Sindrom nervoznih creva - put lečenja

Sindrom nervoznih creva spada u grupu funkcionalnih poremećaja digestivnog trakta, te iako ume da utiče na to kako se osećamo, sindrom nervoznih creva ne smatra se bolešću. U literaturi i svakodnevnom govoru zove se još i Irritable bowel syndrome, IBS, iritabilni kolon, i podrazumeva funkcionalni poremećaj koji angažuje debelo crevo. Funkcionalni poremećaji čine veliku grupu poremećaja koji mogu angažovati bilo koji deo digestivnog trakta. Ovo ističemo jer se tegobe IBS-a mogu preklapati sa tegobama koje su drugog porekla, te je važno na vreme definisati kojem delu digestivnog trakta pripada poremećaj. 

Kako gastroenterolog, dr Zoran Milenković navodi, pacijenti često govore da imaju „nervozno debelo crevo”. Debelo crevo ili kolon je organ čija je jedina uloga da formira stolicu i eliminiše je, kod iritabilnog kolona se ova funkcija menja, zbog čega i imamo karakteristične simptome ovog stanja. 

Više u nastavku, u tekstu kojem je znanje i suštinu dao upravo gore pomenuti gastroenterolog, dr Zoran Milenković.

Pojmovi važni za razumevanje ovog teksta:

*Mikrobiom: mikrobiom creva je mikroskopski svet u ljudskom digestivnom sistemu. Obuhvata sve mikroorganizme, odnosno ne samo bakterije, već i gljive, protiste, arheje i viruse koji žive u gastrointestinalnom traktu.Trilioni mikroorganizama koji tamo žive utiču jedni na druge i na svoju okolinu na različite načine. Takođe se čini da utiču na mnoge aspekte ukupnog ljudskog zdravlja, kako unutar probavnog sistema, tako i izvan njega.

*Disbioza: disbioza predstavlja poremećaj (gubitak) sastava, diverziteta (različitosti) i funkcije crevnog mikrobioma sa posledičnim poremećajem crevne homeostaze (ravnoteže) i neadekvatnom aktivacijom imunog sistema.

Simptomi nervoznih creva

Kada se pacijent obrati lekaru sa sumnjom da ima poremećaj funkcija digestivnog trakta, lekar će najpre obratiti pažnju na:

• prirodu simptoma,
• prirodu tegoba,
• dugotrajnost tegoba,
• dinamiku tegoba koju poredimo sa regularnim funkcionisanjem digestivnog trakta,
• ishranu,
• druge faktore - stres, druge bolesti…

Iako se pacijenti često obrate za pomoć godinama nakon pojave prvih simptoma, alarm zbog kog pacijent uvek treba da se javi lekaru jeste krv u stolici, izuzetno neprijatna stomačna bol, kao i gubitak telesne mase. Ukoliko ova tri alarmanta simptoma nema, dominantni simptomi iritabilnog kolona biće distenzija, osećaj nadimanja, bolovi u stomaku, veća količina gasova i poremećaj pražnjenja.

Šta to uzrokuje pojavu sindroma nervoznih creva?

Pristup osobi sa sindromom nadraženog creva je kompleksan, kao i sam mehanizam nastanka tegoba.

Mogući okidač za nastanak poremećaja jeste disbioza (poremećaj ravnoteže sastava crevnog mikrobioma) - teorija da problem nastaje u samom debelom crevu, te imamo propustljivije debelo crevo koje ima više loših, a manje dobrih bakterija. Dobre bakterije stvaraju hranu za ćelije debelog creva, to su tzv. masne kiseline kratkih lanaca (acetati, propionati butirati.). Slikovito objašnjeno, kada su ćelije debelog creva „gladne”, one su propustljive i dešava se prevelika propustljivost crevne membrane. Povećana propustljivost crevne membrane uslovljava prelazak bakterija van zida creva i njihovu interakciju sa ćelijama imunog sistema i putevima prenošenja impulsa izmedju digestivnog trakta i mozga koji se na taj način menjaju. Ovakva promena menja i povratnu informaciju koja iz mozga ide ka perifernom nervnom sistemu koji je odgovoran za funkciju i pokretljivost digestivnog trakta čime uslovljava i promenu funkcije.

Jedan od mogućih uzročnika IBS-a je bilo kakva vrsta crevne infekcije - to može biti čak i stomačni virus koji će narušiti mikrobiom. Takođe, do ovog stanja može dovesti i dugotrajan stres, način ishrane, neadekvatna primena antibiotika... 

Ono što doktor Milenković navodi kao moguću teoriju jeste i dobro poznata rečenica „to je sve iz glave”. Kod nekih pacijenata prepoznaje se da je osnovni uzrok psihološki, te da već imaju razvijenu anksioznost i depresiju u korelaciji sa stresnim načinom života. Promene psihološkog statusa menjaju i informacije koje mozak šalje perifernom, autonomnom nervnom sistemu i digestivnom traktu.

