Uklanjanje kamena iz mokraćnih kanala

Mokraćni organi | Bubrežni kamen | Uzrok nastanka | Simptomi | Dijagnostika | Lečenje | Medikamentozna terapija | Hirurška terapija | Ekstrakorporalna litotripsija udarnim talasima | Perkutalna nefrolitotomija | Uretroskopija | Kamen u bešici | Kada se treba obratiti lekaru?

Kamenje u bubrezima je jedna od najčešćih bolesti urinarnog trakta. Prema statistikama, muškarci su podložniji stvaranju kamenja u bubrezima.

Dokaz da ovo stanje nije produkt modernog doba jeste zanimljivost da su naučnici pronašli kamen u bubregu 7,000 godina stare egipatske mumije.

Mokraćni organi

Mokraćne organe, odnosno urinarni trakt, čine:

• bubrezi - parni organi oblika pasulja čija je uloga odstranjivanje otpadnih materija iz krvi, pretvarajući ih u urin;
  
• mokraćna bešika,
• uretra - uzane cevčice koje nose urin iz bubrega u mokraćnu bešiku.
  

Bubrežni kamen

Bubrežni kamen je formacija izgrađena od kristala koji se izdvajaju u urinu i raste u bubregu. Iako urin sadrži sastojke koje sprečavaju formiranje kristala, ovi inhibitori ne funkcionišu kod svih, te tako neki ljudi formiraju kamenje, a neki ne. Ako kristali ostanu dovoljno sitni, putovaće kroz urinarni trakt i izaći iz organizma zajedno sa urinom.

Tip kamena koji nije čest, ali je uzrokovan infekcijom u urinarnom traktu zove se struvit ili kamen infekcije.

Urolitijaza je medicinski termin koji opisuje kamenje koje potiče iz urinarnog trakta. Ostali termini koji se takođe često koriste su: bolest kamena urinarnog trakta i nefrolitijaza.

Kamenje u žuči i kamenje u bubrezima nisu povezani. Oni se formiraju u različitim delovima organizma, stoga osoba koja ima kamen u žuči ne mora neminovno da izgradi kamen u bubrezima.

Uzrok nastanka kamena u bubregu

Tačan uzrok formiranja kamena u bubregu se ne može utvrditi.

Za osobu sa bubrežnim kamenom u porodičnoj istoriji bolesti je verovatnije je da će razviti kamen. Infekcije urinarnog trakta, bolesti bubrega kao što je cistična bolest, te metabolične bolesti, kao što je hiperparatireoidizam, su takođe povezane sa stvaranjem kamena.

Pored toga, više od 70% osoba sa retkim naslednim oboljenjem renalne tubularne acidoze razvija bubrežno kamenje. Cistinurija i hiperoksalurija su takođe dva retka nasledna metabolička oboljenja, koja često uzrokuju kamenje u bubrezima. Kod cistinurije, suvišak aminokiseline cistina koji se nije rastvorio u urinu, se izlučuje. Kod pacijenata sa hiperoksalurijom, organizam stvara suviše soli oksalata. Kada ima više oksalata nego što može da se rastvori u urinu, kristali se talože i formiraju kamenje.

Ostali uzročnici kamenja u bubrezima su: hiperurikozurija, giht, prekomerno unošenje vitamina D i razna blokiranja urinarnog trakta.

Neki diuretici (lekovi za izbacivanje vode), ili antacidi koji sadrže kalcijum, mogu povećati rizik za stvaranje bubrežnog kamenja.

Simptomi

Najčešći simptomi su:

• bolovi,
• pojava krvi u mokraći,
• mučnina, povraćanje i povišena temperatura.

