Četiri operacije grudne hirurgije koje su ušle u istoriju srpske i evropske medicine

U 2020. godini, kada su se prioriteti u lečenju izmenili, može se pogrešno zaključiti da je medicina mimo kovida stala - ali to nikako nije slučaj. Ovaj tekst je o grudnoj hirurgiji koju situacija nastala usled pandemij nije „pojela“, a o tome najbolje svedoči doc. dr Nebojša Marić, grudni hirurg i docent na Medicinskom fakultetu Univerziteta odbrane u Beogradu. Sa svojim kolegama, vrsnim stručnjacima medicine, docent Marić je bio svedok i učesnik četiri zanimljiva klinička slučaja koja su nastala u četiri različite operacione sale. Ovaj tekst je upravo o tome. 

Operacija karcinoma pluća sa mašinom za vantelesni krvotok uz resekciju dela srca

Slučaj 1. (februar, 2020.)

Pacijentu Z. P, starosti 68 godina, dijagnostifikovan je karcinom levog plućnog krila. Bolest je izazvala pljuvanje krvi i mnoge druge tegobe. Psihički pritisak osećali su i bolesnik i njegova porodica. Najteži je bio strah od mogućnosti fatalnog ishoda u bilo kom trenutku. Od ovakve bolesti teško je u potpunosti se izlečiti - ali uvek vredi pokušati. Tumorska promena se nalazila u centralnom delu levog pluća, a rasla je ka srcu. Hemoterapija kojom se pacijent lečio nekoliko meseci nije dala zadovoljavajući rezultat.

Ovo sve se dešava početkom kalendarske godine, dok operacione sale funkcionišu regularno, a preteća epidemija se još nije zahuktala.

Nakon ozbiljne preoperativne pripreme izvedena je složena operacija uz učešće doajena kardiohirurgije VMA pukovnika prof. dr Radoja Ilića, koji je zdušno prihvatio ideju da se srce prikači na mašinu za vantelesni krvotok kako bi se smanjio rizik od potencijalnog intraoperativnog krvarenja i da zajednički pristupimo odstranjenju karcinoma i kompletnog levog pluća, a potom i resekciji dela srca. Da bi se ta operacija uradila, neophodno je pristupiti srcu i plućima rezom kojim se preseca cela grudna kost uz još jedan pomoćni rez između rebara.
Operacija je uspešno izvedena nakon četiri sata timskog rada.

Postoperativni tok je uredno protekao. Interesantan je detalj da u određenim situacijama postoji i mogućnost zbrinjavanja, odnosno prošivanja defekta na srcu na mestu na kom je srce bilo u kontaktu sa karcinomom i van tela pacijenta, na eksperimentalnom stolu. Kada se to uradi, srca se vrati u telo. U ovom slučaju to nije bilo potrebno, ali je prof. Ilić bio spreman i na tu opciju.
Postignut je uspeh koji ulazi u istoriju medicine. U takvom trenutku osećate da možete promeniti, ili bar usporiti, prirodni tok i pokloniti pacijentu i njegovoj porodici neprocenjivo vredno vreme. Jedan spasen život - spasen ceo svet!
Ovo je uspeh VMA, uspeh Klinike za grudnu i kardiohirurgiju, uspeh za srpsku medicinu.

Rekonstrukcija živčanog spleta paralisane desne ruke pomoću živca iz grudnog koša

Slučaj 2. (maj, 2020.) - Prvi put u Evropi operacija je izvedena na ovaj način.

Ovaj svakako ingeniozni inovativni operativni tretman izveden je po ideji pukovnika prof. dr Ivana Marjanovića, eminentnog srpskog vaskularnog hirurga koji je uključen u lečenje mladog pacijenta A. R. (28), koji je teško povređen još polovinom prošle godine u teškoj saobraćajnoj nesreći.

Nakon serije operacija koje su prethodnih meseci timovi hirurga različitih specijalnosti izvodili u cilju očuvanja života i kvaliteta života ovog mladog čoveka, dijagnostikovana je povreda vratnih
nerava koji su uzrokovali kompletnu paralizu desne ruke, te je 5. maja 2020. u Klinici za vaskularnu hirurgiju VMA uspešno izvedena rekonstrukcija, odnosno neurotizacija, brahijalnog pleksusa transferom nerva uzetim VATS metodom iz desne polovine grudnog koša.
Komplikovan operativni zahvat kod pacijenta izveo je tim lekara VMA i lekara Klinike za neurohirurgiju Kliničkog centra Srbije.
Tim VMA predvodili su vaskularni hirurg pk. prof. dr Ivan Marjanović i grudni hirurg ppk. doc. dr Nebojša Marić, dok su tim lekara KCS činili prof. dr Lukas Rasulić i dr Andrija Savić.