Faktori rizika

Odnos mozga i creva je kompleksan, te dr Milenković upućuje na razumevanje istog: „Polazimo od najranijeg života, a to uključuje i genetske faktore, kulturološke faktore, faktore sredine, eventualne traume u detinjstvu, teže bolesti i odnos sa roditeljima. Zatim, dolazimo do interakcije sa takozvanim psihosocijalnim faktorima - načinom života, odnosu prema stresu, socijalnim veštinama… Dakle, psihosocijalni faktori se razvijaju još u detinjstvu, te već od tada utiču na čitav organizam. Dete može osetiti vezu između mozga i creva još od svojih najranijih dana.“

Regularan način funkcionisanja je da crevni sistem šalje informacije mozgu, a povratne informacije se vrate i sve ide glatko. Međutim, promene nastupaju kada je ta fiziologija u digestivnom traktu izmenjena. Fiziologija se može izmeniti načinom ishrane, promenom mikrobioma - crevnih bakterija, bolešću, upalom digestivnog trakta, poremećajem imunoloških reakcija... U takvim situacijama se informacija iz crevnog sistema na drugi način šalje ka centralnom nervnom sistemu. Takođe, ta informacija menja količinu i karakteristike neurotransmitera odgovornih za normalnu pokretljivost i sekreciju u digestivnom traktu, izmenjeni metabolički produkti mikrobioma u disbiozi dodatno menjaju informaciju na putu do mozga - a upravo to je suština problema. „Dakle, telo i dalje radi ono što je zdravo, ali na jednom prenaglašenom nivou. Taj prenaglašeni nivo daje tegobe koje ljudi imaju. Iako su ova dva sistema u vezi, svojom svešću ne možemo direktno uticati na dešavanje u crevima onda kada se taj ciklus pokrene. Upravo to je jedan od najvećih izazova kod sindroma nadraženog creva - nema bolesti, radi se samo o prenaglašenoj funkciji ali pacijenti imaju tegobe.“

Podtipovi iritabilnog kolona

Da nema dva pacijenta sa istim simptomima IBS-a, potvrdio nam je dr Zoran Milenković. Međutim, čak i u okviru samog sindroma postoje podele. U zavisnosti od toga koji su simptomi prisutni, podtipovi IBS-a su:

• D oblik - dijarealni oblik - dominira pražnjenje učestalih, kašastih, prolivastih stolica;

• C-oblik ili konstipacioni oblik - dominira zatvor stolice;

• M ili mešoviti oblik - smenjuju se prva dva oblika;
• U oblik - nedefinisan. 

Dijagnostika sindroma nervoznih creva

Prvi korak - identifikovanje simptoma.

U postavljanju dijagnoze danas se u kliničkoj praksi koriste Rimski dijagnostički kriterijumi koji se odnose na skup najčešćih simptoma koji su tipični za poremećaj, a takođe su i polazna tačka dijagnostike. 

Uzećemo za primer osobu koja jednom nedeljno ima bol u stomaku i dinamika se ponavlja tri meseca. Međutim, učestali bolovi nisu dovoljan kriterijum - mora postojati još najmanje dva kriterijuma kako bismo zaključili da osoba ima opis pacijenta sa nervoznim crevima. Doktor Milenković pojašnjava: „Dodatni kriterijum može biti bol koji je vezan sa pražnjenjem creva, promenom učestalosti pražnjenja i promenom konzistencije stolice. Dakle, bol kao takav, plus dva ili više od tri nabrojana kriterijuma. Naravno, to ne mora biti pravilo i ne možemo na prvom pregledu reći da neko ima IBS, već su potrebne dodatne analize.“

Nekada tegobe postoje još od detinjstva, a često godinama pre postavljanja dijagnoze. Sindrom nervoznih creva je tegoba savremenog čoveka o kom dr Milenković kaže sledeće: „To je evolutivni poremećaj i smatra se da čak četvrtina globalne populacije ima neki funkcionalni poremećaj digestivnog trakta. Pretpostavlja se da je IBS prisutan u oko 11-12% globalne populacije, a samo trećina od svih tih pacijenata će se javiti lekaru. Upravo zato je važno pri prvom kontaktu sa pacijentom napraviti strategiju, kao i prepoznati ili isključiti mogućnost postojanja organskog poremećaja - bolesti.“

Osnovni alati dijagnostike u kliničkoj praksi jesu laboratorijske analize, osnovne morfološke pretrage poput ultrazvučnog pregleda stomaka, endoskopska ispitivanja kao i dodatne analize ukoliko su sumnjamo na moguću intoleranciju na gluten ili laktozu.

Kako se leči sindrom nervoznih creva?

