Antimikotici za dermatološku primenu

Gljivična oboljenja ljudi su veoma rasprostarnjena, najčešće su kontagiozna i zahtevaju dugotrajno lečenje. Javljaju se vrlo često na naborima i zatvorenim delovima kože kao što su stopala ili područje pazuha. Često zahvataju nokte, nogu i ruku, kožu trupa, ali i kosu. Gljive su biljkama slični mikroorganizmi (ali bez mogućnosti fotosinteze), koje žive na organskom materijalu, a u prirodi su proširene kao saprofiti. Od ukupno 100 000 gljiva samo ih je oko 100 patogeno za čoveka.

Nistatin je polienski makrolid dobijen iz plesni Streptomyces noursei. To praktično znači da je nistatin antimikotički antibiotik. Deluje fungistatski i fungicidno na čitav niz gljivica in vitro. Zbog karakteristične strukture veže se za molekule ergosterola u membrani gljivice i uzrokuje stvaranje šupljina u membrani (do tada nepropustljiva membrana postaje vrlo propustljiva i gubi svoju funkciju) što uništava integritet i izaziva njeno odumiranje. Nistatin deluje fungistatski i fungicidno na saprofitske i parazitske kvasnice, naročito na Candida spp.
Koristi se u lečenju lokalne kandidijaze u uglovima usana, sluznice usne šupljine, creva, prostora između prstiju, noktiju, anorektalnog područja i spoljašnjeg uva, zatim kao profilaksa kandidijaze u novorođenčadi, pri dugotrajnom lečenju antibioticima širokog spektra i imunosupresivima.

Tokom oralne upotrebe nistatina retko se mogu pojaviti blaže digestivne smetnje (proliv, mučnina, povraćanje, bol u trbuhu). Na mestu upotrebe može se pojaviti iritacija kože i sluznice, a ređe znakovi preosetljivosti (makulopapulozni osip).

Ovde spadaju preparati koji sadrže bifonazol, ekonazol, izokonazol, klotrimazol, mikonazol i ketokonazol. Svi oni spadaju u grupu derivata imidazola i triazola jer imaju zajedničku strukturu imidazola (odnosno vrlo sličnog triazola). Mehanizam delovanja: sprečavaju sintezu ergosterola koji je važan deo membrane gljivica. Time se menja propustljivost gljivične membrane za fosfatne spojeve koji izlaze iz ćelije, ubrzavajući izlazak kalijuma iz ćelije i narušavajući strukturu nukleinskih kiselina. Ćelija patogene gljivice se ubrzo doslovno raspada.

Klotrimazol je imidazolski antimikotik širokog spektra delovanja i jedan je od najviše korištenih antimikotika. Ostvaruje efekat menjajući propusljivost gljivične membrane za fosfatne jedinjenja koji izlaze iz ćelije, ubrzavajući izlazak kalijuma iz ćelije i narušavajući strukturu nukleinskih kiselina. U manjim dozama ima fungistatsko, a u većim dozama fungicidno delovanje na Candida spp, Trichophyton rubrum, Trichophyton mentagrophytes, Epidermophyton floccosum, Microsporum canis i Malassezia furfur. U većim koncentracijama ima inhibitorno dejstvo na Trichomonas vaginalis. Takođe je efikasan protiv nekih gram-pozitivnih bakterija (Staphylococcus aureus, Streptococcus pyogenes i Corynebacterium minutissimum) koje su često prisutne u mešanim infekcijama.

Nakon lokalne primene klotrimazol dobro prodire u kožu, a veoma se slabo apsorbuje sistemski. Primenjuje se isključivo i samo lokalno na mestu infekcije u obliku krema, masti ili posipa, jer ukoliko bi bio dat sistemski (oralno - tablete, intravenski ili intramuskularno - injekcije) tada bi mogao oštetiti jetru, uzrokovati poremećaje rada nervnog sistema i dr. Koristi se u lečenju gljivičnih kožnih infekcija - kandidoze, tinee versicolor i dermatomikoza uzrokovanih dematofitima osetljivim na klotrimazol.

Na mestu upotrebe se retko mogu pojaviti nadražaj, pečenje, osip, svrab, ljuštenje ili edem kože.

Mikonazol je derivat imidazola koji deluje fungicidno posebno na dermatofite i kandidu i baktericidno na neke gram-pozitivne bacile i koke. Mikonazol sprečava sintezu ergosterola u gljivici i menja sastav lipidnih sastojaka membrane, što izaziva smrt gljivičnih ćelija. Za lečenje kožnih infekcija gljivicama dolazi u obliku krema i namenjen je za lečenje infekcija kože uzrokovanih gljivama iz roda Candida, lečenje tinee pedis, tinee cruris i tinee corporis uzrokovane dermatofitima Trichophyton rubrum, Trichophyton mentagrophytes i Epidermophyton floccosum. Takođe, koristi se i za lečenje tinee versicolor (pityriasis versicolor) uzrokovane saprofitom Pityrosporum orbiculare (Malassezia furfur).

