Ass. dr Sanja Dragašević, "Faktori rizika za nastanak IBD-ja" | IBD podcast EP074, Stetoskop, UKUKS

U sedamdeset četvrtoj epizodi IBD podkasta gost nam je ass. dr Sanja Dragašević, specijalistkinja gastroenterologije sa Klinike za gastroenterologiju i hepatologiju Kliničkog centra Srbije. Sa doktorkom smo razgovarali o tome šta sve utiče na nastanak Kronove bolesti i ulceroznog kolitisa.

Milica: Dragi gledaoci, dobar dan i dobro došli u još jedan IBD podcast. Ovo je podkast koji se bavi životom ljudi koji boluju od Kronove bolesti i ulceroznog kolitisa. Moje ime je Milica Milošević, ja sam direktor Stetoskop.info medicinske platforme, a danas ću biti vaš domaćin. Danas u gostima imamo asistentkinju doktorku Sanju Dragašević, ona je specijalista interne medicine i subspecijalista gastroenterologije, a danas sa njom pričamo o jednoj važnoj temi, a to su zapravo faktori rizika kada pričamo o zapaljenskim bolestima creva. Dobro došli i hvala Vam što govorite za IBD podcast. 

Ass. dr Sanja Dragašević: Hvala puno i bolje vas našla.

Milica: Kada kažemo faktori rizika, nekako prvo što nam padne na pamet jeste genetika. Koliko genetika zapravo ima ulogu veliku ili malu, kada pričamo o IBD-ju?

Ass. dr Sanja Dragašević: Jeste, genetika je jako bitna u nastanku IBD-ja, pre svega u samoj definiciji, mi i dan danas ne znamo kako ta bolest zapravo nastaje. Mi se pozivamo na različite hipoteze i pretpostavke i onda kažemo da bolest nastaje kod osobe koja ima genetičku predispoziciju, da reaguje poremećenim imunskim odgovorom na komponente crevne mikroflore ali pod dejstvom faktora sredine. Još 2001. godine, identifikovan je jedan značajan gen, mi kažemo NOD2 gen koji je vezan za i udružen za nastanak Kronove bolesti. Posle toga je identifikovano više od 240 genskih lokusa koji su eventualno dovedeni u vezu s nastankom kako Kronove bolesti, tako i ulceroznog kolitisa. Smatra se da osnovu za nastanak bolesti, genetičku osnovu, ima Kronova bolest, međutim sam značaj je najviše istaknut u nekim studijama na blizancima. Kod monozigotnih, dvozigotnih, tj. dizigotnih, tojest jednojajčanih i dvojajčanih. Kada su faktori sredine i genetička komponenta slična, dokazalo se da postoji jako veliki rizik razvoja bolesti kod jednog, ako je već drugi oboleo. Na primer, kod Kronove bolesti je oko 29x veće, a kod ulceroznog kolitisa negde oko 5-6x veće za obolevanje. Tako da genetika sama po sebi ima veliku ulogu, međutim ne samo ona, jer ova bolest je toliko kompleksna, tako da predstavlja samo jednu od komponenti na koju treba da obratimo pažnju. I tu je još jedna bitna stvar, a to je ona osnovna stvar u komunikaciji s pacijentom - porodična anamneza. To je ono što moramo da pitamo pacijenta ukoliko se već i pojave simptomi, da li postoje neka hereditarna opterećenja, tojest, da li neko boluje od nekih bolesti koje su vezane za creva, kao što su ulcerozni kolitis ili Kronova bolest, što je jako bitno, jer ta porodična anamneza, tojest, familijarno opterećenje, može ukazivati na dalji dijagnostički put i dalje lečenje pacijenta. 

Milica: Važno je to što ste rekli i važno je da posmatramo porodicu kao celinu, pretpostavljam da je to nešto što prvo pitate pacijenta kada se postavi dijagnoza i kada postoji sumnja na neku od ove dve bolesti. Kada pričamo o imunitetu, on se gradi od samog rođenja - hajde da počnemo od porođaja. Kakvu vezu s Kronovom bolešću ili ulceroznim kolitisom ima način na koji smo došli na svet, da li je to prirodnim putem ili carskim rezom?

