Može li se predvideti uspeh implantacije embriona?

Jedno od najčešćih pitanja nakon embriotransfera jeste: „Da li je embrion dobar i kolike su šanse da se implantira?“ Kada embriolog kaže da je transferisan embrion odličnog kvaliteta, sasvim je razumljivo da pacijenti očekuju da će takav embrion dovesti do trudnoće. Ipak, implantacija je mnogo složeniji proces. Čak ni embrion koji prema svim parametrima koje možemo da procenimo izgleda odlično ne predstavlja garanciju uspeha.

Savremena embriologija omogućava nam da razvoj embriona pratimo iz dana u dan i procenjujemo njegove morfološke karakteristike i dinamiku razvoja. Na osnovu toga možemo proceniti njegov potencijal, ali još uvek ne možemo sa sigurnošću predvideti da li će se pojedinačni embrion implantirati.

Šta je zapravo implantacija?

Implantacija je proces tokom kojeg embrion u stadijumu blastociste uspostavlja kontakt sa sluzokožom materice - endometrijumom, vezuje se za nju i počinje da prodire u njeno tkivo. To nije jedan trenutak, već niz precizno usklađenih događaja između embriona i endometrijuma.

Zbog toga uspeh implantacije ne zavisi samo od embriona. Važni su i receptivnost endometrijuma, odgovarajuća vremenska usklađenost embriona i endometrijuma, kao i brojni drugi biološki faktori. Embriolog procenjuje embrion na osnovu karakteristika koje možemo pratiti u laboratoriji, ali ni takva procena ne može sa sigurnošću predvideti njegovu implantaciju.

Koje karakteristike embriona mogu ukazivati na veći potencijal za implantaciju?

Od trenutka oplodnje pratimo kako se embrion razvija. Ne procenjujemo samo kako embrion izgleda jednog određenog dana, već posmatramo njegov razvoj tokom čitavog perioda kultivacije.

U ranim fazama pratimo broj i izgled ćelija, njihovu ujednačenost, stepen fragmentacije i dinamiku deoba. Kada embrion dostigne stadijum blastociste, procenjujemo stepen njene ekspanzije, unutrašnju ćelijsku masu i trofoektoderm.

Embrioni koji se razvijaju odgovarajućom dinamikom i imaju povoljnije morfološke karakteristike generalno imaju i veći potencijal za implantaciju. Kada imamo više embriona, kombinacija svih ovih informacija pomaže nam da ih međusobno uporedimo i izaberemo embrion sa najvećim potencijalom za transfer.

Koliko se na osnovu izgleda embriona može predvideti uspeh transfera?

Morfologija jeste jedan od osnovnih alata koje embriolozi koriste za procenu i izbor embriona, ali ona nije apsolutni pokazatelj njegovog potencijala. Embrion može da ima odličnu morfološku ocenu, odgovarajuću dinamiku razvoja i da pod mikroskopom izgleda upravo onako kako želimo, a ipak se nakon transfera ne implantira. Jedan od najvažnijih razloga jeste to što na osnovu izgleda embriona ne možemo pouzdano zaključiti kakav je njegov hromozomski status. Embrion odlične morfologije može imati hromozomske nepravilnosti koje mogu uticati na njegov dalji razvoj i mogućnost implantacije. Važi i obrnuto. Embrion koji nije dobio najvišu morfološku ocenu nije automatski „loš“ embrion. Embrioni nešto slabijih morfoloških karakteristika mogu biti hromozomski uredni, uspešno se implantirati i dovesti do uredne trudnoće i rođenja zdravog deteta.

Ocena koju pacijent dobije od embriologa ne treba da se posmatra kao „ocena buduće trudnoće“. Ona nam govori o karakteristikama embriona koje u tom trenutku možemo da procenimo i pomaže nam da među dostupnim embrionima napravimo izbor za transfer.

Koje savremene metode mogu pomoći u proceni potencijala embriona?

Pored klasične morfološke procene, danas postoje tehnologije koje embriologu mogu pružiti dodatne informacije o razvoju embriona.

Time-lapse sistemi omogućavaju kontinuirano praćenje razvoja embriona i beleženje vremena i dinamike pojedinih ćelijskih deoba. Te informacije embriolog može uključiti u procenu embriona, ali ni time-lapse praćenje ne omogućava da sa sigurnošću predvidimo koji će se embrion implantirati.

Sve više se razvijaju i sistemi zasnovani na veštačkoj inteligenciji koji analiziraju slike i snimke embriona i mogu pomoći u njihovom rangiranju. Iako predstavljaju obećavajući dodatni alat, za sada ne mogu pouzdano predvideti implantaciju niti zameniti stručnu procenu embriologa.