Prvi korak lečenja je pokušaj intervencije na mikrobiom sa idejom ponovnog uspostavljanja balansa. Na temu terapija, dr Milenković govori: „Često dajemo terapiju koja se svodi na bakteriostatike, antibiotike koji su selektivni. Naravno, u kombinaciji sa probiotskim preparatima, često dajemo lekove koji imaju za cilj da relaksiraju tu pokretljivost, smanje distenziju u stomaku i umanje bol. To je simptomatski tretman. Dakle, ukoliko dominira dijareja, dodaćemo neke antidijeralne lekove i tako započeti terapiju. Terapija je uspešna onda kada se do nje dolazi individualnim pristupom. Naravno, kod nekih osoba je konsultacija sa psihijatrom neophodna. Nekada se može razmišljati o korekciji serotonina. Serotonin se dominantno stvara u crevima - čak hiljadu puta više nego u mozgu. Poznato je da antidepresivi (korektori serotonina) deluju blagotvorno na simptome iritabilnog kolona ukoliko osoba nema dovoljno serotonina.”

Važnost probiotika u lečenju IBS-a

Probiotici imaju ulogu pomoćnih terapijskih sredstava. Jednostavno rečeno, probiotici popunjavaju prazan prostor u mikrobiomu. Dakle, probiotici dodaju ono što fali i sprečavaju mogućnost da loše (patogene) bakterije dobiju na prostoru i naprave bolest, upalu ili nešto slično. 

Osim što je primarna terapija važna, važan je i dobar probiotik. Međutim, nameće nam se pitanje - šta je to dobar probiotik?

Kako naš sagovornik kaže, dobar probiotik je dobar materijal, on treba da se sastoji od velikog broja bakterija i od dobre kombinacije različitih bakterijskih sojeva. Za mnoge bakterijske sojeve nije još uvek poznato koju funkciju imaju, ali svakako znamo da je balans “dobrih” i “loših” bakterija suštinski važan. Međutim, savremena medicina i farmacija su formulisale ciljane probiotike za različite vrste poremećaja, čime se dokazuje da su pojedinačni slojevi odgovorni za pojedinačne pojave - jedan za dijareju, drugi za konstipaciju itd. To je jedini ispravan način primene probiotika.

Na žalost, u svetu probiotika postoji problem distribucije, proizvodnje i primene komercijalnih probiotika. Komercijalni probiotici su mahom sastavljeni iz dva ili tri bakterijska soja i može ih koristiti svako od nas. Dr Milenković zaključuje da su dobri probiotici oni koji imaju dobru kombinaciju bakterija: „Dobar probiotski preparat kod nas jeVSL Balance. On spada u grupu potentnijih preparata - ne samo probiotskih nego i onih koji deluju simptomatski. Ovde je to, složićete se, izuzetno važno.”

Ishrana

Mikrobiom jede ono što mi jedemo – i na to naviknut. Dobra hrana je ona kojom hranimo dobre bakterije, kako kaže dr Milenković: „Vlakna, žitarice i ostale namirnice u obrocima koje čine ono što možemo definisati kao mediteranski model ishrane, to je dobar izbor. Regulacija i dobro funkcionisanje digestivnog trakta nije bazirano na dijetetskim režimima, osim kada govorimo o patološkim stanjima. Ukoliko jedemo „loše namirnice“ - slatkiše, proste ugljene hidrate, proste šećere, pekarske proizvode… mi dajemo hranu lošim bakterijama.“

Važno je i kako jedemo, a doktor Milenković tu upućuje na to da hranu treba dobro žvakati. Ukoliko mehanički ne obradimo hranu, ona fermentiše već u gornjem delu digestivnog trakta i oslobađa gasove. Tada počinje problem sa nadutošću i pre nego što se aktiviralo preosetljivo debelo crevo. U vezi sa satnicom kada jedemo, doktor ističe:„Neka poslednji obroci budu oko pet, šest popodne jer nakon toga pravimo pauzu tokom cele noći i dajemo stomaku vremena da selektuje dobre i loše bakterije.“

Cilj lečenja - bolji život

Cilj lečenja sindroma nervoznih creva jeste poboljšanje kvaliteta života pacijenata, te dr Zoran Milenković poručuje: „Nekada lečenje traje dugo i od pacijenta se očekuje strpljenje. Ipak, razumemo da pacijenti imaju dugogodišnje tegobe… Često se dešava da u evoluciji ovih poremećaja oni prelaze iz jednog oblika u drugi, pogotovo u kontekstu poremećaja pražnjenja. Ovaj proces izgleda iscrpljujuće i teško ali savremena medicina i farmacija pružaju sve bolja, ciljana rešenja. Saradnja sa gastroenterologom je obavezna jer tada možemo prepoznati na kojem se nivou nalazi problem, kao i kako treba delovati. Iako je borba teška, uz pravilno lečenje i dobre preparate, kvalitet života biće znatno bolji.“