Dijagnostika nodusa štitaste žlezde

Štitasta žlezda je najveća žlezda sa unutrašnjim lučenjem u našem organizmu.  Kod zdravih osoba njena težina je između 20 i 40 grama. Iako je po svojoj veličini mali organ, ima višestruke uloge i višestruke funkcije i predstavlja jednu vrstu kontrolora rada gotovo svih organa u našem telu.

Kada ne radi kako treba, nastaju poremećaji koji imaju negativan uticaj na kompletan organizam

Poremećaji rada tiroidne žlezde polje su endokrinologa, ali čest nalaz u opštoj populaciji su i tiroidni nodusi: morfološke promene u građi štitaste žlezde i dijagnostika mogućih karcinoma izazov su za radiologe.

Želeli smo da saznamo više o dijagnostici nodusa štitaste žlezde, kada treba raditi preglede, kako izgledaju, koje se procedure izvode u savremenoj radiologiji. Odgovore smo potražili od primarijusa doktora Medicinskih nauka, specijaliste radiologije Magdalene Radović Svojim iskustvom, ekspertskim znanjem u dijagnostici bolesti dojke i štitaste žlezde i posvećenošću trudi se da učini ono što je misija svakog dobrog lekara.,da izleči pacijenta i omogući mu kvalitetan život.

A da bi lečenje bilo uspešno, veoma je važno i da pacijent bude odgovoran prema sebi, da bude svestan značaja preventivnih pregleda, a ne samo da reaguje kada oseti simptome. 

Kada je neophodno uraditi ultrazvučni pregled štitaste žlezde i mekih tkiva vrata

Ovaj pregled se ne vrši samo kod sumnje na bolest štitaste žlezde, pri čemu uredni rezultati tiroidnih hormona ne isključuju postojanje bolesti štitaste žlezde, već i kod sumnje na bolesti svih struktura vrata i onih koje se ispoljavaju i povezane su sa njima. Pregled se radi kod pojave uvećanja ili tvrdina u predelu vrata, nespecifičnih simptoma (neobjašnjivo mršavljenje ili dobijanje u telesnoj težini, nejasna febrilna stanja, teškoće pri govoru, disanju ili gutanju i bol u grlu ili vratu), u slučaju nasledne predispozicije, kao postoperativna kontrola, bolesti koja su u vezi sa štitastom žlezdom (kardiološka- poremećaji u srčanom ritmu i frekvenciji, povišen krvni pritisak, povišene vrednosti lipida u krvi),  pojedinih hematoloških i onkoloških oboljenja, sumnje na bolest paraštitastih žlezda i pljuvačnih žlezda. Pregled se može raditi samoinicijativno, ali ga je najbolje raditi na osnovu uputa lekara opšte prakse ili specijaliste druge specijalnosti, koji je prethodno utvrdio potrebu za ultrazvučnim pregledom (kliničkim pregledom i/ili laboratorijskim testovima).

Ultrazvučni pregled se radi i kao pomoć pri izvođenju punkcione biopsije štitaste žlezde ili limfnih nodusa vrata.

Kakave podatke pruža ultrazvučni pregled štitne žlezde

Ultrazvukom sa kolor-dopler opcijom se ispituje morfologija štitaste žlezde, odnosno promene u veličini, strukturi I prokrvljenosti i eventualno postojanje nodusa (čvorova) u štitastoj žlezdi.

Određuje se:

• Položaj, simetrija, oblik i veličine štitaste žlezde
• Veličina štitaste žlezde u 3 dimenzije (dužina,širina i debljina režnjeva i dijametar istmusa) ili njena zapremina (normalno je 10-15cm³)
• Ehostruktura, koja može biti normalna za zdravo tkivo ili izmenjena (heterogena-sumnja na autoimuni tiroiditis)
• Utvrđuje se postojanje nodusa (čvora), jednog ili više. Određuje se njegova pozicija, veličina i detaljno opisuje (oblik, položaj, struktura).

Ovi podaci su od značaja zbog određivanja nivoa sumnje na malignitet svakog nodusa. Ukoliko se otkriju neke promene na štitastoj žlezdi, pacijent se upućuje na pregled kod endokrinologa koji procenjuje potrebu dalje dijagnostike (laboratorijske analize, scintigrafija…).

Pored pregleda štitaste žlezde, ovim pregledom se obuhvata I pregled paraštitastih žlezda, submandibularnih i parotidnih pljuvačnih žlezda, prisustvo limfnih čvorova, tumora različitog porekla. Neizostavni deo ultrazvučnog pregleda vrata je i pregled krvnih sudova vrata, njihova morfologija, prisustvo plakova, stenoza.