Mikonazol je za razliku od klotrimazola bolji antimikotik - nije toliko toksičan. Međutim, ne može se koristiti u obliku tableta ili kapsula, jer se iz digestivnog trakta ne apsorbuje dovoljno. Dat parenteralno (injekcijama) izaziva brojne nuspojave pa se može davati samo u hitnim i po život opasnim situacijama.

Kada se daje lokalno deluje na koži i sluznicama. Dobro penetrira u kožu i zadržava se više od 4 dana na mestu primene.

Pri primeni mikonazola u obliku kreme, opisani su sporadični slučajevi maceracije, alergijskog dermatitisa, iritacije i crvenila kože.

Ketokonazol, derivat imidazola, je antimikotik širokoga spektra. Sprečava biosintezu ergosterola u gljivici i menja sastav drugih lipidnih sastojaka u membrani. Deluje na dermatofite (Microsporum, Trichophyton, Epidermophyton), kvasnice (Candida, Cryptococcus, Torulopsis, Pityrosporum), dimorfne gljivice (Histoplasma capsulatum, Coccidioides, Paracoccidioides) i eumicete. Dolazi u obliku krema, šampona ili tableta.

U obliku krema koristi se za lečenje kožnih gljivičnih infekcija i seboroičnog dermatitisa. U obliku šampona koristi se za lečenje i sprečavanje pityriasisa versicolor, seboroičnoga dermatitisa i peruti. U obliku tableta koristi se za lečenje površinskih i dubokih mikoza kože, dlaka i noktiju koje izazivaju dermatofiti ili kandida (dermatomikoze, onihomikoze, kronična mukokutana kandidijaza, pityriasis versicolor i dr.), kandidijaze usne šupljine i probavnih organa i kao sustavni antimikotik.

Upotreba ketokonazola u obliku tableta može biti opasna jer može izazvati poremećaj rada jetre. Zato je upotreba ketokonazola u pacijenata s oštećenim radom bubrega ili jetre zabranjena, kao i upotreba tableta s ketokonazolom u trudnica.

Pri lokalnoj upotrebi ketokonazola može, iako retko, doći do draženja ili pečenja na koži ili vlasištu, a kosa može postati masna ili suva. Ali, upotreba ketokonazola u obliku tableta može izazvati više nuspojava - retko se javljaju digestivni poremećaji, mučnina, vrtoglavica, glavobolja, fotofobija, parestezije, trombocitopenija i egzantem. Vrlo retko dolazi do alopecije, urtikarije ili bilo kakvog alergijskog osipa, a u dojenčadi do napetosti fontanele. Primećeno je takođe povećanje aktivnosti enzima jetre, sporadično i hepatitis. U pojedinim slučajevima kada su propisivane veće doze (više od 400 mg) javila se ginekomastija i oligospermija. ponekada se prolazno snizi koncentracija testosterona.
 
Terbinafin - za razliku od svih ostalih antimikotika ovaj je po mnogome jedinstven antimikotik. Primenjuje se i oralno radi lečenja lokalnih infekcija. Relativno je novo sredstvo drugačijeg delovanja u odnosu na antibiotske i imidazolske derivate. Po hemijskoj strukturi terbinafin je alilamin sa širokim rasponom delovanja protiv patogenih gljivica kože, dlake i noktiju uključujući dermatofite kao što su Trichophyton,  Microsporum, Epidermophyton floccosum, kvasnice roda Candida i Pityrosporum. U niskim koncentracijama terbinafin deluje fungicidno na dermatofite, plesni i neke dimorfne gljivice. Na kvasnice deluje fungicidno ili fungistatski, zavisno od vrste. Terbinafin deluje putem inhibicije skvalenske epoksidaze u gljivičnoj ćelijksoj membrani. Terbinafin ne utiče na metabolizam hormona niti drugih lekova. Na taj način ti organi postaju zasićeni terbinafinom i vrlo efikasno se oslobađaju gljivične infekcije. Terapija traje kraće nego kod ostalih antimikotika. U obliku kreme primenjuje se za lečenje gljivičnih infekcija kože i noktiju izazvane dermatofitima kvasnicama te Pityrosporumom orbiculare (Malassezia furfur). U obliku tableta koristi se za lečenje onihomikoza (gljivična infekcija nokta) izazvanih dermatofitima, tinee capitis, gljivičnih infekcije kože: tinea corporis, tinea cruris, tinea pedis i zaraze kože kvasnicama roda Candida, kada se smatra pogodnim peroralno lečenje zbog mesta, težine i proširenosti infekcije. Terbinafin, primenjen u obliku tableta ometa funkcije bubrega i jetre pa se kod pacijenata s oštećenim funkcijama bubrega i jetre sme vrlo ograničeno primenjivati.

Primenjen u obliku kreme terbinafin može izazvati povremeno crvenilo, svab ili peckanje na mestu aplikacije, ipak to je retko razlog za prekid lečenja. Te bezazlene simptome treba razlikovati od alergijskih reakcija koje su retke, ali zahtevaju prekid lečenja. Najčešće nuspojave terbinafina u obliku tableta jesu digestivni simptomi (osećaj nadutosti, gubitak apetita, mučnina, blagi bol u trbuhu, proliv) ili bezazleni oblici kožnih reakcija (crvenilo, urtikarija), mišićnoskeletne reakcije (artralgija, mialgija).