Ass. dr Sanja Dragašević: Uvek je početak života najbitniji. Taj kontakt s vaginalnom florom i sa crevnom mikrobiotom majke, pa kažemo da je uvek bolji prirodni porođaj, nego carski rez. Međutim sama istraživanja su ukazala da se nastanak IBD-ja ne može tačno potvrditi s načinom porođaja majke, međutim sigurno je utvrđeno da crevna mikrobiota onih koji su rođeni carskim rezom ima manji diverzitet, nego onih koji su rođeni prirodnim putem, pa samim tim, smatra se da postoji možda veća predispozicija za taj okidač, ili taj momenat imunološkog poremećenog odgovora na crevnu floru kod onih koji su možda rođeni carskim rezom, a ne prirodnim putem, međutim i dalje se ne možemo potkrepiti nekim naučnim podacima ili nekim epidemiološkim studijama. Slično je sa vakcinacijom, s godinama majke, za sada ti podaci ne ukazuju da su faktori rizika za sam nastanak bolesti, međutim treba obratiti pažnju na dalja istraživanja, pogotov s većim brojem ljudi koji treba da budu uključeni u studije, može ukazivati potencijalno neka nova otkrića.

Milica: Sledeće što nam dolazi na red, jeste dojenje. Kakvo ulogu dojenje ima zapravo u izgradnji imuniteta?

Ass. dr Sanja Dragašević: Dojenje veliko. Za sad su istraživanja ukazala da dojenje ima jako veliku ulogu, u smislu pre svega imuniteta. Kao što znate, dojenjem se osnovni kontakt novorođenčeta s različitim antigenima, kako i mikrobima majke i formiranje samog imuniteta koji se u prvim danima života formira. Čak su studije ukazale da kada poredite crevnu floru onih koji su dojeni i onih koji su hranjeni formulom se značajno razlikuje. Čak postoje i neke lošije bakterije u flori onih koji su hranjeni formulom, koje bi ukazivale na veću sklonost, ka na primer, atopijskim bolestima, alergijskim senzitizacijama, i uopšte nastanku IBD-ja. Čak se smatra da oni koji nisu dojeni, tj. koji su hranjeni formulom imaju veću šansu da obole od Kronove bolesti, nego oni koji su dojeni. Čak su istraživanja vršena u dužini dojenja u smislu, da li je neko dojen 12 meseci ili manje - 3 do 6 meseci, pa je ukazan veliki značaj perioda dojenja, tojest, 12 meseci imalo je veći protektivni efekat, tojest značajniji efekat i manji rizik od razvoja IBD-ja, tojest Kronove bolesti, nego kraći period dojenja. Tako da dojenje je jako bitno.

Milica: Jako važno kao tema i drago mi je što smo ovo pitanje obradile. Ono što smo, a često smo spominjali u ovom podkastu, ali bih i u kontekstu faktora rizika spomenemo, je upotreba antibiotika, pogotovo u detinjstvu ali i u starijem dobu. Antibiotici su prvo sredstvo, nažalost, za lečenje mnogih infekcija. Kakvo je stanje uticaja na nastanak ili pogoršanje simptoma ovih bolesti?

Ass. dr Sanja Dragašević: Da, antibiotici su vrlo aktuelna tema, kako danas tako i u prenatalnom periodu, do 5. godine života deteta. Što se tiče samog IBD-ja, ordiniranje antibiotika kod dece može da bude veoma opasno. S jedne strane imate veliki broj virusnih infekcija koje se leče po različitim primarnim ili sekundarnim ili tercijarnim ustanovama antibiotskom terapijom, naravno u cilju prevencije potencijalne bakterijske infekcije ili s druge strane, lečenja srednjeg uha. Sama istraživanja su ukazala da upotreba antibiotika do neke prve godine života, može da bude vrlo rizična, naravno ako nije veoma indikovana i da postoji veliki rizik od razvoja IBD-ja, pogotovo ulceroznog kolitisa kod datih pacijenata. Tako da se savetuje da primena antibiotika samo u strogo indikovanim uslovima bude primenjivana, da se izbegava onda kada ne mora da se daju. Utiče pre svega na diverzitet same crevne flore i na naravno tu poznatu disbiozu o kojoj mi stalno govorimo i tu mikrobiotu koja pravi više onih, tojest radi na račun onih loših bakterija, a naravno smanjuje one dobre bakterije i pravi dobar disbalans koji može da postane uvertira za nastanak IBD-ja čak i u ranijem životnom periodu kada bolest može da ima agresivniji tok i mnogo drastičniju kliničku sliku nego u kasnijem dobu.

