Lečenje uznapredovalog karcinoma jetre

Hepatocelularni karcinom je kompleksna i heterogena bolest u kojoj najpre prognoza ali i izbor modaliteta lečenja podjednako zavise od karakteristika primarnog organa nastanka, kao i od odlika tumora. Iako ciroza jetre leži u osnovi većine HCC slučajeva, mnogi molekularni putevi su uključeni u njegovu karcinogenezu.

Poslednjih decenija u svetu se beleži porast incidence hepatocelularnog karcinoma, a procenjuje se da će se u budućnosti ovakav trend nastaviti. Ovaj malignitet koji je čak peti po učestalosti kod muškaraca, daje visoku stopu smrtnosti i predstavlja značajan zdravstveni problem. Razvija se na terenu hronične bolesti jetre i u ranim fazama ne daje gotovo nikakve simptome. Upravo zbog toga što je u ranim fazama asimptomatsko stanje, postavljanje dijagnoze često ume biti teško. Takođe, stanje se često dijagnostikuje tek onda kada više nema vremena za ranu reakciju. Zbog toga su od najvećeg značaja redovni kontrolni pregledi svih rizičnih grupa pacijenata.

Šta treba raditi pre lečenja?

Pre početka lečenja, od najveće važnosti je određivanje stadijuma bolesti i procena funkcije jetre. Na osnovu ovih parametara moguće je odrediti optimalnu terapiju ali i proceniti ishod ovih pacijenata.

U slučajevima kada se bolest otkrije u ranijim fazama, preporučuje se hirurško lečenje kad god je ono izvodljivo. Dakle, možemo pretpostaviti da je hirurško lečenje najbolja i najsigurnija opcija po pacijenta. Ipak, kod više od polovine operisanih pacijenata, bolest će se ponovo pojaviti tokom narednih 5 godina.

Ukoliko se operacijom tumor jetre ne može ukloniti, razmatraju se drugi načini lečenja. Kako se ovi tumori odlikuju bogatom vaskularnom mrežom, primenjuje se procedura kojom se unosi citostatik  sa “nosačem“ direktno u tumorsko tkivo, odnosno u njegove  krvne sudove (TACE). Nažalost, i ovaj modalitet lečenja se može primeniti samo kod bolesnika koji su podobni, a to podrazumeva relativno mali procenat.

Lečenje u uznapredovalom stadijumu

Kako se kod gotovo polovine pacijenata bolest otkriva u odmaklom stadijumu, kada resekcija, ablacija i transplantacija nisu moguće opcije, sistemska terapija ima ključnu ulogu u njihovom lečenju. Prilikom određivanja optimalne terapijske opcije u ovom stadijumu, mora se uzeti u obzir ne samo tumorsko opterećenje, već i opšte stanje pacijenta, očuvanost funkcije jetre, ekstrahepatična bolest i komorbiditeti, zbog čega je neophodan multidisciplinarni pristup.

Terapija

Tokom poslednjih 40 godina, ispitivani su mnogi lekovi u ovoj oblasti, a lek Sorafenib je prvi pokazao značajnu aktivnost. Upravo zbog toga, postao je dugogodišnji standard lečenja. On pripada grupi lekova poznatih kao multikinazni inhibitori i može se primenjivati samo kod pacijenata sa očuvanom funkcijom jetre. Njegova upotreba je jednostavna za pacijente jer je u formi tableta.

Dijareja, porast krvnog pritiska, mučnina, malaksalost i kožna ospa neki su od neželjenih reakcija koje se mogu javiti tokom uzimanja ovog leka. Iako ove toksičnosti uglavnom mogu da budu sanirane, kod značajnog broja pacijenata (čak 35%), doza leka mora da bude smanjena kako bi se lečenje nastavilo. Kod čak 15% pacijenata, lečenje mora da bude zaustavljeno zbog lošeg podnošenja. Prosečno, tretman traje oko 5-6 meseci pre nego što bolest nastavi da napreduje.

Još nekoliko novih lekova iz iste grupe pokazalo je da ima sličnu efikasnost, zbog čega su prihvaćeni kao potencijalne terapijske opcije.

Ishod lečenja

Poslednjih godina učinjeni su veliki napori da se popravi ishod bolesnika sa uznapredovalim HCC-om sprovođenjem brojnih kliničkih ispitivanja lokalnih i sistemskih opcija lečenja . S obzirom na to da ovu bolest odlikuje veoma visok stepen heterogenosti, u toku je i intenzivna potraga ne samo za personalizovanom terapijom, već i biomarkerima koji bi mogli pouzdano da predvide terapijski odgovor. Takođe se i povoljan profil toksičnosti nameće kao još jedan od ciljeva. Možda najveću prepreku u ovom procesu predstavljaju mehanizmi primarne i stečene rezistencije tokom lečenja, primenom ciljane terapije.

“U eri savremene onkologije, sa pojavom imunoterapije u lečenju malignih bolesti pojavili su se i  ohrabrujući rezultati koji sugerišu da bi ovaj vid lečenja mogao da donese korist pacijentima sa HCC.”

Posebno značajni rezultati pokazani su u primeni kombinacije imunoterapije sa ihibitorima angiogeneze. Naime, poznato je da je prekomerna ekspresija vaskularnog endotelijalnog faktora rasta (VEGF) vezana za razvoj i napredovanje kancera jetre. Primena anti-VEGF terapije smanjuje imunosupresiju unutar tumora, a i u njegovom mikrookruženju, što potencijalno može da poveća efikasnost imunoterapije. Ovakav povoljan partnerski odnos već je pokazao korist za pacijente u do sada sprovedenim studijama, a na osnovu dobijenih rezultata, Atezolizumab-Bevacizumab postao je novi standard lečenja i terapija prvog izbora za pacijente sa odmaklom bolešću.

Produžen je životni vek!

U zemljama gde pacijenti imaju dostupne sve terapijske opcije,  životni vek pacijenata sa metastatskom bolešću je produžen i preko 20 meseci. Uprkos agresivnoj i rekurentnoj prirodi ove bolesti, lečenje odmaklog hepatocelularnog karcinoma značajno je unapređeno tokom poslednje decenije. Takođe, pojavom novih, aktivnih agenasa otvara se put sekvencijalnom sistemskom pristupu koji bi pružio maksimalnu korist pacijentima i uz minimalne neželjene efekte.

Dr Marija Ristić zaključuje temu lečenja karcinoma jetre porukom: ,,Radi realizovanja glavnog cilja poboljšanja ishoda naših  pacijenata sa karcinomom jetre neophodna je dostupnost svih raspoloživih terapijskih opcija.”