Dr mr sci. med. Ivana Kitić, dečiji gastroenterolog: IBD podcast EP 054

U pedeset četvrtoj epizodi IBD podkasta gost je dr Ivana Kitić, specijalista dečije gastroenterologije sa Instituta za majku i dete. Sa doktorkom smo razgovarali o vancrevnim manifestacijama zapaljenskih bolesti creva, niskom rastu kod dece s IBD-jem, njihovoj vakcinaciji protiv koronavirusa i gripa, kao i drugim svakodnevnim izazovima s kojima se ovakvi pacijenti susreću.

Milica: Dobar dan i dobro došli u još jedan IBD podcast, podkast koji se bavi životom ljudi koji boluju od Kronove bolesti i ulceroznog kolitisa. Moje ime je Milica Milošević, ja sam direktor Stetoskop.info medicinske platforme, a danas ću biti Vaš domaćin. Danas u gostima imamo pedijatra gastroenterologa, doktorku Ivanu Kitić. Doktorka, dobro došli i hvala Vam puno što govorite za IBD podcast. 

Dr Ivana Kitić: Dobar dan. Hvala. 

Milica: Doktorka, hajde za početak da uvedemo temu sa time koji su to prvi simptomi sa kojima će se roditelj pojaviti s detetom kod Vas?

Dr Ivana Kitić: To je uvek teško odgovoriti zato što su simptomi krajnje nespecifični. Možda je nešto lakše kada govorimo o ulceroznom kolitisu. Kod tih pacijenata vodeći simptom je pojava sveže krvi u stolici, urgencija za pražnjenjem, veći broj stolica koje su sve ili bar većina sa primesama sveže krvi. Što se tiče Kronove bolesti, tu je priča nešto složenija. Jedan od možda najčešćih razloga zašto se roditelji prvo jave pedijatru u Domu zdravlja je neki nedostatak apetita, malaksalost, eventualno neki gubitak u težini. Onda krene ispitivanje. Tako da nema jasnih naznaka, nekad možda postoje, kako mi to kažemo “red flag” to je sa pojavom nekih promena po koži koje mogu biti jedan od prvih vodećih simptoma Kronove bolesti, ali je to relativno retko, zato i nije tako često prepoznato.

Milica: A recite mi, s obzirom na to da će verovatno pedijatar uputiti kod pedijatra gastroenterologa, roditelj će verovatno ne baš uvek doći direktno kod dečijeg gastroenterologa i dovesti dete s nekim prvim simptomima, koja je to najčešća situacija ili najčešća druga stanja i bolesti s kojima se mešaju upravo zapaljenske bolesti creva, pa onda dijagnostika ponekad i zakasni?

Dr Ivana Kitić: Ne bih rekla da dijagnostika zakasni. Prosto morate da imate određen broj simptoma da biste uopšte mogli da razmatrate da ispitujete dete u pravcu inflamatornih bolesti. Ono što jeste važno da znamo, to je nešto što treba da znaju pedijatri u Domu zdravlja, koji su to laboratorijski pokazatelji koji bi mogli da pobude sumnju da neko ima neku od inflamatornih bolesti. To je kada imate malokrvnost koja pored sniženih vrednosti hemoglobina ima povišenu sedimentaciju, povišen CRP, znači neke zapaljenske faktore koji se baš ne očekuju u običnoj anemiji. Gubitak u težini svakako zahteva krvnu sliku, tako da ako tu nađete nizak hemoglobin i povišene trombocite, možda treba već tada uputiti dete gastroenterologu. Volela bih ovom prilikom da kažem jednu stvar koja nam se relativno često dešava. To je da se različite laboratorijske analize rade bespotrebno. Svi znamo vrednosti fekalnog kalprotektina u praćenju i dijagnostici Kronove bolesti ili ulceroznog kolitisa, ali ga ne treba raditi onda kada imate proliv, ne treba ga raditi kad imate neku infekciju. Dobićete značajno povišene vrednosti koje sigurno ne upućuju na Kronovu bolest ili ulcerozni kolitis. Mislim da na tome treba raditi. Eventualno kada se pojave neke modrice po nogoma, mi to zovemo Erythema nodosum to jeste razlog kada dete treba uputiti, pored dobro uzete anamneze ili gastroenterologu ili reumatologu, odnosno, lekarima koji se bave zapaljenskim bolestima zglobova. Nekad Kronova bolest zna da krene s bolom u zglobovima, pa se na kraju ipak ispostavi da je to samo dodatni simptom, odnosno dodatni organski sistem koji je zahvaćen u sklopu inflamatorne bolesti. 

Milica: Evo sad ste baš spomenuli neke vancrevne manifestacije ove bolesti, neke simptome koji možda mogu da pokazuju da postoji inflamatorna bolest creva. Koji su to zapravo znaci sve?