Obično je izrazit bol prvi simptom bubrežnog kamena. Bol često počinje iznenada, kada se kamen pomera u urinarnom traktu, uzrokujući nadražaj ili blokiranje toka urina. Tipično, pacijent oseća oštar, ograničen bol u leđima i na strani gde se nalazi bubreg, ili u donjem delu trbuha. Nekad se javljaju mučnina i povraćanje. Kasnije, bol može da se proširi na prepone. Ako kamen raste ili se pomera, u urinu se može pojaviti krv. Ako se kamen pomera niz ureter bliže bešici, može da se ima osećaj čestog nagona na mokrenje ili da se oseća žarenje tokom mokrenja.

U slučajevima kada se kao dodatni simptomi javi i temperatura, onda verovatno postoji i infekcija.

Dijagnostika

Ponekad se nemo kamenje (ono koje ne uzrokuje simptome) pronalazi na rendgenskim snimcima, koji se uzimaju iz drugih razloga. Najverovatnije, takvo kamenje bi verovatno prošlo neprimećeno.

Lekar može odlučiti da snimi urinarni trakt posebnim rentgenskim pregledom koji se zove IVP (intravenska pijelografija). Rezultati ovog snimanja pomažu u određivanju pravilnog lečenja.

Lečenje

Hirurška intervencija uglavnom nije potrebna. Većina bubrežnog kamenja može proći kroz urinarni trakt uz pomoć dosta vode - 2 do 3 litra dnevno.

Veći kamen može na bilo kom delu tog puta da se zaglavi, što pored bolova koje izaziva na početku, kasnije, iako bolovi nestaju, dovodi do oštećenja bubrega.

Jednostavna, a najvažnija izmena u cilju prevencije kamenja je unošenje više tečnosti – najbolje vode. Ako ste skloni formiranju kamenja, trebalo bi da pijete 2,5-3 litra vode dnevno, kako bi mogli da izmokrite najmanje 2 litra urina u periodu od 24 časa.

Osobama sklonim formiranju kalcijum oksalatnog kamenja može biti preporučeno od strane lekara da smanje unos neke vrste hrane ukoliko njihov urin sadži višak oksalata, kao što su: cvekla, čokolada, kafa, orasi, spanać, jagode, čaj, pšenične mekinje.

Medikamentozna terapija

Lekar može prepisati određene lekove za prevenciju kalcijumskih i kamenja mokraćne kiseline, koji kontrolišu kiselost ili alkalnost urina, a upravo  to su ključni faktori u formiranju kristala. Lek Alopurinol može takođe biti koristan u nekim slučajevima hiperurikozurije.

Ukoliko se cistinsko kamenje ne može kontrolisati uzimanjem više tečnosti, lekar može prepisati lekove kao što su Tiola ili Kuprimin, koje smanjuju količinu cistina u urinu.

U slučaju struvitnog kamenja, lekar može prepisati lek koji se zove acetohidroksamična kiselina. Lek se koristi sa antibioticima dugog trajanja, kako bi se sprečila infekcija.

Osobe sa hiperparatireoidizmom ponekad stvaraju kalcijumsko kamenje. Tretman u ovim slučajevima je obično hirurški, kako bi se uklonile paratireoidne žlezde koje se nalaze na vratu. Uklanjanje žlezda za pacijente znači izlečenje - kako problema uzrokovanih hiperparatireoidizmom, tako i bubrežnog kamenja.

Hirurško lečenje

Operativno lečenje treba da bude ostavljeno kao opcija u slučajevima gde ostale mere nisu uspele. U sličajevima kada:

• kamen nije prošao i prouzrokuje stalni bol,
• je kamen suviše veliki da prođe spontano ili je zaglavljen,
• blokira protok urina,
• uzrokuje infekciju urinarnog trakta,
• oštećuje bubrežno tkivo ili uzrokuje konstantno krvarenje,
• raste (što se vidi na kontrolnim rentgenskim snimcima).

Ekstrakorporalna litotripsija udarnim talasima (ESWL)

• Extracorporeal – van tela
• Shock Wave – pritisak visoke energije
• Litho – kamen
• Tripsy – razbijanje

Ekstrakorporalna litotripsija (ESWL) je procedura koja se u svetu najčešće koristi u lečenju bubrežnog kamenja. Ovom metodom, udari talasa koji se stvaraju van organizma putuju kroz kožu i tkivo sve dok ne dosegnu do kamena, koji je guste strukture. Kamen se razbija u parčiće slične pesku i lako prolazi, sa urinom.

