Uticaj varijabilnosti glikemije na vrednost HbA1c i značaj dobre kontrole dijabetesa

Na pitanje šta je dobro kontrolisani dijabetes, naša sagovornica, dr Svetlana Zorić, endokrinolog, započinje priču sa time da dobro regulisan dijabetes znači da su vrednosti šećera u krvi i HbA1c u individualno ciljnim vrednostima koje je odredio lekar uz odsustvo komplikacija dijabetesa.

Prema Nacionalnom vodiču za lečenje dijabetesa ciljne vrednosti dobre glikoregulacije su:

• vrednost šećera u krvi našte (ujutru i pre obroka) <7 mmol/L,
• vrednost šećera u krvi 2h nakon jela <9 mmol/L
• vrednost HbA1c (odražava prosečnu vrednost glikemije u plazmi tokom prethodna 3 meseca) <7%
• odsustvo smptomatskih hipoglikemija ili izmerenih vrednosti <3,5 mmol/L

U eri vladajuće pandemije dijabetesa je važno redovno i često kontrolisati šećer u krvi i voditi računa o ishrani i fizičkoj aktivnosti. Praktičan i jednostavan savet za pacijente je da znaju da vrednosti šećera u krvi ne treba da budu dvocifrene.

Šta se podrazumeva pod niskim vrednostima šećera u krvi i kako ih prepoznati?

Niska vrednost šecera u krvi (hipoglikemija) je vrednost niža od 3,5 mmol/l i predstavlja jednu od najčešćih komplikacija dijabetesa. Pored pojave hipoglikemija dodatni problem je što ih osobe sa dijabetesom često  ne prepoznaju ili ne prijavljuju pošto nisu upućene u prirodu i veličinu problema.

Šta je najčešći uzrok nastanka niskih vrednosti šećera u krvi?

Najčešće nastaju usled propuštanja ili kašnjenja u konzumiranju glavnih obroka ili užine, pojačane fizičke aktivnosti, konzumiranja alkohola i prevelike doze lekova za dijabetes, a ponekad i bez očiglednog razloga.

Kako možete prepoznati nisku vrednost šećera u krvi?

Najčešće se javljaju sledeći simptomi:

• lupanje srca,
• zamućen vid,
• drhtavica,
• osećaj gladi,
• preznojavanje,
• otežana koncentracija i konfuzija.

Koje su posledice niskih vrednosti šećera u krvi i kako ih sprečiti?

Niske vrednosti šećera u krvi negativno utiču na postizanje dobre kontrole, pošto pacijenti zbog straha od njihovog nastanka preskaču primenu lekova za lečenje dijabetesa ili pak nekritično smanjuju njihove doze.

Posledice hipoglikemija zavise od težine epizode (blage, umerene ili teške) kao i od doba dana kada se nastala (danju ili noću). Hipoglikemije su posebno opasne kada se dogode noću, u periodu sna, jer se teže prepoznaju i retko prijavljuju. Kada dožive noćnu hipoglikemiju, osobe sa dijabetesom ustaju umorne, konfuzne i gladne i ne retko odsustvuju sa posla. Teške hipoglikemije mogu dovesti do kome i smrti.

Teške i učestale hipoglikemijske epizode se dovode u vezu sa dugoročnim rizikom od nastanka infarkta i šloga.

Kako sprečiti pojavu niskih vrednosti šećera u krvi?

Kako biste dobili sve potrebne savete prilikom posete Vašem lekaru neophodno je da razgovarate o pojavi niskih vrednosti šećera u krvi. Važno je da prepoznate simptome kao i da zabeležite svaku epizodu koja vam se dogodila. Planiranje i korekcija fizičke aktivnosti i ishrane i njihovo uskladjivanje Vam može značajno pomoći.

Šta je glikozilirani hemoglobin i koja je njegova uloga?

Glikozilirani hemoglobin (HbA1c) je najpopularniji marker kontrole dijabetesa i bez njega se ne može doneti odluka o uvođenju/promeni terapije. Nivo HbA1c odražava prosečnu koncentraciju šećera u krvi za period od 3 meseca. Na njegovu vrednost pre svega utiču kako jutarnji, tako i šećer nakon obroka. Pored vrednosti glikemije, faktori koji mogu uticati na njegovu vrednost su i godine života, pušenje, konzumiranje alkohola, unošenje masne hrane.

Treba naglasiti da vrednost glikoziliranog hemoglobina ne predstavlja prosečnu vrednost šećera u krvi: na primer, ukoliko je vrednost HbA1c 8%, prosečna koncentracija šećera u krvi je 10,2mmol/l.

Varijabilnost šećera i njen značaj u postizanju dobre glikemijske kontrole

Varijabilnost glikemije se odnosi na promene nivoa glukoze u krvi, uključujući pojavu hipo i hiperglikemijskih epizoda. Iako je godinama unazad glavni parametar procene dobre glikoregulacije bila vrednost HbA1c, ona nam ne daje potpune informacije o glikemijskoj kontroli. Dva pacijenta sa istim vrednostima HbA1c mogu imati potpuno različite vrednosti i oscilacije glikemije u toku dana (videti grafikon br 1).