Dodatnu informaciju o embrionu možemo dobiti preimplantacionim genetskim testiranjem na aneuploidije - PGT-A. Testiranje podrazumeva biopsiju embriona i genetsku analizu uzetih ćelija, kojom se procenjuje broj hromozoma. Na taj način dobijamo informaciju o hromozomskom statusu koju ne možemo dobiti samo posmatranjem embriona pod mikroskopom. Danas su u razvoju i neinvazivne tehnologije ispitivanja nasledne osnove embriona iz medijuma u kojem je kultivisan - niPGT-A. Međutim, PGT-A nije test kojim se može predvideti implantacija. Čak ni transfer euploidnog embriona ne znači da će do implantacije sigurno doći. Takođe, prema aktuelnim ESHRE preporukama, PGT-A se ne preporučuje kao rutinska metoda za sve pacijente u VTO postupku.

Važno je razlikovati metode koje nam pružaju dodatne informacije od metoda za koje je dokazano da povećavaju verovatnoću rođenja deteta. Više informacija ne znači nužno i veću verovatnoću uspeha VTO postupka.

Važnost endometrijuma

Embrion je samo jedna strana procesa implantacije. Za njen uspeh važni su i odgovarajuća pripremljenost i receptivnost endometrijuma, kao i vremenska usklađenost između embriona i endometrijuma.

Endometrijum se tokom ciklusa menja i samo u određenom vremenskom periodu dostiže stanje u kojem je najprijemčiviji za embrion. Taj period nazivamo „prozorom implantacije“. Uspešna implantacija zato podrazumeva složenu međusobnu komunikaciju embriona i endometrijuma, a mnoge procese koji se u tom trenutku odvijaju još uvek ne možemo u potpunosti da procenimo.

U kliničkoj praksi procenjuju se različite karakteristike endometrijuma, ali nijedan pojedinačni parametar ne može sa sigurnošću pokazati da li će se embrion implantirati. Upravo zbog toga razvijeni su i različiti testovi receptivnosti endometrijuma, kojima se pokušava preciznije odrediti period njegove najveće receptivnosti.

Zbog čega se embrion odličnog kvaliteta nekada ne implantira?

Ovo je jedno od pitanja koje se često postavlja nakon neuspešnog embriotransfera. Ako je embrion ocenjen kao odličan, sasvim je razumljivo da se pacijenti pitaju: „Kako je moguće da se nije implantirao?“

Implantacija zavisi od složene komunikacije između embriona i endometrijuma, kao i od brojnih procesa koje danas ne možemo u potpunosti da procenimo niti kontrolišemo.

Zbog toga neuspešna implantacija embriona odlične morfologije ne znači nužno da je embrion pogrešno ocenjen. Embriolog ocenjuje ono što je u laboratoriji moguće proceniti, dok konačan ishod zavisi od mnogo šireg skupa faktora.

Procena potencijala embriona

Procena embriona omogućava nam da prepoznamo one sa povoljnijim karakteristikama, ali ne i da unapred znamo ishod njihovog transfera.

Embriolog može da proceni razvojni i morfološki potencijal embriona, prati dinamiku njegovog razvoja i, kada imamo više embriona, izabere onaj koji prema dostupnim informacijama ima najbolje karakteristike za transfer. Kada se radi PGT-A, toj proceni možemo dodati i informaciju o hromozomskom statusu analiziranih ćelija.

Postoji velika razlika između rečenica: „Ovaj embrion ima najveći potencijal“ i „Ovaj embrion će se implantirati“. Prvu možemo da kažemo na osnovu stručne procene. Drugu, za sada, ne možemo.

Ocene embriona i različiti laboratorijski parametri važni su za donošenje odluka tokom VTO postupka, ali nijedan od njih pojedinačno ne određuje njegov ishod. Odlična morfološka ocena jeste dobar znak, ali nije obećanje trudnoće. Istovremeno, embrion koji nije dobio najvišu ocenu i dalje može imati potencijal da se implantira i dovede do rođenja zdravog deteta. Zato neuspešan transfer ne treba posmatrati samo kroz pitanje „da li je embrion bio dovoljno dobar“, kao što ni odličnu ocenu embriona ne treba doživljavati kao garanciju uspeha. Ako se najbolje rangirani embrion ne implantira, to ne znači da embrion koji je prema morfološkim kriterijumima bio sledeći u izboru nema potencijal za uspešnu implantaciju. Razlike u morfološkoj oceni ne predstavljaju apsolutnu razliku u implantacionom potencijalu embriona.

Zadatak embriologa nije da pronađe embrion za koji može da garantuje trudnoću - to nije moguće na današnjem razvoju nauke. Embriolog Dušica Petrović poručuje: „Naš zadatak je da, na osnovu svih informacija koje imamo, prepoznamo embrion sa najvećim potencijalom i pružimo mu najbolju moguću šansu“.