Pprocedura i trajanje pregleda

Ultrazvuk vrata se vrši posebnom linearnom sondom od 8-15MHz. Sondom se šalju i primaju ultrazvučni talasi, koji se prevode u sliku objekta pregleda na ekranu ultrazvučnog aparata.  Pregled se obavlja u ultrazvučnom kabinetu, pri čemu je pacijent u ležećem položaju na leđima sa blago istegnutim vratom i potpuno oslobođenog vrata od garderobe i nakita. Pre pregleda se na vrat nanosi gel, tako da lekar tokom pregleda  sondom  blago prelazi preko vrata. Gel ima ulogu da poboljša provodljivost ultrazvučnih talasa i eliminiše vazduh između kože i sonde.

Pregled traje u proseku oko 20 minuta.

Nakon pregleda pacijent dobija objašnjenje, pisani izveštaj i dalje smernice, u smislu dopunskih dijagnostičkih metoda ili konsultacija lekara drugih specijalnosti.

Za ovaj pregled nije potrebna priprema. Pregled može da obavlja specijalista endokrinolog, ali je poželjno da to bude specijalista radiolog, zbog adekvatne evaluacije svih struktura vrata.

Ultrazvučni pregled štitaste žlezde

Ultrazvuk je dijagnostička, neinvazivna metoda, potpuno neškodljiva, bezbolna,  može se ponavljati koliko god je puta potrebno, jer ne dovodi do oštećenja tkiva. Vreme do sledećeg pregleda određuje lekar u zavisnosti od nalaza (kod dobroćudnog nalaza, obično jednom godišnje). S obzirom da je pregled neškodljiv,  može se vršiti i kod osetljivih grupa, trudnica, dojilja i dece.

Pregled se može raditi u bilo kojoj životnoj dobi

Nema pravila. Kada se pojave simptomi, u bilo kom životnom dobu. Kod asimptomatskih pacijenata, u okviru sistematskih pregleda, od 20-25 godine na 1-2 godine. Zašto? Ovim pregledom se povećava učestalost otkrivanja nodusa u štitastoj žlezdi, i do 50%, koji je se pregledom ne palpiraju.

Tiroidni nodusi

Čvorovi u štitastoj žlezdi su tvrdine u tkivu žlezde i  javljaju se u 3-7% pri palpaciji, a kada se primenjuje ultrazvuk, učestalost raste i preko 50%. Češći su kod žena i u starijoj životnoj dobi.

Simptomi karcionoma štitaste žlezde

Na sreću, većina tiroidnih nodusa su benigni, manje od 5% su maligni.

Broj slučajeva karcinoma štitaste žlezde je u protekle tri decenije utrostručen, češći je u žena i u dobi od 20 do 55.godine života.  Kao i kod svake maligne bolesti, važno je rano otkrivanje,  jer je petogodišnja stopa preživljavanja čak 98%. Problem je što je ovaj karcinom u ranoj fazi asimptomatski, a pojava simptoma (vidljiv otok u predelu štitaste žlezde i/ili uvećani limfni nodusi vrata; teškoće pri gutanju, govoru ili disanju; bol u grlu ili vratu) predstavlja uznapredovalu bolest, što povećava smrtnost. Zato su važni preventivni pregledi i javljanje lekaru kod pojave prvih simptoma, ma kako oni bili nespecifični.

Veliki je izazov je dijagnostika ovog karcinoma u ranoj fazi, jer postoji značajno preklapanje u ultrazvučnim karakteristikama benignih (dobroćudnih)  i malignih (zloćudnih) nodusa. Zato se za klasifikovanje nodusa prema suspektnosti, koristi tzv. TI RADS klasifikacija, po savremenim evropskim i američkim preporukama. Svaki nodus biva u lekarskom izveštaju  određen ovom klasifikacijom, dodeljuje mu se broj (od 1-5) sa rastućom verovatnoćom za malignitet. Prema ovoj kategoriji se određuje dalji tretman, odnosno koje noduse treba punktirati, a koje kontrolisati.

Karakteristike sumnjivog nodusa na ultrazvučnom pregledu

Na ultrazvuku se analiziraju karakteristike nodusa (veličina, oblik, ivice, ehostruktura, prisustvo kalcifikacija). Karakteristike nodusa sumnjive na karcinom su hipoehogena struktura, iregularne konture, prisustvo  intranodalnih mikrokalcifikacija i progresija u rastu. Sumnju na karcinom povećava i prisustvo uvećanih i morfološki izmenjenih limfnih nodusa vrata.