Pokazano je da velike i učestale oscilacije glikemije u organizmu izazivaju hronično zapaljenje i povećavaju rizik od razvoja komplikacija. Takođe, povećana glukozna varijabilnost je i glavni prediktor pojave hipoglikemija. Da bi se ovo sprečilo, neophodno je da pacijenti redovno vode dnevnike samokontrole i primaju terapiju koja dovodi do najmanjih oscilacija glikemija u toku jednog dana i iz dana u dan.

Uticaj insulinske terapije na varijabilnost glikemije

Ustanovljeno je da terapija insulinskim analozima smanjuje varijabilnost glikemija u odnosu na terapiju humanim insulinom. Prilikom razvoja savremene insulinske terapije, najveća pažnja posvećen je dobijanju farmakodinamski stabilne formulacije koja će obezbediti predvidljivost dejstva leka. Predvidljivost dejstva leka znači da ista doza istog leka data u isto vreme svakog dana ima predvidljivi efekat na sniženje glukoze u krvi i ne dovodi do velikih varijacija glikemije. Jedna od glavnih prednosti insulinskih analoga nove generacije je upravo smanjena varijabilnost.

Posebnu pažnju treba obratiti na insuline koje je potrebno resuspendovati pre upotrebe (tzv. mutni insulini), jer nepravilnom resuspenzijom možemo dovesti do velikih skokova i padova glikemije.

Kako postići dobru kontrolu dijabetesa insulinskom terapijom?

1. Samokontrola

Samokontrola  podrazumeva merenje šećera u krvi više puta u toku dana (glikemijski profil) i to:

• Pre doručka
• 2 sata nakon doručka
• Pre ručka
• Dva sata nakon ručka
• Pre večere
• Dva sata nakon večere
• Pre spavanja
• U 03 ujutru

Pored merenja glikemija, potrebno je i njihovo beleženje, odn vodjenje  dnevnika samokontrola. Redovno vođenje dnevnika samokontrole ima vrlo važnu ulogu u postizanju dobre glikoregulacije jer pomaže pacijentu i njegovom lekaru da uoče kako se vrednosti šećera u krvi menjaju, kako insulin deluje i da li postoje  situacije na koje bi trebalo uticati.

2. Pravilna resuspenzija mutnih insulina

Fiksne insulinske mešavine (bifazni insulini - suspenzije insulina) se sastoje od dve različite komponente. Pre svake upotrebe ovakvih insulina obavezno ih treba ujednačiti (homogenizovati). Homogenizacija se vrši valjanjem pen brizgalice između dlanova, a potom i okretanjem brizgalice gore-dole. Ukoliko se mutni insulini pre davanja ne ujednače na opisan način, može doći do davanja neodgovarajuće doze, koja može biti ili prevelika ili premala, i time dovesti do hipoglikemije ili hiperglikemije.

3. Pravilna primena insulina

Zašto je važno mesto i način davanja insulina?

Insulin treba ubrizgati u potkožno masno tkivo, a ne u mišić. Preporučena mesta ubrizgavanja insulina su trbuh, bedra, natkolenica i nadlaktica.

Mesta davanja insulina shema:

Pravljenje kožnog nabora često je potrebno kako bi se izbeglo davanje insulina intramuskularno, naročito pri korišćenja dužih igala pod uglom od 90°i  kod osoba sa tankim slojem potkožnog tkiva.

Mesto ubrizgavanja insulina treba stalno menjati, uz preporučeni razmak od 3 cm između  mesta uboda. Stalno ubrizgavanje insulina u isto mesto može dovesti do oštećenja potkožnog tkiva i stvaranje nakupina masnog i vezivnog tkiva (lipohipertrofije). Ukoliko se insulin primenjuje u tako  oštećeno mesto dolazi do neadekvatne resorpcije insulina, što može dovesti do visokih ili niskih vrednosti šećera  u krvi i razvoja  komplikacija dijabetesa.

Zašto je redovno menjanje igle važno za dobru kontrolu dijabetesa?

Igle su namenjene isključivo za jednokratnu upotrebu.

Ponovljena upotreba iste igle može dovesti do:

• začepljenja igle
• istupljivanja igle
• skidanja zaštitnog silikonskog nanosa
• curenja insulina kroz iglu

Upotreba iste igle više od jednom može prouzrokovati neadekvatno doziranje insulina i uticati na lošiju kontrolu dijabetesa.

Saveti za pripremu pacijenta za endokrinološki  pregled

Ukoliko pacijent ne postiže parametre dobre glikoregulacije, bilo da je na insulinskoj terapiji ili na oralnim antidijabeticima, treba konsultovati endokrinologa koji može da proceni:

1. Da li pacijentu potrebno bolničko lečenje
2. Da li je pacijentu potrebno promeniti terapiju ili je dovoljno samo podesiti dozu insulina i/ili oralnog antidijabetika

Prilikom dolaska na endokrinološki pregled potrebno je pripremiti:

1. Uredno vođen dnevnik samokontrole;

2. Vrednost HbA1;
3. Vrednosti kreatinina i masnoća u krvi;
4. Informacije o trenutnoj antidijabetesnoj (vrsta i doze insulina i/ili oralnih antidijabetesnih lekova) i drugoj terapiji;
5. Medicinsku dokumentaciju (lekarski izveštaji za ranijih pregleda, otpusne liste).