Milica: U pripremi za ovaj video razgovarale smo i rekli ste mi da postoji studija koja je ispitivala uticaj prisustva životinja u detinjstvu na razvoj ili prevenciju IBD-ja.

Ass. dr Sanja Dragašević: Jeste, to je jedna vrlo interesantna studija koja se bavila, pre svega, kako kućnim ljubimcima tako i naravno kontaktu s životinjama na farmi. Postoji jedno dobro obrazloženje zašto u ruralnim sredinama je mnogo manja prevalenca obolevanja nego u gradskim, urbanijim, osim većih zelenih površina i zdravijeg načina života, puno ima uticaj i kontakt s životinjama, kako na farmi, tako i imanja kućnih ljubimaca. Osim kontakta s različitim mikrobima, koji opet u našem imunskom sistemu dovode do određene tolerancije, ali omogućavaju pre svega da naša crevna flora ima kontakta i razvije toleranciju. S druge strane, smanjenje stepena stresa, pogotovo kad imate kucu ili macu, tojest imate kućnog ljubimca, utiče na smanjenje stepena stresa i ukazuje na manji rizik od obolevanja od iBD-ja. Tako da istraživanja su ukazala da životinje definitivno predstavljaju faktor koji istovremeno potvrđuje tu našu higijensku hipotezu da nikako sterilne okolnosti za decu, nikako sterilni uslovi, nego baš kontakt, kako s životinjama tako i sa svim faktorima spoljašnje sredine kako bi se razvio adekvatan imunitet i kada dođe vreme za to, naš imunitet ima sposobnost da se odbrani naravno, od patogena i potencijalno ne doživi neki mikrob kao okidač za dalji inflamatorni proces u organizmu. 

Milica: Godinama smo smatrali da nam slepo crevo nije potrebno i da je slučajno tu u našem telu. Sada u poslednje vreme sve više pričamo o tome da ono ipak ima svoju ulogu. Koja je uloga slepog creva kada pričamo uopšte o mikrobioti, ali i u kontekstu IBD-ja?
Ass. dr Sanja Dragašević: Slepo crevo je jedan vrlo interesantan pojam. Ono je zapravo imunski organ. Imamo mukozu tj, sluznicu koja je ispunjena limfoidnim tkivom i koja predstavlja jedan dobar imunološki rezervoar, kao što su i krajnici, na primer, kao što je i deo creva koji mi zovemo Pajerove ploče. Svakako dugo vremena su proučavali da li uticaj same apendektomije, tojest, operacije slepog creva, predstavlja faktor rizika za nastanak inflamatorne bolesti creva ili s druge strane predstavlja protektivni faktor. Onda su istraživači došli do vrlo zanimljivog zaključka što opet na ovu našu bolest kojom se bavimo vrlo čini zanimljivom, a to je da do 69% slučajeva apendektomija predstavlja protektivni faktor za obolevanje od ulceroznog kolitisa, a totalno suprotan efekat na nastanak Kronove bolesti. S druge strane mi treba da uzmemo u obzir da Kronova bolest kao takva može da ima prvu prezentaciju tako što pacijent razvija apendicitis. To može da bude granulomatozno zapaljenje u sklopu same Kronove bolesti, da prvi simptom ustvari bude perforacija slepog creva, tojest, zapaljenje samog slepog creva, koje kasnije praćeno operacijom, ili naravno ordiniranje antibiotika u svrhe lečenja apendicitisa, a potom razvoj IBD-ja i razvoj Kronove bolesti. Smatra se da u Kronovoj bolesti apendektomija baš zbog tog imunološkog odgovora različitim mehanizmima, poznatim i nepoznatim za sad, dovodi do povećanog rizika od nastanka Kronove bolesti, dok kod ulceroznog protektivni efekat. 