Dr Ivana Kitić: To bi bolje rekli, kliničko ispoljavanje. Pored bolova i otoka u zglobovima, koje je nekad teško razlikovati da li je u sklopu kliničke slike inflamatorne bolesti creva ili u sklopu praktično samog reumatoidnog artritisa koji je često sistemski oblik kod dece, tako da imate i anemiju i činioce inflamacije povišene, tako da nekad mi zajedno s imunolozima dođemo do dijagnoze ili zapaljenskih bolesti zglobova ili zapaljenskih bolesti creva. Erythema nodosum jeste nešto što sam malopre pomenula. Neki oblici stomatitisa, odnosno upale sluzokože usne duplje mogu biti i znaci Kronove bolesti, ne mora uvek, ali jedan od mogućih znakova. Ono što možda nije lako primetljivo ni roditeljima, ni deci, a nažalost, izgleda i pedijatrima, to su promene na analnoj regiji. Mi često napominjemo da je rektalni pregled jedan od praktično osnovnih pregleda u pedijatriji, doduše on se vrlo retko radi u uslovima primarne zdravstvene zaštite, ali svaka promena na analnoj regiji koja liči na neku bradavicu, na neko zapaljenje ili na neki polip, tako da ga nazovemo, ili upalni proces može da signalizira da treba ispitivati u pravcu inflamatorne bolesti. Naravno, vancrevnih manifestacija ima mnogo, ima ih na očnom, na očima, ali to nije nešto što ćete primetiti. To je nešto što ćete svakako u sklopu ispitivanja pacijenta uraditi i pratiti. Imamo promene na jetri, pogotovo kod ulceroznog kolitisa koje mogu biti prolazne, ali mogu biti i trajne, kao jedan od značajnih drugih sistema organa koji je zahvaćen u sklopu inflamatorne bolesti.

Milica: Danas nećemo u podkastu pričati o terapiji, ali bih volela da pričamo o poremećaju rasta koji možda nastaje zbog primene nekih terapija kod zapaljenskih bolesti creva. Koliko je to čest slučaj, da li se dešava i šta u tom slučaju?

Dr Ivana Kitić: Prvo da razumemo da sama bolest, sama inflamatorna bolest usporava rast i razvoj, nešto više kod Kronove bolesti. Tako da mi već u startu imamo decu koja imaju ili manju telesnu masu, a neka deca praktično dođu na ispitivanje i zbog niskog rasta. Tako da, ranije primenjivana terapija kortikosteroidima je mogla dodatno da, ne da uspori, pošto će ona lečiti bolest, samim tim ćemo oporaviti i rast, ali dugoročne ili dugotrajne primene kortikosteroida su mogle da utiču na rast i razvoj dece. Međutim, danas je ta terapija rezervisana samo za eventualno u momentu postavljanja dijagnoze ulceroznog kolitisa i vrlo, vrlo retko kod Kronove bolesti, zahvaljujući novoj biološkoj terapiji koja više nije ni nova, samo je eto, najnovija. Nije moderna, ona je sreću, redovna, standardna terapija, a moderna bi bila pre 20 godina. 

Milica: Sad recite mi, ovaj konkretan slučaj. Vi ćete sarađivati verovatno ukoliko postoji poremećaj rasta s pedijatrom endokrinologom. Sve ove manifestacije koje ste malopre spomenuli zahtevaju uključenje nekih drugih specijalnosti i nekih drugih stručnjaka, ne samo dečijeg gastroenterologa. Kako sarađujete s kolegama i kako zapravo izgleda ovaj rad?

Dr Ivana Kitić: Mi se trudimo da ostvarimo ono što se zove multidisciplinarni pristup kod svakog pacijenta, tako da ako u konkretnom slučaju imamo dete koje ima inflamatornu bolest creva i ima nizak rast, svakako će prva preporuka endokrinologa biti da se dete dovede u remisiju, u stanje, da kažemo, približno najzdavijeg stanja u datom momentu i onda ćete očekivati normalan dalji rast, odnostno “catch-up” rast - ubrzanje rasta i dobitka u telesnoj masi, ako je bolest pod kontrolom. Retko postoje udruženi poremećaji niskog rasta u smislu nedostatka hormona rasta, ili je možda u pitanju proporcionalno porodični nizak rast. Tu možemo već anamnestičkim podacima da razlikujemo o kojoj vrsti poremećaja rasta, naravno kad imamo dete koje ima nizak rast nije retko, možda jedno 15% pacijenata udruženo ima i celijačnu bolest, tako da mi svakako u skriningu ispitavanja niskog rasta ali i inflamatorne bolesti creva radimo određivanje antitela na tkivnu transglutaminazu i ako ima potrebe i dodatna ispitavanja kao što je genetika, antiendomizijumska antitela. Naravno, ispitujemo štitnu žlezdu, ne morate da imate kliničke znake poremećaja rada štitne žlezde, ali morate imate u prvom susretu s tim pacijentom skrining funkcije štitaste žlezde, ona takođe utiče na rast i na razvoj kod dece. Ono što je nama pedijatrima možda najveći izazov lećenja ove bolesti je upravo da obezbedimo adekvatan rast i razvoj dece. Nažalost sve raniji početak manifestacije ili dijagnostike Kronove bolesti u uzrastu od 4-5-6 godina nam zaista predstavlja veliki izazov da lečimo bolest, imamo pacijenta koji je u remisiji i adekvatan rast i razvoj. Naravno, ulazak u pubertet, sve one pubertetske promene koje prate normalan rast i razvoj morate da imate i ostvarite i kod ove dece.