Većina uređaja koristi rendgen zrake ili ultrazvuk za pozicioniranje kamena tokom tretmana. Koristi se anestezija, a sam tretman se radi u ambulantnim uslovima, te je vreme oporavka je kratko i većina pacijenata se vraća uobičajenim aktivnostima kroz par dana.

Dešava se da kamen nije potpuno razbijen jednim tretmanom, pa je potreban još jedan tretman. Da li će kamen da se izmrvi nakon par udara ili će biti potrebno ponavljati tretman, zavisi od mnogih faktora, od kojih su najvažniji: vrsta kamena, njegova veličina i položaj. Ova metoda nije najbolja opcija za kamenje koje je veće od 20 mm.

Procedura izgleda tako što se primeni anestezija (analgosedacija), pacijent se namesti na pokretnom ležaju i pozicionira se vodeno jastuče. Uz pomoć rendgenske cevi se kamen lokalizuje na monitoru i postavi u centar. Kad se odredi tačan položaj kamena, urolog primenjuje uzastopne udarne talase, koji proleze kroz vodenu sredinu i razbijaju kamen. Pacijent neće osećati udarne talase ili bilo kakve bolove tokom procedure. Tipični tretman je sa prosečno 1,500 do 3,000 udarnih talasa i obično traje oko jedan čas.

Uslovi za lečenje litotripsije

Više od devedeset pet procenata dijagnostikovanog bubrežnog kamenja se može uspešno tretirati litotripsijom. Litotripsija je metoda izbora i kod kamenja koje se nalazi u gornjim partijama uretera. Za kamenje u donjim partijama uretera se koristi i ureteroskopska metoda, a na urologu je da se, u zavisnosti od slučaja do slučaja, odluči koju će metodu upotrebiti. Litotripsija se ne preporučuje pacijentima u određenim stanjima, kao što su: trudnoća, bolesti udružene sa krvarenjem, suženje mokraćnog kanala ispod kamena ili oštećeni bubreg.

Prednosti litrotripsije:

• Bezbednija je nego tradicionalna hirurška procedura.
• Radi se u ambulantim uslovima.
• Nije invazivna.
• Nizak je rizik od infekcija, krvarenja i bola.
• Kratak period oporavka.

U nekim slučajevima, cistoskopija može biti potrebna kako bi se odredila tačna pozicija kamena. Cistoskop se plasira kroz vanjski otvor urinarnog trakta. Mali fleksibilan kateter (stent ili sonda – šuplja cevčica krozkoju je moguć protok) se uvodi do bubrega ili do kamena. Kroz stent se može ubrizgati kontrast kako bi se odredila pozicija kamena. Ova vrsta stenta služi i kao marker za pozicioniranje kamena. Obično se uklanja na kraju procedure.

Stent može da koristi i za sprečavanje oštećenja bubraga, pa tako stent - koji je šuplja cev, takođe može da se koristi i da obezbedi dreniranje bubrega. Jedan kraj stenta je savijen u bubregu, dok je drugi kraj savijen u bešici. Stent nije vidljiv izvana. Urolog određuje kada će se stent izvaditi (obično 1-2 nedelje nakon procedure). S obzirom na to da je pacijent već u anesteziji, procedura je bezbolna.

Nakon ovih procedura, nije neuobičajeno primećivati krv u urinu, koja iščezava za par nedelja. Nakon litotripsije važno je unositi dovoljno tečnosti – najmanje 8 do 10 čaša vode dnevno.

Većinom se pacijenti instruiraju da 1-2 nedelje nakon litotripsije pažljivo mokre kroz cediljku, kako bi uhvatili fragmente kamena. Svo kamenje koje se sakupi se šalje na hemijsku analizu u laboratoriju. Kad se odredi vrsta kamena, urolog može da prepiše određene lekove koji će da spreče ponovno stvaranje kamenja.