Milica: Kada smo već na temi mikrobioma i mikrobiote, ne možemo a da se prosto ne osvrnemo na ishranu. Koliko će ishrana biti važna za nastanak ovih bolesti?

Ass. dr Sanja Dragašević: Mislim da je u 21. veku toliko se puno govori kako u različitim medijima, tako i na različitim platformama o načinima ishrane. Imate puno dijeta, pa imate keto dijetu, pa FODMAP dijetu… Imamo veliku promociju zdravog života, što je opet jako bitno za naše gledaoce kao i za pacijente koji su oboleli od IBD-ja, s druge strane one koji ne žele da obole i žele da u svojoj mogućnosti zaštite svoje zdravlje. Nešto što je nama vrlo pristupačno, to je zapadnjački način ishrane, ta vesternizacija, primena brze hrane, hrane koja je puna zasićenih masti, aditiva, šećera, proteina… S druge strane to sve dovodi do one disbioze, poremećaja mikrobiote, poremećaja tih dobrih bakterija, u smislu poremećaja same ravnoteže između dobrih i loših, što naravno najčešće prouzrokuje okidač nastanka IBD-ja. Zato je bitno da naglasimo da ishrana bogata voćem i povrćem može imati protektivan efekat za nastanak Kronove bolesti i ulceroznog kolitisa. Baš zbog te veće količine masnih kiselina, tako i vitamina C, E, folata, a takođe i dijetetska vlakna koja se nalaze u povrću, a sada je to nova sfera istraživanja, sadrže takozvane butirate. Oni imaju antizapaljenski efekat, smiruju i da postoji neko malo žarište u crevima, oni smiruju zapaljenje i dokazano je da eventualno štite od nastanka, tojest imaju protektivan efekat u smislu nastanka Kronove bolesti. Tako da jedan zdrav način ishrane može doprineti preventivno od nastanka IBD-ja. 

Milica: Kada pričamo o pušenju, kako tu stoje stvari?

Ass. dr Sanja Dragašević: A da, to su verovatno moji prethodnici i moje kolege dosta spominjali. 

Milica: Spomenuli su, da.

Ass. dr Sanja Dragašević: T je jedan vrlo zanimljiv efekat kod naših pacijenata. Studije su prvo rađeni na miševima i onda se ispostavilo da kad izazovete kod jednog miša ulcerozni kolitis, ustvari kolitis izazvan hemijskim supstancama, da kada ga tretirate nikotinom dolazi do smirivanja sluznice. To se desilo naravo i kada poredimo grupe pušača i nepušača, ispostavilo se da naravno pušački status je uticao da kod pacijenata koji imaju ulcerozni kolitis, imaju blažu formu bolesti nego nepušači. S druge strane, totalna suprotnost je kod Kronove bolesti. Ozbiljnija klinička slika, nastaju češće komplikacije u smislu fistula, perianalne bolesti, stenoza koje potencijalno mogu da dovedu do hirurškog lečenja i vrlo nam limitiraju dalje konzervativno lečenje, tako da je pušenje jedno vrlo aktuelna ali tabu tema. Naravno, nećete pacijentu reći da propuši ako je oboleo od IBD-ja, ali ukoliko je već pušaš, a znamo da ima ulcerozni kolitis, prosto, ne insistiramo.

Milica: Jasno. Dobro je, studije su prosto takve, videćemo šta budućnost donosi, iako ni na koji način ne propagiramo pušenje. 

Ass. dr Sanja Dragašević: Taman posla.

Milica: Kada pričamo o fizičkoj aktivnosti, pričali smo ovde o fizičkoj aktivnosti u kontekstu bavljenja fizičkom aktivnosti osobe koja ima IBD, gde postoje različiti limiti s obzirom na lečenje i stanje pacijenata i tako dalje. Međutim, kada pričamo o prevenciji nastanka bolesti - kakav uticaj ima fizička aktivnosti?