Milica: Recite mi, doktorka, sada ste spomenuli da su Vaši pacijenti jako mali, spomenuli ste 3-4-5 godina i da imate veliki izazov u lečenju zapravo mališana, sada smo imali situaciju da smo prošli jedan period pandemije i tog koronavirusa koji je možda nestao, možda nije, i tako dalje, možda očekujemo neku novu epizodu, pričalo se dosta o vakcinaciji i vakcinaciji dece. Kakav je slučaj kod one dece koja boluju od inflamatornih bolesti creva i kako zapravo uopšte prilaziti vakcinaciji ovoj deci?

Dr Ivana Kitić: Mi smo svu decu vakcinisali, u startu je bilo preko 16 godina, posle ispod 12 godina. Naša deca sva sa inflamatornim bolestima su vakcinisana i većina, možda 95% njih je imala koronu i svi su bili dobro. Tako da smo imali te izazove, ne samo izazove u tome da li će se neko razboleti, nego onda kada se razboli, da li će to proći kako treba, odnosno bez nekih dodatnih komplikacija, a to je odlagalo ujedno i njihovu redovnu terapiju. Kada je reč o biološkoj terapiji, onda je to pomeranje u ritmu biološke terapije, što je izuzetno važno ispoštovati zbog određivanja koncentracije leka u određeno vreme davanja leka, tako da je nama veći izazov bio kako da ostvarimo adekvatan ritam terapije radi obezbeđivanja adekvatnog lečenja s obzirom na akutne virusne infekcije, a ovo je jedna od njih, nije ona jedina. Mi u pedijatriji imaju, nažalost ili na sreću, hajde da tako kažemo, čest susret sa različitim virusnim infekcijama, koje kod ove dece ne moraju uvek da idu onako kako se to očekuje u standardnoj populaciji, ali smo dobro prošli. Videćemo šta će se dešavati od septembra, da li će ova virusna infekcija preći u takozvanu sezonsku virusnu infekciju koja će se ispoljavati u vremenskom intervalu, što bi rekli od oktobra do proleća, ali za sada je to na svima nama da vidimo. 

Milica: Da, tako da čekamo jesen da bismo o tome mogli da govorimo. 

Dr Ivana Kitić: Jeste.

Milica: Često će se javiti roditelji Udruženju za Kronovu bolest i ulcerozni kolitis Srbije i razgovarali smo s puno njih koji imaju brigu kada su njihova deca u pitanju s obzirom na to da su to deca koja idu u školu, izazov jeste i pitanje jeste u vezi s ekskurzijama, putovanjima, svim nastavama koje uključuju odlazak na neku lokaciju daleko od kuće. Kako spremate roditelje i decu za ovakve situacije?

Dr Ivana Kitić: Mi se trudimo da decu posmatramo kao zdrave, pogotovo ako je reč o jednoj dobro kontrolisanoj bolesti, pa da se shodno tome oni tako i ponašaju. Recimo imamo izazov, evo sada je letnji raspust i sada je najveći izazov kako da dobijemo terapiju na vreme. Kako ćemo pomeriti koju dozu leka da bi deca mogla da odu na more. Znači ista stvar je i sa ekskurzijom. Veća deca već znaju šta jedu, šta ne jedu, šta im smeta, šta im ne smeta, kad dobijaju terapiju, kad treba da stignu na tu terapiju i nema nikakvih problema. Mi se zaista trudimo da oni imaju jedan normalan život i da ni na koji način se ne razlikuju od druge dece i Vi kada vidite pacijente koji imaju, da kažemo uopšte IBD, Vi nikada nećete reći da su to teški pacijenti, da su to pacijenti kojima se na licu vidi da su bolesti, izuzev u fazama kada su stvarno ili u aktivaciji bolesti ili u momentu postavljanja dijagnoze. Tako da je veća bojazan roditelja da li da ih puste, onda od nas očekuju da im kažemo: “Ne, nemojte ih pustiti.” Mi njih, naravno, puštamo jer upravo sam rekla da moraju da prođu sve ono što i druga deca da bi odrasla u zdrave, mlade ljude i sutra radno sposobne ljude koji, bez obzira na svoju bolest, sa njom žive kao da su zdravi.

Milica: A za slučaj da se tamo negde daleko, daleko od roditelja i kuće desi bilo šta što može da se desi ovim pacijentima, da se pojavi bolest, neka epizoda i tako dalje, kako treba da se u tom slučaju reaguje?

Dr Ivana Kitić: Oni imaju naše telefone, imaju telefone roditelja, naravno lekar u pratnji je obavezno upoznat s mogućnošću da neko od njih dobije, ne znam, temperaturu, proliv, neku drugu virusnu infekciju, ponašate se kao i prema svakoj drugoj infekciji, ne očekujete da je to relaps neke bolesti, bez obzira da li je ulcerozni ili Kron, on sigurno neće nastati za jedan dan što ste Vi na ekskurziji. Naravno, i kada su bolesni ovde, oni se nama jave, znaju protokol - krvna slika, laboratorija, u zavisnosti od simptomatologije i najčešće kao virusna infekcija, ne treba lečiti, treba samo skidati temperaturu, a u slučaju pogorašnja opšteg stanja, oni se primaju istog dana u našu bolnicu, kao i da su u Beogradu, samo organizovati transport. Znači nema nikakvih problema, to su naša deca i mi se prema njima tako i ponašamo.

Milica: Treba da budu bezbrižna, ako bilo gde planiraju da putuju.

Dr Ivana Kitić: Tako je, jeste. 

Milica: Za sam kraj, doktorka, ja bih volela da svim roditeljima koji nas danas gledaju pošaljete neku poruku i umirite ih u vezi sa zdravstvenim stanjem njihove dece.

Dr Ivana Kitić: Pa evo, lepo sam Vam malopre rekla - mi smo jedna velika porodica. Tako se ophodimo prema deci, tako se ophodimo prema roditeljima. Oni jako dobro znaju da nas mogu uvek da nađu i mi sve naše brojeve telefona i telefone sestara, pošto smo mi takvi centri da je kod nas stalno neko prisutan na Odeljenju od sestara, oni mogu da zovu u bilo koje doba dana i noći sestre, a sestre će zvati nas ako ne budu znale da im daju odgovor već same. Mogu i da dođu kod nas u bilo koje doba dana i noći, bez obzira na to da li je potreban prijem u bolnicu kod nas na Institutu ili ne i nadam se da je to više nego dovoljna podrška, a za sve drugo naravno kod nas su uključeni i psiholozi u jednu potporu. Naravno, u momentu postavljanja dijagnoze, nikom nije lako, zato što niko ne može prvo da, znate, teško je pomiriti se i kao odrastao čovek da imate neku hroničnu bolest za koju nema leka i koja je nepredvidiva u smislu da godinama možete da budete dobro i da na kraju opet imate tešku formu bolesti i krećete praktično ispočetka, a za decu takođe. Što ranije treba postaviti dijagnozu, ranije treba da se saživite s tim da ćete uvek biti drugačiji, ako ništa drugo, sebi. Vi znate da morate da uzimate lekove, vi znate da morate da idete na redovne kontrole, da morate da idete na redovne kolonoskopije, koje naravno, nisu ni prijatne ni jednostavne i da Vas kroz život prati prvo jedna ekipa lekara, pa onda nastavljate kod druge ekipe lekara, ali mislim da je IBD zajednica Srbije i te kako dobro organizovana, povezana, tako da, recimo, ja znam sve svoje pacijente kad kažem svoje, mislim na Institut za majku i dete, u svakom momentu gde su, kod kog su lekara i u kakvom su stanju. Javljaju se i oni, a i mi se, naravo, interesujemo za njih jer je lepo videti nekog ko je sada odrasla osoba i koja ima svoju porodicu, a vrlo dobro znamo kako je bilo nekad. Tako da, eto, ovom prilikom, ja pozdravljam sve svoje roditelje i druge roditelje. Teško jeste, ali uz osmeh na licu i terapiju, može da se bude dobro. 

Milica: I sjajne lekare kao što ste Vi. Hvala Vam puno na svemu što ste danas podelili. Vama hvala što ste i danas bili uz IBD podcast. Da podsetimo, ovaj podkast organizuje Udruženje za Kronovu bolest i ulcerozni kolitis Srbije i Stetoskop.info medicinska platforma, uz podršku mnogih partnera i prijatelja. Hvala Vam puno i prijatan dan.