Perkutana nefrolitotomija

Ova metoda se najčešće koristi kada je kamen prevelik, tvrd, ne reaguje na litotripsiju, njegova lokacija ne dozvoljava efektivno korištenje ekstrakorporalne litotripsije ili se ne očekuje spontana eliminacija.

Zahteva bolničko lečenje, klasičnu anesteziju, operativni rez. Za razliku od litotripsije, ova metoda ima vrlo uske indikacije.

Ovom metodom lekar čini malu inciziju na leđima pacijenta, te pravi tunel direktno do bubrega. Koristeći instrument koji se zove nefroskop, hirurg locira i odstrani kamen. Pacijenti ostaju u bolnici nekoliko dana, a tokom oporavka im se može ostaviti mala cevčica koja se zove nefrostoma.

Jedina prednost perkutane nefrolitotomije nad ekstrakorporalnom litotripsijom je što hirurg ukloni fragmente kamena, umesto da se oslanja na njihov prirodni put iz bubrega.

Ureteroskopija

Iako se neko bubrežno kamenje u ureteru može tretirati ekstrakorporalnom litotripsijom, za kamenje u srednjem i donjem delu uretera može biti potrebna ureteroskopija. Ureteroskopija i metoda razbijanja kamena u mokraćnoj bešici spadaju u intrakorporalnu litotripsiju. U toku ove procedure se ne prave nikakvi rezovi, već umesto toga, hirurg postavlja mali fiberoptički instrument koji se zove ureteroskop kroz uretru i bešiku u ureter. Tada hirurg locira kamen, te ga ili ukloni hvataljkama, ili razbija specijalnim instrumentom koji proizvodi udarne talase. Mala sonda ili stent mogu da se ostave u ureteru nekoliko dana, kako bi pomogli oporavku uretera.

Pre nego što je ovaj fiberoptički instrument omogućio ureteroskopiju, lekari su koristili slepe košarice za ekstrakciju ovog kamenja. Ova zastarela tehnika više nebi smela da se koristi jer može da ošteti ureter.

Kamen u bešici

Formiranje kamena u mokraćnoj bešici je retko. Najčešće se javlja kod muškaraca sa uvećanom prostatom, kada uvećana žlezda sužava i obstruiše izlaz bešike. Kod pacijenata koji nose stalni kateter, može da se taloži i oko katetera. Sve ovo može da rezultira hroničnom iritacijom mokraćne bešike i infekcijom, što opet pogoduje kamenju.

Izvesna stanja koja utiču na funkciju mokraćne bešike mogu da doprinesu stvaranju kamena. Neka od tih stanja su sledeća:

• neurogena bešika,
• hronične infekcije,
• divertikuli mokraćne bešike,
• promene pH urina (acido-bazni balans),
• lekovi,
• telesni minerali.

Većina kamenja se spontano eliminiše, a kada to nije slučaj, koristi se citoskop. Takođe, litotripsija ili ekstrakorporalna litotripsija bi se mogle koristiti umesto uroloških metoda direktnog otklanjanja kamena.

Kada se treba obratiti lekaru?

Ako imate bubrežni kamen, možda već znate kako napad može biti bolan. Većina bubrežnog kamenja izađe iz organizma bez lekarske intervencije, međutim, nekada je potrebna medicinska pomoć.

Simptomi zbog kojih se treba javiti lekaru;

• izrazit bol u leđima ili boku koji traje,
  
• krv u urinu,
• temperatura,
• povraćanje,
• urin koji ima izrazit miris ili je zamućen,
  
• osećaj pečenja pri mokrenju.

Zakažite pregled kod urologa:

• dr Goran Savić 
• dr Uroš Babić
• dr Ivan Milovanović 
• dr Borivoje Dimitrijević - Jagodina
• dr Predrag Marić
• dr Marko Korićanac - Kraljevo