Ultrazvučnja elastografija

Elastografija je nova,  neinvazivna  metoda kojom se procenjuje tvrdoća nodusa sa ciljem povećanja pouzdanosti u razlikovanju malignih od benignih nodusa. Bazira se na činjenici da su maligne promene tvrđe od benignih, odnosno nekompresibilne i to se prikazuje na kolornoj skali na monitoru ultrazvučnog aparata;  maligni nodusi su plavi, a benigni dominantno zeleni.  Senzitivnost ove metode je oko 90%, a specifičnost oko 65%, pa se smatra korisnom komplementarnom metodom u predikciji karcinoma štitaste žlezde.

Punkciona biopsija nodusa štitaste žlezde

Punkciona biopsija nodusa štitaste žlezde (fine-needle aspiration biopsy, FNAB)  je zlatni standard u razlikovanju malignih od benignih nodusa.  Ovaj rutinski i pouzdani dijagnostički test se izvodi kod nodusa sumnjivih na karcinom (po TI RADS klasifikaciji) i radi aspiracije sadržaja benignog koloidnog nodusa. Podrazumeva mikroskopski pregled ćelijskog aspirata nodusa, čiji se opis po Bethesda klasifikaciji svrstava u 6 kategorija. Bez obzira na nedostatke ove metode, jer se samo operacijom može precizno odrediti  prava priroda čvora, za sada je ovo najpouzdaniji postupak sa specifičnošću do 90% u razlikovanju malignih od benignih nodusa.

Izvođenje punkcione biopsije nodusa štitne žlezde

Ovo je rutinska, bezbedna, minimalno invazivna, skoro bezbolna procedura, koja se izvodi u ambulantnim uslovima i obavezno pod kontrolom ultrazvuka. Punkcija se izvodi u istom položaju pacijenta kao za ultrazvučni pregled sa maksimalno zabačenom glavom.  Koža vrata se dezinfikuje, namaže lokalnim anestetikom u vidu kreme  i potom se tankom iglom (sa ili bez šprica)   pod kontrolom ultrazvuka uđe u nodus od interesa. Aspiracijom se dobija materijal za pravljenje razmaza na pločici. Ovaj postupak traje 5-10 sekundi, a za to vreme se pacijent zamoli da potpuno miruje, ne guta i ne govori. Ovaj postupak se ponavlja 3-6 puta za svaki nodus, jer se uzima uzorak iz različitih zona i dobijeni materijal se na 8-10 pločica/po nodusu  dalje suši, fiksira i boji i šalje se edukovanom citologu/patologu na analizu. Po dobijanju rezultata citološke analize, nalaz se usklađuje sa ultrazvučnim i kliničkim nalazom i određuje dalji postupak (kontrole, ponovna punkcija ili operacija).

Nakon punkcije na koži vrata se vidi blago crvenilo na mestu uboda, koje ne zahteva nikakav poseban tretman, nema prekrivanja mesta uboda i pacijent se može odmah vratiti svakodnevni aktivnostima.

Postupak izvodi edukovani specijalista radiolog, endokrinolog ili endokrini hirurg.

Kontraindikacije za punkciju su poremećaji koagulacije zbog krvarenja  i teži psihijatrijski poremećaji zbog neophodne saradnje pacijenta.

Umesto zaključka

Savremeni protokol u  dijagnostici  i terapiji bolesti štitaste žlezde podrazumeva multidisciplinarni pristup, odnosno saradnju svih aktera ovog procesa, i to endokrinologa, radiologa, endokrinog hirurga, patologa, specijalistu nuklearne medicine, kao i lekara opšte medicine sa ciljem da se pravovremeno otkriju bolesti štitaste žlezde i adekvatno leče. Cilj je da se bez sujete svi uključe, međusobno sarađuju i stalno edukuju da bi usvojili i primenili savremene algoritme i klasifikacije, radi uniformne procene adekvatnog  tretmana. Uloga pacijenta je da odlazi na preventivne preglede, osluškuje svoje telo i uz jasno objašnjenje i otvorenu komunikaciju sa lekarima na svakom nivou pregleda i terapije, prihvati i usvoji smernice, koji će mu omogućiti pravo lečenje i kvalitetan život.

Dakle, neophodna je stalna edukacija, i lekara i pacijenata, kao i međusobna saradnja i poverenje.

Pogledajte gostovanje prim. dr sci. med. Magdalene Radović u emisiji TV Stetoskop: