadi funkciju, jer je funkcija creva brojna i u apsorbciji, i u sekreciji svih i mikro- i makronutritijenata, vitamina B12, folata, žučne kiseline, gvožđa, cinka, svakih ponaosob činilaca, vitamina i supstanci koje su neophodne za naše normalno funkcionisanje. Sve je to narušeno i kompromitovano mehaničkim nedostatkom creva i to je jedna subpopulacija pacijenata. Međutim postoji i funkcionalni sindrom kratkog creva, gde mi imamo jednostavno tešku formu bolesti ili gde se resekcija ponavlja. Nekada će se, nakon prve resekcije, desiti nova problematika, pa će doći do druge resekcije. U tom momentu ćemo anatomski delimićno iskompromitovati deo digestivnog tubusa, a onaj koji je ostao je nažalost bolestan, neadekvatan i ne zadovoljava adekvatno naše nutritivne potrebe, te na kraju dobijamo ono što nazivamo sindromom kratkog creva. Tada imamo isuficijentno crevo, te bi trebalo da Vam je iz ove priče jasno da je crevo važan organ. Na našu sreću, javlja se i medikamentozna terapija za takve bolesnika. Pojavila se na tržištu nedavno i drago mi je što se pojavila. Na tome treba da radimo, da ta terapija bude prijemčljivija našim pacijentima, najpre da prepoznamo potrebu za njom i da takvog pacijenta dovedemo do ove terapije. Vi kada imate opsežnu resekciju creva, najčešće ti bolesnici u nedostatku kućne parenteralne ishrane budu prepušteni sami sebi ili doživotno žive u bolnici i na parenteralnoj su ishrani. Ali, možemo svakako učiniti nešto za njih, mi pokušavamo da sprovedemo taj projekat, a vi ćete verovatno i dalje imati sagovornike na ovu temu, pa ćete pričati o tome malo detaljnije. Bilo bi dobro da se takvim bolesnicima omogući da u drugim uslovima dobiju sistemski vođenu parentalnu terapiju. Sa druge strane, sama tehnika resekcije i samo razmišljanje hirurga nakon resekcije dosta diktira njihove šanse. Dakle, ako mi napravimo tu diverzionu operaciju, kod recimo, Kronove bolesti, mi imamo stomu i imamo jedan patrljak koji ostaje uslovno rečeno, nefunkcionalan. Taj patrljak, ako napravimo fistuloklizu, dakle ako napravimo drugi otvor na tom patrljku i ako ovaj sadržaj iz stome plasiramo dalje na patrljak, mi ćemo očuvati funkciju i dobiti ipak neki benefit i od tog dela creva. Plus ćemo očuvati i mikrobiotu. Onda kad uspostavimo kontinutet creva, mi ćemo imati bolju situaciju. A kad-tad ćemo uspostavitit kontinuitet jer ćemo želeti da naš bolesnik bude tu. Procenićemo da li naš bolesnik ima diverzioni kolitis pre uspostavljanja komunikacije, da li je klinički stabilan i da li je vreme da uspostavljamo kontinuitet. To kad pričamo o manje opsežnim operacijama, a kad pričamo o opsežnim operacijama, nakon kojih taj ostatak creva nije dovoljan da napravi adekvatnu funkciju creva, mi moramo takvog bolesnika hraniti parenteralno. Ali opet, imamo problem sa tom parenteralnom ishranom koja nije implementirana.To je sad više organizaciono-tehnički problem, ali mora biti iniciran od stručne javnosti. Mi smo već sad napravili dogovor i napravljen je projekat. Čućetei o tome nekom drugom prilikom, imamo težnju da to uspostavimo. Veliki broj bolesnika ima takav problem, ali su nažalost oni sad neprepoznati. Najpre mi moramo da iskordiniramo njihovo mapiranje, da pronađemo takve bolesnike, da ih prepoznamo i da onda adekvatnom implementacijom organizacionih mogućnosti  dovedemo do toga da lečimo takve bolesnike. 

Milica: Nadam se da ćete biti uspešni u tome, a verujem da hoćete. Kada govorimo o obolelima od Kronove bolesti i ulceroznog kolitisa, ovde smo takođe dosta govorili paučitisu. U kontekstu svega o čemu smo danas pričali, da li možemo da se dotaknemo i te teme?

Ass. dr Milivojević: Pauč je u stvari tvorevina koja nastaje kada dođe do resekcije creva koja je zbog ulceroznog kolitisa bila neminovna. Ili je to bilo neko krvarenje ili forma agresivne bolesti ili se nije moglo drugačije kontrolisati bolest, te dolazimo, nažalost, do toga. Svima je cilj da to izbegnemo, kao i svaku drugu resekciju, ali ako mora - mora. Mi praktično pravimo konduit, taj pauč između ileuma - tankog creva i analnog kanala. I on nam služi da omogućimo usporeniji tranzit, jer u suprotnom bismo imali po 20 do 40 stolica dnevno kod takvih bolesnika. Ovako omogućujemo neki kvalitet života sa po 4-5 stolica dnevno, što je adekvatno i relativno prihvatljivo. Međutim i tu je moguće da imamo problema, u smislu infekcije tog pauča, takozvanog paučitisa, koji može biti akutni, ali najčešće se prevede na termin hroniciteta. Mi svakako možemo intervenisati tu sa antibioticima. Antibiotici nemaju mnogo mesta u lečenju Kronove bolesti i ulceroznog kolitisa, osim u nekim situacijama. Prevencija paučitisa može biti antibiotska, npr. ciprofloxacin odnosno levofloxacin, fluorohinoloni eventualno metronidazol. Međutim, ono što je bolji način to je da nekim probioticima to rešavamo i na našu sreću to pravi mesto gde probiotici imaju ulogu. To je, na primer, Lactobacillus reuteri koga nažalost nema na našem tržištu, ali ima nešto što se zove VSL3 - to je probiotik koji se sastoji od 8 sojeva, bifidobakterije i laktobacila, zajedno sa jednim streptokokusom, koji je isto značajan iz nekog svog razloga. Svakako, 450 milijardi bakterija u jednoj dozi jako velika koncentracija i pokazalo se da zapravo hronična terapija VSL3 može da popravi situaciju što se tiče paučitisa i da prevenira akutizaciju, ako tako mogu da kažem. VSL3 je dobar kod ulceroznog kolitisa i u blažoj formi bolesti, odnosno u srednje teškoj formi bolesti, kao adjuvantna terapija, davajući ih sa konvencionalnom terapijom. Dakle, mesto probiotika je limitirano ako pričamo o osnovnoj bolesti, međutim postoji, naročito u ulceroznom kolitisu, i najčešće se svodi na ovaj preparat. A mesto prebiotika može biti šire i možda je adekvatno i kod Kronove bolesti i kod ulceroznog kolitisa i može biti primenljivo i u remisiji i verovatno u aktivnoj fazi. Mesto antibiotika gotovo da ne postoji, osim u nekim određenim situacijama. 

Milica: E sad doktore, došli smo do teme fekalne transplantacije i to je velika tema pogotovo u poslednjih par godina koja  je aktuelna i ja se nadam da će biti aktuelna i kod nas i da će biti primenjena i na našim pacijentima i ako možemo da se dotaknemo i te teme. 