Ovaj zahvat, obavljen tokom epidemije korona virusa, poslednja je u nizu operacija koje su izvedene kod ovog pacijenta. Prvi put u Evropi operacija je izvedena na ovaj način. Pacijent je otpušten iz Klinike sa daljom preporukom da nastavi sa intenzivnim banjskim lečenjem i sa odličnim neposrednim postoperativnim efektom na operisanoj ruci uz javljanje senzitivnih osećaja, a gde se mišićni oporavak očekuje u periodu od šest meseci do godinu dana.

Operacija režnja pluća pristupom iz trbuha

Slučaj 3. (maj, 2020.)

Zahvaljujući prijateljskim i kolegijalnim odnosima sa zaposlenima u KC Kragujevac već nekoliko godina radim u njihovoj bolnici minimalno invazivne operacije pluća. Tog dana je bio plan da uradimo VATS operaciju levog pluća zbog tumora, ali je položaj pacijenta zbog sveže ugrađenog pejsmakera bio ograničen na operacionom stolu, te je operacija mogla biti odložena ili da se pacijent operiše u položaju na leđima.
Prof. dr Slobodan Milisavljević i doc. dr Nebojša Marić došli su na ideju da uradie operaciju u tom položaju pristupom ispod grudne kosti, tzv. subksifoidni pristup, gde se nijedna koštana struktura ne oštećuje. U biranim slučajevima i kod ljudi koji su mršavije građe operacija se može tako uraditi i taj pristup je vrlo povoljan zbog bržeg oporavka i manjeg oštećenja funkcije preostalog pluća.

Ne baš ciljano planiran operativni program, ali svakako je tim znao da postoji takva mogućnost i imao prilike u svetskim grudnohirurškim centrima da je vidi. Pacijent se brzo i uspešno
oporavio.

VATS operacija desnog pluća (jubilarna, stota ovakva operacija)

Slučaj 4. (oktobar, 2020.)

Poslednji slučaj kod pacijenta starog 56 godina navodim iz razloga anatomske varijacije bronhijalnog stabla i pluća i kao jubilarnu operaciju minimalno invazivnim pristupom za operacije karcinoma pluća. Naime, desno pluće ima tri režnja: gornji , srednji i donji. Svaki od tih režnjeva ima po jedan bronh. Postoji retka varijacija gde se može režanj puniti vazduhom iz dva lobarna bronha, kao što je ovde bio slučaj. Bitno je anatomsku varijaciju prepoznati preoperativno i voditi računa da se oba bronha adekvatno zbrinu. Pacijent je operisan zbog prethodno dokazanog karcinoma pluća u gornjem režnju desnog pluća. Pristup je bio minimalno invazivni VATS uniportalni. Kroz rez dužine oko 3 cm plasirani su i instrumenti i kamera. Operacija je urađena!

Operaciju su uradili doc. dr Milan Savić i doc. dr Nebojša Marić, obojica sa završenim kursom uniportalne VATS hirurgije u bolnici Tongi Šangaj i višegodišnjim već iskustvom za ovu vrstu
hirurgije. Ovaj pristup je metoda izbora za operacije karcinoma pluća u početnom stadijumu. Ustanove gde rade ova dvojica grudnih hirurga, u redovnoj kliničkoj praksi primenjuju ovaj pristup i broj ovih operacija je za prethodne dve godine prešao cifru 100.

Put do redovne kliničke prakse je bio trnovit i prožet sitnim malim šablonskim koracima koji su na kraju doveli do rezultata i rutine. Docent Savić je za ovu operaciju obezbedio vrhunski anesteziološki tim sa kojim redovno sarađuje. Neophodno je da za vreme ovih operacija pluće koje se operiše bude isključeno iz ventilacije. Pacijent D. S. se za vrlo kratko vreme u potpunosti oporavio i napustio bolnicu.

Zahvalnost za izradu ovog teksta dugujemo docentu doktoru Nebojši Mariću i Bel Medic medicinskom sistemu.