Prema nomenklaturi američke asocijacije za dijabetes hiperosmolarno neketogenog stanje predstavlja akutnu komplikaciju dijabetes melitusa koja se karakteriše poremećajem stanja svesti i povećanom osmolarnošću u pacijanata sa hiperglikemijom. Glavni patofiziološki događaj u ovom sindromu je relativno ili absolutno odsustvo insulinske aktivnosti, koje može biti posledica povećane insulinske rezistencije, ili neadekvatnog snabdevanja insulinom bilo endogenog ili egzogenog.

Kolika je učestalost i smrtnost ovog stanja?

Hiperglikemijski sindrom pogađa u proseku 1 od 500 pacijenata sa dijabetesom, posebno sa tipom 2. Smrtnost varira od 14- 58%. Smrtnost je veća u starijih, sa pratećim bolestima i težim metaboličkimm poremećajem. Kasna dijagnoza i nedovoljno agresivno lečenje su čest uzrok visoke smrtnosti. Najčešći uzroci smrti su edem mozga, adultni respiratorni disteres sindrom i vaskularne komplikacije (tromboembolička bolest).

Kako zbrinuti pacijenta sa ovim sindromom?

Svi pacijenti sa HNS zahtevaju hospitalizaciju i trebaju biti primljeni direktno u intenzivnu negu Endokrinološke ustanove. Glavni celjevi u tremanu su:

Brza rehidratacija pacijenata sa održavanjem elektrolitske homeostaze
Korekcija hipereglikemije
Lečenje precipitirajuće bolesti
Praćenje i korekcija kardiovaskularne, plućne i bubrežne funkcije

Brza rehidratacija pacijenata sa održavanjem elektrolitske homeostaze:

Merenje telesne težine pacijnta na prijemu i razlika u odnosu na prethodnu težinu može ukazati na stepen dehidratacije. Pacijentu postaviti urinarni kateter, i uspostaviti monitoring EKG-a i krvnog pritiska. Brza i i agresivna nadoknada intravaskularnog volumena je uvek prva linija terapije pacijenata sa HNS i ona obuhvata:

Rastvorom izotonog NaCl se uvek otpočinje lečenje, jer natrijum i voda moraju biti najpre nadoknađeni
Nadoknaditi dovoljan volumen da bi se omogućila normalna perfuzija vitalnih organa i bubrega. Obično 2 litra 0,9% izotonog rastvora NaCl može biti dato već u prvom, ili u prva 2 sata terapije. Kada se uspostavi renalna perfuzija sa adekvatnom diurezom, može se dati 0,45% NaCl radi nastavka kontinuirane hidratacije.
Razumni cilj tretmana je nadoknada polovine procenjenog deficita volumena u prvih 12 sati terapije , a ostali deficit se nadoknađuje u narednih 12 sati.
Intravenski data tečnost omogućava renalnu eliminaciju glikoze i razređenje ekstracelularnog volumena, prouzrokujući značajan pad glikemije.
Kada osmolarnost seruma padne na manje od 320 mOsm/kg, opet se može dati 0,9% isotoni rastvor NaCl. Kada glikemije (kontrolisana na svaki sat) padne ispod 17 mmol/l, uključije se rastvor 5% glikoze, koji prevenira nagli pad glikoze, koji može biti udružen sa edemom mozga.
Značajni gubitak kalijuma zahteva obazrivu nadoknadu. Sa rehidratacijom, koncenracija kalijuma se smanjuje, a sa uvođenjem insulina u terapiju ubacuje u ćelije. Dodatni pad kalijuma može dovesti srčanih aritmija. Kalijum se može dodati u infuzion rastvor ukoliko je kalijemija ≤ 5 mmol/l. Ukoliko je u startu rehidratacije prisutna hipokalijemija potrebno je do 60 mEq/l kalijuma. Kontrolisati kalijum najmanje jednom u 4 sata, do stabilizacije glikemije.
Fosfati, magnezijum i kalcijum se ne nadoknađuju rutinski, ali kod prisustva simptoma )npr. tetanija) potrebna je supstituciona terapija.

Korekcija hipereglikemije

Svi pacijenti sa NHS zahtevaju intravensko davanje insulina., ali je otpočinjanje terapije HNS insulinom kontraindikovano. Osmotski pritisak koji glikozu drži unutr vaskularnog prostora oprinsoi održavanju cirkulišućeg volumena u teško dehidratisanih pbolesnika. Uvođenje insulina dovodi do ubacivanja glikoze, kalijuma i vode u ćelije. To dovodi do cirkulatornog kolapsa ukoliko se prvo ne nadnadi tečnost. Tek nakon dokaza o perfuziji bubrega, uvođenje insulina u terapiju postaje bezbedno. Najbolje je insulin davati u posebnoj infuziji, i ne prekidati otpočetu infuziju insulina. Može se koristiti sledeća prporuka za davanje insulina:

Početi infuzijom insulina od 0,1U/kg/h
Kontrolisti glikemiju na svaki sat. Ako je stabilna posle 3 sata, prorediti kontolu na 2 sata.
Prve ciljne vrednosti glikemije su između 14 i 17 mmol/l., sa tendencijom daljeg smanjenja kada pacijent postane stabilan.
Kada glikemija padne ispod 14 mmol/l smanjiti insulinsku infuziju za 0,5 U/h.
Za koncentraciju između 14 i 17 mol/l ne menjati brzinu infuzije.
Za glikemiju preko 17 mmol/l povećati insulinsku infuziju za 0,5 U/h, a za preko 19,6 mmol/l za 1 U/h, izuze ukoliko pad glikemije nije veći od 5,5 mmol za sat.
Kada se stanje pacijenta stabilizuje, posle najmanje 24 časa, mogu se postaviti stroži ciljevi u kontroli glikemije od 5- 7 mol/l, i oni se najpre ostvaruju insulinskom terapijom, a ako dođe do oporavka endogene sekrecije pankreasa i primenom oralnih hipoglikemika.

Lečenje precipitirajućih bolesti

Kada je precipitirajuća bolest odgovorna za NHS, treba je otkriti i lečiti, što je obično i uslov za izlečenje NHS.
Posroje i preporuke da se profilaktički daje heparin i antibiotik širokog spektra, ali nema kontrolisanih studija koje bi dokazale opravdanost tih preporuka.

Praćenje i korekcija kardiovaskularne, plućne i bubrežne funkcije

Izraženi elektrolitski i metabolički poremećaji u HNS zahtevaju pažljiv kardiorespiratorni monitoring u jedinici intenzivne nege
U slučaju komprovitanog disanja indikovana je endotrahealna intubacija i mehanička ventilacija.
U slučaju poremećaja stanja svesti neophodna je knsultacija neurologa, između ostalog i u cilju dijagnostikovanja prateće neurološke bolesti (CVI ili druge).
Konsultovati i specijaliste drugih grana medicine, po potrebi.

Preduzimanjem navednih mera smrtnost u HNS se značajno smanjuje. Adekvatnim lečenjem pacijenata sa dijabetesom, koje podrazumeva i odgovarajuću edukaciju i samokontrolu, smanjiće se rizik od nastanka HNS.

Pogledajte sva pitanja i odgovore u vezi sa hiperglikemijskim sindromom.