Ass. dr Milivojević: Pa znate šta, to je onako intrigantna tema, sam koncept je interesantan, kako je nekom uopste to palo na pamet, ali očito da ima neki benefit. Mi taj koncept poznajemo kroz istoriju još bogami hiljadama godina pre nove ere, ali recimo Džingis Kan, mongolski diktator koji se često danas citira pošto atmosfera liči na njegov period, je svojim trupama davao feces životinja i tako je primetio da se bolje oporavljaju od gastroenteritisa koji imaju. Kako bi regenerisao i njihovu potentonst vraćao u normalnu što brže, on je to iz nekog razloga primetio. Ranije, i pre njega, postoje priče o raznim fermentisanim proizvodima, koji se daju kao nutritivna terapija, kao probiotici, do toga da postoje benefiti od različitih nekih sadržalaca hrane koji mogu biti učinkoviti i praviti zdravstevni benefit, tako da je to neka priča koja ima istoriju. Verovatno je neko o tome razmišljao, jer se to nekako prenosi i ne može se izgubiti saznanje i znanje o svemu tome i došli smo u period velike ekspanzije i istraživanja toga i mi praktično imamo serije da fekalna transplantacija može biti učinkovita. Priča se o tome da imaju obećavajuće rezultate u klostridijalnoj infekciji naročito recidivantnoj, i to su sad već jako visoko izraženi nivoi dokaza, gde mi na globalnom nivou primenjujemo fekalnu transplantaciju u tim situacijama, a polje koje je takođe jedno od najobećavajućih je polje lečenja ulceroznog kolitisa. Fekalna transplantacija apropo Kronove bolesti je manje učinkovita, a kod ulceroznog kolitisa se praktično i ne savetuje. Ulcerozni kolitis može biti lečen ovako tako što se kontinuirano u trajanju od nekoliko nedelja primenjuje gotovo svakodnevno. Najčešći režim je pet puta nedeljno, ali u trajanju od više nedelja se rade seanse, transplantacije, i onda se očekuje rezultat. Najintrigantnije pitanje je pitanje donora, dakle, nekog ko je davalac materijala, uslovno rečeno. To se, etički gledano, rešava na razne načine. Uglavnom je to volonterski i u okviru familije bolesnika, članovi mlađeg uzrasta, se opredeljuju da budu donori i tako se to rešava, jer je etički najprihvatljivije. Jako je, uslovno rečeno, “tricky” situacija istrijažirati šta je adekvatan donor. To nimalo nije bezazlena stvar. Geni rezistencije na antibiotike se mogu prenositi preko mikrobiote, preko naših bakterija. Mi praktično možemo i neke genetičke predispozicije prenositi na taj način. Upotreba antibiotika u pređašnjem periodu i različite druge metaboličke bolesti, kao na primer, diabetes melitus, isključuju mogućnost da neko bude donor. Dakle, trijaža je dobar odabir tog bolesnika, a posle i adekvatna primena koja je tehnički vrlo lako izvodljiva i jednostavna za primenu. Mi smo sada u ideji da se to implementira, pri čemu treba da povedemo računa o tome da se to adekvatno etički postavi, da se izabere adekvatan donor i da se napravi adekvatna ekipa ljudi koji tu treba da budu uključeni. Kao i u nutritivnoj terapiji, recimo i u fazi remisije, gde je potrebno da imamo nutritivnog savetnika, tako i ovde treba da imamo jedan multidisciplinarni tim, svakako i mikrobiolozi i gastroenterolozi i hirurzi i infektolozi, kao i različite druge oblasti koje mogu da koordiniraju taj jedan dobar tim i tu dobru akciju i treba da nam bude cilj da terapija ulceroznog kolitisa recimo ide preko fekalne transplantacije. Pokazalo se da i među donorima, kada se napravi adekvatan izbor, nije sporno da li je adekvatan donor, ali sa aspekta učinkovitosti određeni donori su superdonori, to je kod klostridije tako. Ja sam imao sreće da budem u Rimu kod profesora Kamarote i Gazbarinija i mog velikog prijatelja Đan Luke Janira, oni su praktično pioniri fekalne transplantacije u Evropi i svi vodiči koji funkcionišu na fekalnoj transplantaciji su od njih vođeni i napisani. Mi imamo situaciju da su oni već primetili na velikoj seriji bolesnika da kultivisanjem takvih donora, znači sadržaja fecesa, dobijaju neke superbakterije. Oni su primetili da se neke infekcije klostridijom izleče, neke ne, i onda su analizirali ove koje se leče i shvatili su da su određeni bakterijski slojevi dominantni kod njih. Onda su rešili da njih, uslovno rečeno, eksploatišu i oni su onda bili donori za sve. Tako je i sa ulceroznim kolitisom. Ponovo se pominju neke bakterijske vrste koje mogu biti, streptokoke i ešerihija koli su recimo neželjene u sastavu te donorske mikrobiote, dok su neke druge željene, ali to je korak dalje. Mi moramo doći u situaciju da implementiramo terapiju sa očekivanim dobrim rezultatom. Tamo gde dobijemo dobar rezultat, mi treba takve ljude da mapiramo kao dobre donore i da dalje nastavimo da implementiramo tu terapiju da bi dobili adekvatan odgovor. Verujem da će prvo iskustvo biti upravo sa klostridijom, nama je bitno da imamo jednog uspešnog pacijenta kojeg smo rešili klostridije, i tada ćemo praktično preći i na ulcerozni kolitis. Mislim da to može biti dobra budućnost i da naši pacijenti onda mogu imati obećavajuće šanse sa takvom jednom terapijom, gde ćemo ih lišiti gomile lekova, skupih terapija i napraviti možda neku novu paradigmu lečenja ovakvih bolesnika. 

Milica: Hvala Vam puno na svemu što ste danas podelili, pratićemo Vaš rad i hvala što ste bili naš gost. Vama hvala što ste i ovog četvrtka bili uz IBD podcast. Da podsetim, ovaj podkast organizuje Udruženje za Kronovu bolest i ulcerozni kolitis Srbije UKUKS i Stetoskop.info medicinska platforma, uz pomoć i podršku mnogih partnera i prijatelja. Hvala Vam puno i prijatan dan.