Karcinom dojke - preventivna mastektomija

Žene koje u porodici imaju istoriju raka dojke su u određenom stepenu u većem riziku od dobitka istog, u odnosu na one iz porodica u kojima raka dojke nema. Naravno, rak dojke mogu dobiti i žene koje u porodici, po majčinoj i očevoj strani, nemaju rak dojke, ali je potrebno reći da rak dojke mogu dobiti i muškarci.

Kancer dojke postoji i kod muškaraca. Odnos je sto prema jedan, dakle na sto žena jedan muškarac oboli – ali rizik postoji.

Anamneza - razgovor sa pacijentkinjom

Veoma je važno da ženu sa kojom razgovarate prvi put pitate da li u njenoj porodici, sa očeve i sa majčine strane, postoji istorija raka dojke ili jajnika. Takođe, u određenim slučajevima žene dođu i same kažu da imaju, jer su svesne toga da su samim tim u većem riziku – i tada je donekle lako preuzeti naredne korake. Takvu pacijentkinju obavezno na Institutu za onkologiju i radiologiju Srbije upućujemo na genetska ispitivanja, za ispitivanje BRCA gena. Kada genetičari uzmu horizontalnu i vertikalnu anamnezu i urade uzorak krvi, rezultati tačno ukazuju na to da li žena nosi BRCA gen, odnosno da li spada u kategoriju visoko rizičnih pacijentkinja za razvitak raka dojke ili jajnika.

Na koji način je Angelina Jolie efekat uticao na prevenciju karcinoma dojke?

Angelina Jolie je svojim primerom unela revoluciju u medicinu. Ona je prva veoma poznata osoba sa istorijom raka dojke i jajnika u porodici, koja je zbog pozitivnosti BRCA gena uradila preventivnu, obostranu profilaktičku mastektomiju sa rekonstrukcijom. To znači da je onkološki hirurg, zajedno sa plastičnim hirurgom, na njoj izveo operaciju uklanjanja žlezdanog tkiva dojke – uz istovremenu rekonstrukciju. Takva operacija u drugom aktu može podrazumevati i preventivno uklanjanje jajnika i materice, ukoliko za time bude bilo potrebe.

Zašto je važno ovo? Pojava Angeline Jolie na medijskoj sceni sa priznanjem i objašnjenjem toga zašto je uradila ovaj tip operacije – doveo je do efekta koji se u medicini naziva upravo „Angelina Jolie efect”. Usled njenog poteza, od 2013. godine imamo porast preventivnih, odnosno profilaktičkih mastektomija. Dakle, kada se uradi genetsko ispitivanje i dokaže da žena nosi gene koji su dokaz da će sasvim sigurno, naročito nakon 45. godine biti u visokom riziku od dobijanja raka dojke ili jajnika – takvoj ženi možemo da ponudimo profilaktičku mastektomiju.  Ova procedura uključuje skrivene, lateralne rezove putem kojih se uklanja mlečna žlezda, dok koža i bradavica ostaju uspešno očuvane. Zatim se radi kompletna rekonstrucija dojki implantima.

Celoživotni rizik za rak dojke se na ovaj način spušta ispod 2%. Takva operacija se, kod pacijentkinja sa dokazanim BRCA genom, uvek savetuje – jer je naučno dokazano da u gotovo stoprocentnom iznosu sprečava pojavu raka dojke i jajnika. 

Profilaktička mastektomija

Profilaktičku mastektomiju izvodi onkološki hirurg uz pomoć plastičnog hirurga, a važno je naglasiti da se broj profilaktičkih mastektomija naročito povećao u periodu globalne pandemije.

