Insulinska terapija u tipu 2 dijabetesa i važnost prevencije komplikacija

U situaciji poput pandemije različiti su načini suočavanja sa novim okolnostima i navikama. Na osobe obolele od dijabetesa, trenutna pandemija je sigurno uticala dodatno, jer u novim okolnostima nije uvek bilo moguće imati redovnu fizičku aktivnost ili sprovoditi dijetetsko-higijenski režim ishrane, odnosno  uravnoteženu i zdravu ishranu, koji su osnova je za uspešnu kontrolu dijabetesa. Moguće je da su osobe sa dijabetesom bile posebno osetljive, jer ukoliko bi se zarazile imale su veći rizik da postanu ozbiljno bolesne. Dodatno, postojala je bojazan za dostupnošću lekova za dijabetes i nisu imali mogućnost da dolaze na redovne kontrole kod svojih izabranih lekara i endokrinologa. Sve ovo zajedno je moglo je imati uticaj i na dobru kontrolu dijabetesa koja je najvažniji preduslov za prevenciju komplikacija, koje su glavni uzrok invaliditeta i smrti. Prema podacima Međunarodne dijabetes federacije (IDF), u proseku svakoga dana 25 osoba u našoj zemlji umre od uzroka povezanih sa dijabetesom, odnosno preko 9000 osoba godišnje.

O komplikacijama

Najčešće komplikacije dijabetesa su povezane sa kardiovaskularnim događajima kao što su infarkt miokarda ili šlog i ove komplikacije su najćešći uzrok smrtnosti. Takođe, zbog loše regulisanog nivoa šećera 10 puta se povećava mogućnost da osoba sa dijabetesom razvije i bubrežno oboljenje, 10 do 20 puta se povećava opasnost od amputacije stopala, a dijabetes je i među vodećim uzrocima slepila. Kada se na sve ovo doda i zaraza koronavirusom, epidemija dijabetesa je nešto protiv čega će društvo morati mnogo ozbiljnije da se bori. 

Tokom COVID-a se pokazalo da su osobe sa dijabetesom sa dobro regulisanim šećerom imale oko 40% veći rizik od intrahospitalnih infekcija u poređenju sa osobama bez dijabetesa, a čak 5 puta je bio veći takav rizik za one sa loše regulisanim dijabetesom.

Dakle, i tokom koronavirusa se pokazalo da su redovne kontrole i dobra glikemija ključne za pacijente sa dijabetesom.

Zato je u ovom trenutku važno da se vratimo na osnovne ciljevi lečenja dijabetesa, odnosno da se skrene pažnja na bolju kontrolu bolesti i da uz nastavak adekvatne terapije pomognemo da se pacijenti osećaju dobro, da bi prevenirali potencijalne komplikacije, takođe da se izbegnu niske vrednosti šećera tj. hipoglikemije, ali i visoke vrednosti šećera u krvi odnosno hiperglikemije.

Šta je cilj dobre glikemijske kontrole?

Krajnji cilj dobre glikemijske kontrole je prevencija komplikacija koje se javljaju kao posledica loše regulisanosti nivoa šećera u krvi, kao i povećanje kvaliteta života pacijenta. Komplikacije koje se javljaju podrazumevaju mikrovaskularne (retinopatija - oštećenje krvnih sudova očnog dna, neuropatija - oštećenje nervnih vlakana i nefropatija - propadanje bubrežne funkcije) i makrovaskularne komplikacije kao što je infarkt miokarda i mozga. Poznato je da se sa svakim smanjenjem HbA1c smanjuje i rizik od pojave komplikacija.

Prevencija

Prevencija se postiže ukoliko pacijent sprovodi sledeće mere:

1. Redovna kontrola glikemije i održavanje vrednosti u ciljnim opsezima (u dogovoru sa lekarom)

2. Pridržavanje higijensko-dijetetskom režimu koji čine:

• Zdrava i izbalansirana ishrana
• Redovna fizička aktivnost
• Redovna primena propisanih lekova prema uputstvu lekara

3. Kod pacijenata koji imaju i pridružene kardiovaskularne bolesti, važno je i održavanje krvnog pritiska i lipidnog statusa (nivo holesterola i triglicerida) u granicama normale.

Dobra kontrola dijabetesa podrazumeva održavanje vrednosti šećera u krvi u granicama ciljnih vrednosti koje lekar odredi sa svojim pacijentom. Tri parametra su važna kada govorimo o dobroj glikemijskoj kontroli:

1. HbA1c ili glikozilirani hemoglobin koji je pokazatelj prosečnog nivoa glukoze u krvi i daje celokupnu sliku o tome koliki je prosečan nivo glukoze u krvi tokom perioda od oko 3 meseca pre merenja. Ciljna vrednost ovog parametra je ≤ 7%.

2. Šećer u krvi našte ili glikemije ujutru našte (nagladno) je jedna od važnih metoda za dijagnozu dijabetesa ali i za procenu kontrole dijabetesa i treba da bude ≤ 7 mmol/L.

