Praćenje pacijenata sa povećanim rizikom od nastanka karcinoma jetre

Rak jetre je stanje koje često ostaje neprimetno u ranim fazama, a upravo to ga čini izazovnim za dijagnostiku i tretman.  Rak jetre je jedan od najčešćih oblika karcinoma širom sveta i njegova incidencija se konstantno povećava. Stoga, otkrivanje raka jetre u ranim fazama je ključno za povećanje stope preživljavanja.

Svi pacijenti sa cirozom jetre zahtevaju pažljiv nadzor, kao i pacijenti koji nemaju cirozu ali imaju hepatitis B ili C infekciju. Prema preporukama Evropskog udruženja, na svakih šest meseci treba raditi ultrazvuk jetre jer je to jedini način ranog otkrivanja čvorova, cista ili izraslina koji bi se mogli pretvoriti u rak jetre.

Čvorovi

Ultrazvučni pregled se koristi za detekciju čvorova koji su jedino vidljivi na ultrazvučnom pregledu. Kada se uoči čvor na ultrazvuku, određuju se naredni koraci koji zavise od veličine i karakteristika uočenog čvora. Upravo ove karakteristike daju informacije o verovatnoći pretvaranja čvora u rak jetre.

Čvor manji od 1 cm treba pratiti ultrazvučnim pregledom u intervalima od šest meseci. Verovatnoća da će se ovaj tip čvora pretvoriti u rak jetre tokom narednih par meseci je izuzetno mala.

Čvor veličine između 1 i 2 cm trebalo bi ispitati radiološkim pregledima (CT skener sa kontrastom, ultrazvuk ili pregled magnetnom rezonancom (MRI) sa kontrastom). Ukoliko dve različite tehnike pokažu tipičnu sliku raka jetre, onda čvor tako treba i tumačiti. Ukoliko to nije slučaj, lekar treba predložiti biopsiju za dalja ispitivanja u laboratoriji. Biopsija je uzimanje uzorka, a procedura se u ovom slučaju vrši tanjom ili debljom iglom kojom se prolazi kroz kožu - ispod rebara na desnoj strani i ulazi u jetru sa ciljem uzimanja malog uzorka jetrinog tkiva. Uzorak koji se uzima tanjom iglom se zove iglena aspiracija. Uklanjanje čvora se može vršiti i operacijom.

Ponekad je dijagnoza toliko izvesna da biopsija jetre nije potrebna – ukoliko tehnike pregleda pokažu da je čvor veći od 2 cm i ima tipičnu sliku raka jetre. Takođe, ukoliko postoji bilo kakav čvor u jetri, a u isto vreme je vrednost alfafetoproteina u krvi visoka (400 ng/ml ili viša) i ima tendenciju rasta, dijagnoza je izvesna.

Alfafetoprotein – test iz krvi

Test iz krvi se naziva alfafetoprotein ili AFP, a njegova najvažnija uloga je to što može pružiti dodatne informacije o promenama u organizmu. Alfafetoprotein ima visoke vrednosti u krvi fetusa, ali njegov nivo opada i ostaje veoma nizak ubrzo nakon rođenja. Dakle, jedino pre rođenja nivo AFP-a je visok, a u slučajevima kada se visoke vrednosti nađu u krvi odraslih osoba, to ukazuje na mogućnost raka jetre. Testovi sa AFP-om se mogu koristiti kod osoba sa cirozom jetre za ranu detekciju raka. Međutim, uzevši u obzir da ovi testovi nisu uvek precizni, ne preporučuju se kao skrining kod osoba koje nemaju cirozu. Kod manjeg procenta pacijenata obolelih od raka jetre, vrednosti AFP-a u krvi nisu povišene. Takođe, ova vrednost nije povišena ni kod fibrolamelarnog karcinoma.

U mnogim slučajevima, AFP je povišen samo u kasnom stadijumu raka jetre. Takođe, povišene vrednosti AFP-a se mogu naći i u drugim oboljenjima jetre, uključujući oboljenja jetre koja nisu povezana sa tumorom ili pak tumorima koji se razvijaju u drugim organima, kao što su testis i jajnik. Kod pacijenata sa cirozom, izmenjen nivo alfafetoproteina se često viđa. Stoga, možemo zaključiti da je ovaj test koristan samo u kombinaciji sa ultrazvučnim pregledom.