Za početak, tri kategorije žena razmatra ovaj tip operacije:

• U jednu kategoriju svrstavamo pacijentkinje koje imaju dokazan rak dojke. One su u većem broju počele da razmišljaju o preventivnoj mastektomiji i druge, zdrave dojke.
• Zatim, u drugoj kategoriji se nalaze žene koje imaju pozitivnost BRCA gena, kojima se profilaktička mastektomija savetuje.
• I na kraju, treća kategorija je ona u kojoj su žene zdravih dojki, koje su u svom okruženju imale pojavu raka dojke i koje su sagledale kako izgleda proces lečenja. To mogu biti žene koje imaju guste, kondenzovane dojke i istorijat brojnih pregleda i dijagnostičkih procedura (UZ, mamografije, NMR i biopsije) koje se za operaciju najčešće odlučuju iz straha. Kod njih su dominanti simptomi strah i anksioznost vezane za pojavu karcinoma dojke – iako one suštinski nisu kandidatkinje za operaciju. Sa takvim pacijentkinjama obavljamo razgovor uz pomoć psihologa, pre odluke o operaciji.

Pacijentkinje sa dokazanim BRCA genima, ovaj tip operacije uz uput, mogu bez ikakvih troškova uraditi na Institutu za onkologiju i radiologiju Srbije. Što se tiče grupe žena koje su u velikoj anksioznosti i strahu, takve pacijentkinje mogu da urade operaciju na privatnoj klinici.

U periodu pandemije, u kojem je dostupnost lekara, a naročito hirurga onkologa, bila vrlo ograničena usled teškog ulaska u bolnicu, nošenja maski, vakcinisanosti, teže je bilo doći na mamografiju, ultrazvuk, magnet. Upravo zato, mnoge žene su se odlučivale za preventivne operacije, bez obzira kojoj od pomenutih kategorija pripadaju. 

Profilaktička mastektomija u budućnosti

Pored toga što na svetskom nivou od 2013. godine procenat profilaktičkih mastektomija raste za 10%, mi smo za dve godine pandemije imali preko 100% porasta broja ovih operacija. Zašto je ovo bitno? Upravo zbog toga što su istovremeno porasla informisanost i svest žena o zdravlju njihovih dojki. Informisane žene danas gotovo obavezno pitaju za rekonstruktivni zahvat, a potom i za profilaktičku operaciju – nakon što im se ustanovi rak dojke.

„Lično smatram da će u budućem periodu razvoja medicine profilaktička mastektomija postati standardna operacija. Recimo, žena koja ima oko pedeset godina, rodila je decu i ušla u menopauzu – praktično može da uradi obostrane profilaktičke mastektomije, bilo da ima dokazanu bolest jedne, ili obe dojke. Mislim da će to u nekom smislu biti budućnost medicine, kada je u pitanju onkološka hirurgija, naročito vezana za rak dojke”, navodi dr Martinović.

Za Evropski kongres dr Martinović je napisao i rad koji se naziva “Profilactic mastectomy – unstoppable trend in Serbia (Fashion or future of breast surgery)?” – zato smatra da je taj porast broja operacija u toku proteklih godina bio in fashion, ali da je sada već unstoppable trend. 

Saveti kada je u pitanju prevencija karcinoma dojke

Opšti savet za ženu bilo koje dobi je da se samopregleda jednom mesečno, između dve menstruacije. Daleko najveći broj tumora žene otkriju same, a zatim dođu da se posavetuju sa stručnim licem. Nakon toga, doktor, pogotovo hirurg-onkolog koji je iskusan i verziran, pažljivo pregleda ženu. Za mladu ženu, uslovno rečeno između 30 i 35 godina, pored pregleda hirurga potrebno je obaviti i ultrazvuk dojki s obzirom na gustine žlezdanog tkiva dojki. 

Takođe, mamografija je zlatni standard dijagnostičkog pregleda dojki, naročito nakon četrdesete godine – zato što se gustina dojki menja i samim tim X zraci lakše prolaze. Tako da je mamografija, kao rendgenski snimak dojki, zlatni standard i svaka žena starija od 40 godina bi trebalo da sačuva prvi, inicijalni mamografski snimak, kao reper za svaku sledeću proveru i posmatranje promena.

„Ovo je veoma važno, jer postoje promene u dojkama koje ne moraju biti opipljive. Na primer, žene koje imaju voluminozne dojke nemaju mogućnost provere dodirom, dok postoje i mikro promene koje se apsolutno ne primećuju na dodir – ali se na snimku jasno vide. Mi tada možemo da uradimo preventivnu operaciju i izlečimo pomenutu ženu”, ističe dr Martinović.

Šta bi žena trebalo da preduzme kada sazna da ima karcinom dojke?

Kada nakon pregleda žene, koja je opipala promenu na grudima, zaključimo da je u pitanju tumor, potrebno je uraditi ultrazvuk, mamografiju, pa i magnet po potrebi – a zatim takozvanu CNB biopsiju, odnosno korbiopsiju, kao zlatni standard za dijagnostiku tumora dojke. 

CNB je biopsija koju hirurg izvodi širokom iglom ili uz pomoć ultrazvuka – kada to radi radiolog, ukoliko je u pitanju tumor koji se nalazi dublje, manji je i teže dostupan. Iz ove biopsije dobijamo pet dragocenih podataka.

Naravno, pre svega se dobija histologiju tumora kako bi otkrili da li je u pitanju benigni ili maligni tumor. Zašto je to važno? Ako se dokaže da je tumor benigni, žena može da se umiri i nije više u strahu. Tada se planira operacija. Na primer, ako je žena studentkinja – da sačeka leto kada nema ispite, ako je zaposlena žena – čekamo da uzme dane odmora.

Pravilo petice kod lečenja karcinoma dojke

Odlično je znati za pravilo petice jedne i druge ruke. Rak dojke je lečiv na pet načina:

• hirurgijom,
• hemioterapijom,
• hormonoterapijom,
• radioterapijom i
• biološkom terapijom.

Uz to, iz biopsije se dobija pet dragocenih podataka – histologiju, dakle da li je uopšte u pitanju kancer i koji tip, a zatim estrogenske, progesteronske receptore, HER2-protein i Ki-67.

Kada se dobiju ti podaci, praktično pre same operacije može se objasniti ženi kakav će biti pristup lečenju njenog tipa karcinoma dojke. U zavisnosti od biološkog profila tumora, zavisi i lečenje karcinoma dojke.

„Takođe, veoma je važno da žene shvate da nije svaki rak dojke za momentalnu operaciju. Nekada je mnogo bolje da žena primi hemio i hormono terapiju, ili biološku terapiju kako bi se tumor smanjio – i da se operacija uradi tek nakon šest meseci, jer to daje mogućnost da ženi ponudimo i rekonstrukciju ili manji nivo operacije, ako je tumor lateralno od linije dekoltea”, objašnjava dr Martinović.

Izgled dojke nakon operacije

Stepen zadovoljstva žene zavisi od linije reza i njenog položaja u odnosu na dekolte. Ako se uspe da se sakrije rez van linije dekoltea, žena može da se obuče i prezentira u estetskom smislu kao žena koja nije imala onkološku operaciju. To je za nju često izuzetno važno. 

Dojka je simbol žene i samim tim je za ženu veoma važno da ima mogućnost da sačuva izgled svojih dojki ili uradi rekonstrukciju. Dojka je simbol materinstva, a mi se i zovemo sisari upravo po dojkama, koje se na latinskom nazivaju mamma – pa otud i reč mammals, odnosno sisari. Samim tim, nemanje dojki nakon operacije u mnogo većoj meri utiče na psihu žene od recimo – odstranjenja materice u kasnijim godinama. Upravo zbog ovog izuzetno velikog psihološkog pritiska, na Institutu postoje psiholozi koji sa ženama mogu da obave razgovor i pripreme ih na takvo stanje, kao i da sa njima razgovaraju nakon operacije. 

Porast učestalosti karcinoma dojke kod mladih žena

Danas apsolutno nije retkost da se operišu žene u tridesetim godinama.