Ass. dr Sanja Dragašević: Sjajan. Slobodno mogu reći i s jednom pravnom odgovornošću, veoma dobar efekat. Kada pacijent već oboli od IBD-ja, on se suočava često i sa ekstraintestinalnim manifestacijama koje mogu da napadnu mišićni i zglobni sistem, a imamo i pacijente koji koriste kortikosteroide, pa dolazi do osteoporoze, osteopenije, ili sami zbog svog kvaliteta života ili straha od pogoršanja, izbegavaju fizičku aktivnost. Fizička aktivnost dovodi, pre svega, do jednog antiinflamatornog efekta, antizapaljenskog efekta, utiče na sve te loše citokine koji nam dovode do patogenetskih mehanizama nastanka IBD-ja i zaista utiču pozitivno na apsolutno sam organizam, a s druge strane kod različitih poremećaja raspoloženja, kod povećanog stepena stresa, koji je identifikovan kao faktor rizika u nastanku ove bolesti, pozitivno utiče, kao jedan dobar kanal, a s druge strane i kao zaštitni faktor sigurno u nastanku IBD-ja. 

Milica: Jasno. Za sam kraj, pričale smo u pripremi za ovaj video o tome da već možemo uveliko da pričamo i o prevenciji i da treba na tu temu više da razmišljamo i da sve više da govorimo, pogotovo vi u stručnim krugovima. Volela bih da pacijentima pošaljete poruku u kontekstu svega o čemu smo danas pričale, ali i da se osvrnete na prevenciju. 

Ass. dr Sanja Dragašević: Prevencija IBD-ja je jedno pitanje od milion dolara. Svakako vrlo teško, s jedne strane, jer mi pokušavamo različite mehanizme, od same dijagnostike, koja se stalno, naravno, unapređuje, do različitih terapijskih modaliteta koje primenjuje, targetiramo različite mehanizme, da bi pacijent došao u mirnu fazu - fazu bez simptoma, ili što bismo mi, endoskopisti rekli, tojest, gastroenterolozi rekli, i endoskopsku remisiju, što je jako bitno. Međutim, nekad se dešava da i pored svega što mi uradimo, pacijent je i dalje loše. Onda nas to vraća možda na početak, da treba da razmišljamo o tome šta sve mi možemo da uradimo da bismo prevenirali nastanak bolesti. Nemamo dovoljno podataka, naravno i nemamo dovoljno podataka o samoj specifičnosti genetike jer dosta genskih lokusa je prepoznato. Testiranje pacijenata što se tiče samih genetičkih istraživanje je pre svega skupo, drugo pitanje je koje biste gene testirali. Tako da, što se tiče genetike, to ćemo ostaviti za neka buduća, lepša vremena. Ono što možemo sada da kažemo jeste da moramo da brinemo o našoj mikrobioti - šta to značI? Da sve ove faktore rizika koje smo naveli, u smislu primene antibiotike, u smislu ishrane, fizičke aktivnosti, tog perioda kada imamo malo dete, kada treba tek da se razvija, od dojenja, pa sve do, naravno, higijenske hipoteze - da li mu kupiti kucu ili macu, da li ga voditi na selo ili ne, da li dete voditi u park češće ili ne, ili mu dati da se igra na kompjuteru? Poenta priče jeste da zdrav život u svakom smislu te reči u danjašnje vreme jeste imperativ. Adekvatna ishrana bogata voćem i povrćem, fizička aktivnost svakog pojedinca, kao i naravno, jedna dobra svest kod svakog pacijenta koji ima nekog ko boluje od IBD-ja da dobro osluškuje svoj organizam. Za sada mogu reći, možda nažalost, to su jedine metode eventualne prevencije. Budućnost, nadam se, će biti mnogo svetlija, gde ćemo moći možda nekad ranije moći da prepoznamo te potencijalno rizične individue, ili buduće osobe koje će imati veći rizik od obolevanja i nastanka same bolesti i na vreme prepoznati i možda lečiti.

Milica: Puno vam hvala što ste bili naš gost i hvala vam na svemu što ste danas podelili.

Ass. dr Sanja Dragašević: Hvala vama puno na pozivu još jednom.

Milica: Vama hvala što ste i ovog četvrtka bili uz IBD podcast. Da podsetimo, ovaj podkast organizuje Udruženje za Kronovu bolest i ulcerozni kolitis Srbije UKUKS i Stetoskop.info medicinska platforma, a uz pomoć i podršku mnogih prijatelja i partenera. Hvala vam puno i prijatan dan.