Proces dijagnostike

Dijagnoza raka jetre uglavnom se zasniva na sledećim pregledima:

• Klinički pregled - doktor će pitati za tegobe i simptome, pregledati trbuh i ostatak tela. Tražiće uvećanu jetru ili slezinu, prisustvo tečnosti u trbuhu, žutilo kože i očiju (koji ukazuju na žuticu) ili druge znake koji bi ukazivali da jetra ne funkcioniše pravilno.
• Analiza krvi - može otkriti povišene nivoe alfafetoproteina (AFP), a važna je i uloga tumorskog markera u dijagnostici. Treba skrenuti pažnju na činjenicu da ukoliko AFP nije povišen, to ne znači da tumor nije prisutan. Takođe, ukoliko je AFP povišen to ne mora obavezno značiti da tumor postoji.
• PIVKA II test iz krvi - jedan je od laboratorijskih testova čija je uloga potvrda dijagnoze HHC-a. Po smernicama Azijsko-pacifičkog udruženja hepatologa, Kineskog i Japanskog udruženja hepatologa, ovaj test se kao standardni test radi za postavljanje dijagnoze, uz AFP i ultrazvuk.
• Radiološki pregled – radi se nakon ultrazvuka jetre uz pomoć kojeg se procenjuje konzistencija organa i pretražuju mogući čvorovi. U 75% slučajeva raka jetre, tumori su multifokalni u vreme postavljanja dijagnoze. Multifokalnost znači da postoji nekoliko čvorova (ili tumora) u različitim delovima jetre. Značajno je veća senzitivnost u praćenju pacijenata i dijagnostici HCC-a ukoliko se istovremeno rade ultrazvučni pregled i laboratorijski testovi (AFP i PIVKA II).
• Kako bi se dobila preciznija slika i otkrili i mali čvorovi, može se uraditi i CT ili MRI pregled. MRI pregled može biti naročito koristan kod pacijenata koji već imaju postojeće (benigne) čvorove zbog ciroze jetre. Ovi pregledi se ponekad rade nakon intravenskog ubrizgavanja kontrastne tečnosti sa ciljem da se čvorovi obeleže. Redosled testova koji se koriste za dijagnostikovanje raka jetre zavisiće od veličine promena ili prisustva ciroze nakon radiološkog pregleda.
• Histopatološki pregled – radi se onda kada ovu odluku razmotri nekoliko lekara specijalista.

Histopatološki pregled

Histopatološki pregled je pregled koji se izvodi na uzorku tkiva jetre, a naziva se biopsijom. Odluka da se biopsija sprovede trebalo bi da bude razmotrena od strane nekoliko specijalista, uključujući i hirurga specijalizovanog za hirurgiju jetre. To je jedini način da se utvrdi da li su lezije viđene na radiološkom pregledu benigne ili maligne. Biopsija se može vršiti tankom ili debelom iglom, a ponekad se koriste ultrazvuk ili CT skener kako bi se osigurao ulazak igle pravo u sumnjivi čvor.

Hirurg može uraditi biopsiju i tokom operativnog zahvata koji se naziva laparoskopija. Tokom laparoskopije, hirurg ubacuje tanki instrument sa malom kamerom kroz jedan ili više malih rezova na koži trbuha. Na taj način se može videti unutrašnjost i uzeti biopsija u slučajevima kada nema potrebe za velikim rezom na trbuhu.

Uzorak tkiva će biti pregledan u laboratoriji pod mikroskopom od strane lekara specijaliste koji se naziva patolog. Patolog može obaviti i druge testove kako bi definisao specifičan tip i karakteristike tumora. Međutim, čak i kada patolog zaključi da uzorak biopsije nije sadržao maligne ćelije, još uvek se ne može isključiti da je tumor maligni. Postoji rizik od krvarenja tokom procedure zato što je jetra bogata krvnim sudovima, a koagulacija krvi može biti narušena kod pacijenata sa cirozom. Takođe, postoji i mali rizik da biopsija jetre raširi tumor kroz put prolaska igle. Ukoliko se rak još uvek nije proširio, potrebno je izbeći ovaj rizik. Međutim, rizik je manji kada se biopsija uzima tankom iglom, te tada nema rizika da bi tumor mogao eksplodirati kada se ubode iglom.

Biopsija se neće izvoditi u sledećim situacijama:

• pacijent se smatra suviše slabim, te se procenjuje da ne bi mogao podneti bilo koju vrstu terapije,
• pacijent ima uznapredovalu formu ciroze i očekuje transplantaciju jetre,
• pacijent može biti operisan sa ciljem da se ukloni čitav tumor.

Dostupne dijagnostičke procedure

Kod nekih pacijenata sa postojećom cirozom moguće je osloniti se i na radiografski pregled za dijagnozu. Biopsija se može izbeći jedino ukoliko specifični radiografski pregled pokaže tipičnu vaskularnu sliku raka jetre. To može biti posebna vrsta pregleda CT skenerom (multifazni multidetektorski CT skener) ili specifični pregled magnetnom rezonancom (dinamska MRI sa kontrastnim pojačivačem).

„Sve navedene dijagnostičke procedure su dostupne u našoj zemlji i našim pacijentima“ poručuje dr Marija Branković.