3. Postprandijalna glikemija se odnosi na koncentraciju šećera 1-2 sata posle početka obroka i treba da bude ≤ 9 mmol/L.

Takođe je jedan od važnih ciljeva izbegavanje pojave niskih vrednosti šećera u krvi odnosno vrednosti ≤ 3,9 mmol/L tj. hipoglikemija, kao i izbegavanje naglih skokova i padova šećera u krvi (varijabilnost glikemije).

Insulinska terapija u tipu 2 dijabetesa- šta je važno da znamo?

Potrebno je da osobe sa tipom 2 dijabetesa takođe sprovode redovnu samokontrolu u kućnim uslovima, koja podrazumeva merenje glukoze našte, ali i u toku dana 1-2h nakon obroka. Sve ove vrednosti je dobro da beleže u svojim dnevnicima za samokontrolu, kako bi kada dođu na kontrolu kod svog izabranog lekara i endokrinologa mogli da imaju uvid u stanje svoje bolesti i terapije. I za njih važi savet i neophodno je naglasiti da je optimalni opseg nivoa glukoze u krvi od 6 do 10mmol/l, odnosno da sve vrednosti šećera u krvi moraju biti jednocifrene.

Kako bolest odmiče, najvećem broju pacijenata sa tipom 2 dijabetesa bude potreban insulin, koji jedini može održavati pacijenta u granicama dobre kontrole. Insulinska terapija je najefikasnija na duže staze i najviše odgovara fiziološkim potrebama. Humani insulini su prva terapijska opcija kojom se započinje insulinska terapija kod nas. Terapija humanim insulinima je efikasna terapija, ali treba naglasiti da je to terapija kojoj se pacijent prilagođava i podređuje svoje navike i svakodnevni život. Danas postoje i savremeni insulini koji su sa druge strane, terapija koja se prilagođava pacijentu i omogućava mu kvalitetniji svakodnevni život. Sa savremenom insulinskom terapijom smanjuje se  broj neželjenih reakcija poput hipoglikemija koje često prate terapiju humanim insulinima i moguće postići ciljne vrednosti i ostvariti dobru kontrolu dijabetesa.

Pored toga dodatni su razlozi zašto treba terapiju humanim insulinima shvatiti kao prolaznu i ukoliko ne postoji dobra glikoregulacija razmišljati kod ovih osoba o promeni na savremenije opcije insulina. U nastavku je navedeno par benefita i ključnih razlika ove dve insulinske opcije:

• Mogućnost fleksibilnost i komfora prilikom davanja insulina pre obroka. Osoba koja prima humane insuline mora da ispoštuje osnovno pravilo upotrebe, a to je da nakon primene terapije mora da sačeka 30 minuta da bi uzeo obrok i krenulo sa jelom, Ukoliko prima savremenu terapiju on može odmah da jede nakon primene te vrste insulinske terapije. Takođe, neophodno je dodatna priprema i rukovanje insulinskim brizgalicama pre primene insulina u smislu pravilnog re-suspendovanja, obzirom da su humani insulini mutne-mlečne suspenzije i može se desiti da usled neadekvatne resuspenziju ovi insulini ne ostvare svoj efekat. Savremeni insulini ne zahtevaju dodatnu pripremu pre davanja.
• Važno je imati ustaljene navike. Osoba koja prima humane insuline obavezno mora da ima 3 glavna obroka (doručak, ručak i večeru) i dve užine između tih obroka uz dodatni obrok pred spavanje. Što bi praktično značilo da je neophodno da se hrana unosi u organizam, bilo da je osoba gladna ili ne i ona sa početkom uzimanja terapije humanim insulinima dobija na telesnoj masi, počinje da se goji što dodatno može uticati na tok bolesti i njegovo zdravstveno stanje.
• Oscilacije u vrednostima šećera praćene rizikom od niskih vrednosti. Mehanizam dejstva humanih insulina tj. njihov profil dejstva je nestabilan, pa se zbog toga ove osobe žale na česte oscilacije šećera (skokove i padove) naročito noću ili tokom neke malo veće fizičke aktivnosti ili ako unesu manje hrane nego inače. Neki od najčešćih komentara su “sve sam danas isto radio kao i juče i šećer mi je pao na...ili mi je skočio preko 10…”. Ovo bi značilo da može da se desiti da bez razloga varira šećer, iako je osoba sve isto radila kao i prethodnog dana. Često sve simptome hipo i hiper glikemija ove osobe pripisuju “vremenskim prilikama, nesanici, srčanim smetnjama, preznojavanja koja im se javljaju ili drhtavice povezuju sa smetnjama rada srca, promenom vazdušnog pritiska” a u osnovi je posledica oscilacija šećera a nažalost nisu toga svesni. U slučaju profila dejstva savremenih insulina ove oscilacije gotovo da ne postoje, jer oni imaju stabilan i ravan profil dejstva. Što se tiče trajanja deluju dovoljno dugo koliko je potrebno kada govorimo o bazalnim insulinima koji se daju pred spavanje  ili kratko odnosno brzo počinju da deluje  kada govorimo o insulinima pre obroka. Zato savremeni kratko delujući insulin možemo nazvati insulinom “prvog zalogaja” jer on spušta postprandijalnu glikemiju koja se javlja nakon uzimanja hrane u organizmu.

Dr med. Speranca Guculj,
spec. interne medicine, subspecijalista endokrinologije
Opšta bolnica Vršac