„Kada sam počeo da radim na Institutu, najstariji kolega je rekao da jednom godišnje na operaciju dolazi žena od oko trideset godina – a mi ih danas imamo po nekoliko na nedeljnom nivou. Dakle, to za nas nije novo, ali za jednu ženu koja ima oko trideset pet godina i nije rađala decu – dobitak karcinoma dojke je izuzetan šok, koji je može dovesti do određenog stepena negiranja bolesti i neulaska u lečenje, a samim tim i gubljenja dragocenog vremena”, objašnjava dr Martinović.

Ono što je bila retkost pre tridesetak godina, da žena u tridesetim godinama dobije karcinom dojke – danas je svakodnevica. Međutim, danas postoji izuzetna paleta hirurških metoda i različitih grupa lekova. Danas, jednu ženu koja se na vreme javila i kod koje je na vreme detektovan karcinom, može kvalitetno i ispravno da se operiše.

Tim koji učestvuje u lečenju takve pacijentkinje sastoji od:

• hirurga,
• medikalnog onkologa,
• radiologa,
• radio-dijagnostičara,
• psihologa,
• plastičnog hirurga,
• patologa.

„Mi zajedno na Konzilijumu za dojku donosimo najbolju odluku, ciljanu, personalizovanu za datu pacijentkinju i uspešno je vraćamo u život”, objašnjava dr Martinović.

Lečenje karcinoma dojke kod trudnica

U tim slučajevima se vrši konzilijarni pregled – jer obavezno više lekara mora da donese ispravnu odluku. Naravno, prvenstveno se mora uraditi biopsija, zatim otkriti koji je tip kancera u pitanju i koji je trimestar trudnoće. 

„Ako je žena u prvom trimestru, možda bi se savetovao prekid trudnoće, u drugom bi se možda sačekalo da uđe u treći kako bi dobila terapiju ili operaciju, dok ako je u trećem – možda možemo sačekati porođaj, a zatim planirati lečenje”, ističe dr Martinović.

Uglavnom, to je izuzetno delikatna odluka koja se donosi na takozvanom glavnom konzilijumu, kojem prisustvuju najiskusniji lekari – jer su zdravlje majke i ploda izuzetno važni. Važna napomena je to da, s obzirom da sve veći broj žena dobija decu uz pomoć vantelesne oplodnje, takve žene obavezno moraju pregledati dojke pre nego što uđu u proces oplodnje.

Karcinom dojke u javnom govoru

„Da budem iskren, mislim da se nikada nije više pričalo o raku dojke. Danas je u sklopu navike opšte higijene ženskog tela da žena jednom godišnje ode kod ginekologa i onkologa na pregled dojki. Ali, za starije žene u ruralnim sredinama, to nažalost nije tako”, navodi dr Martinović.

Suština je u tome da se žena koja napipa tumor odmah javi lekaru. Da to ne poriče, ne zanemaruje, ne odlaže, ne zamaskira lažnim obavezama – jer ništa nije važnije i ništa ne može biti bolje po zdravlje žene nego da tumor otkrijemo u početnoj fazi. Moguće je onkološki operisati ženu, tako da ona uopšte nema nikakav efekat u smislu “unakaženja” ili defekta na telu, koji će biti vidljiv i koji bi ona morala da krije.

Tako da je centralna poruka da što se pre žena javi lekaru kada napipa ili oseti neku promenu u dojci. 

Poruka svim ženama kada primete promenu u dojkama

„Dakle, poruka ženama bi bila ta da ako nešto napipaju u dojkama, da se odmah jave hirurgu onkologu, da ne žive u poricanju, da ne beže od problema. Medicina je danas zaista veoma moćna, hirurgija ima veliki opseg različitih operacija, imamo medicinske stručnjake i čitave palete lekova i sve mogućnosti da ženu izlečimo. Kad kažem izlečimo, to ne znači da joj kažemo da nema rak i da ga nikada više nećete imati, već da je prevedemo natrag u normalno životno stanje i punu funkcionalnost – naravno – uz sistem redovnih kontrola na Institutu”, poručuje dr Martinović.