Hirurško lečenje raka dojke: Doc. dr Marko Buta

U novoj epizodi 'Iz ugla stručnjaka' razgovarali smo sa onkohirurgom, doc. dr Markom Butom, šefom odseka za endokrinu hirurgiju i hirurgiju glave i vrata Instituta za onkologiju i radiologiju Srbije. Sa njim smo pričali o hiruškom lečenju karcinoma dojke.

Uloga onkohirurga u dijagnostici raka dojke

Uloga hirurga u dijagnostici raka dojke je velika. On je jedna od prvih osoba koja će pregledati pacijenta. Najčešće se dešava da žena napipa promenu na dojci i javi se lekaru opšte prakse. On ih dalje upućuje u specijalizovani centar, gde se pacijent susreće sa radiologom i hirurgom. 

Prvi klinički pregled će obaviti hirurg, gde će uzeti anamnezu i ispitati sve faktore rizika. On će pacijenta pregledati u stojećem i ležećem položaju. Već tada se može javiti sumnja na tumore dojke. Dalje se pacijent upućuje, u zavisnosti od uzrasta, ili na ultrazvuk ili na mamografiju. Jedna od metoda koja se koristi u dijagnostici je magnetna rezonanca. Ona razjašnjava prethodno dobijene nejasne slike s mamografije ili ultrazvuka. 

Kada se posumnja na tumor dojke, radi se biopsija pod kontrolom ultrazvuka ili freehand kada je tumor veliki i hirurg lako može da ga napipa. Na osnovu biopsije, dobija se mnogo podataka o tipu tumora. Na osnovu njih, zaključuje se kako će se tumor lečiti. 

Dijagnostika raka dojke se, dakle, sastoji iz:

• kliničkog pregleda;
• ultrazvučnog pregleda;
• mamografskog pregleda;
• magnetne rezonance.

Ako je karcinom dojke potvrđen, potrebno je proći i kroz određene dodatne dijagnostike.

Vidovi lečenja raka dojke

Kada se postavi dijagnoza raka dojke, treba odrediti stadijum bolesti. Pacijenti će ići na snimanje kostiju, pluća, skener grudnog koša, ultrazvuk, magnet kičmenog stuba, PET skeniranje… Od tipa tumora i stadijuma bolesti zavisi način lečenja. Na konzilijumu će se odrediti koji ja je najbolja opcija za konkretnog pacijenta.

Najčešće opcije za lečenje su:

• Hirurgija;
• Radioterapija;
• Hemioterapija.

Način lečenja se u poslednjih nekoliko godina dosta izmenio. Nešto što se ranije smatralo da se može hirurški odstraniti, danas se više ne operiše, već se zna da je u tom slučaju bolje posegnuti za hormonskom, biološkom ili hemioterapijom. 

Ako se govori o hirurgiji, ona se može obaviti odmah nakon konzilijarne odluke. Hirurgiju možemo primeniti i nakon ostalih tipova terapija, na primer, ukoliko je tumor inicijalno bio veliki i potrebno je da se smanji pre intervencije.

Standardne hirurške opcije su:

• Uklanjanje cele dojke i limfnih čvorova (radikalna mastektomija);
• Poštedna operacija - ostavlja se dojka, a odstranjuje se samo tumor i svi limfni čvorovi. 
• Tumorektomija sa biopsijom limfnih čvorova stražara - najpoštednija metoda.

Da li je rak dojke izlečiv?

Rak dojke je izlečiv, ali izlečenje zavisi u kom stadijumu pacijent dolazi. Ukoliko pacijent dođe u IV stadijumu bolesti, tada se ona već proširila na unutrašnje organe i taj stadijum nije izlečiv. Međutim, ako pacijent dođe u I, II ili III stadijumu, tada rak jeste izlečiv. Zato je važno da pacijentkinje idu na redovne preventivne preglede.

U Srbiji ne postoji organizovan skrining. U razvijenim zemljama, žene nakon 50. godine idu na svake 2 godine na organizovano snimanje dojke. Dobijaju poziv na kućnu adresu i javljaju se. Nažalost, to kod nas nije opcija i takav sistem još uvek nije razvijen. Zato pacijentkinje moraju samoinicijativno da dođu.

“Apelujemo na žene da redovno dolaze i obavljaju preventivne preglede. Morate uzeti stvari u svoje ruke. Niko vas neće vući za rukav da dođete kod doktora i odradite ultrazvuk i mamografiju, jer naša organizacija zdravstvenog sistema još uvek nije došla na taj nivo. Veoma je velika razlika da li ste došle u I ili IV stadijumu.”

Šta pacijentkinje mogu da očekuju nakon hirurške intervencije?

U hirurgiji raka dojke postoje dve opcije - ili se uklanja cela dojka ili se obavlja poštedna operacija. U istom aktu kada se obavlja uklanjanje zahvaćenog tkiva, može se obaviti rekonstruktivna hirurgija. Takođe, rekonstrukcija dojke se može obaviti i naknadno. Implant će imitirati dojku koja je odstranjena. Često se uz obostranu subkutanu mastektomiju, radi i rekonstrukcija. 

Oporavak od operacije raka dojke nije preterano bolan i dug. Već nakon jednog dana od operacije, pacijentkinja može da ide kući. Ono što je važno da se naglasi jeste da se, nakon uklanjanja limfnih čvorova i puteva, može javiti nakupljanje tečnosti ispod pazuha. Ova pojava nije opasna, čak je i veoma očekivana, ali se mora voditi računa o postoperativnom toku. Svakog drugog-trećeg dana žena mora dolaziti na pražnjenje te tečnosti. Ovo traje oko mesec dana, do dva meseca. 

Kod poštednih operacija, ukoliko se uklanjaju svi čvorovi, takođe će doći do nakupljanja tečnosti, ali se ono može javiti i kod biopsije limfnih čvorova stražara, samo u značajno manjoj količini. 

Pacijentkinje mogu očekivati i utrnutost unutrašnje strane nadlaktice u svakom slučaju, ali je oporavak brz i dobro se podnosi. Za dva-tri dana, žena se već može vratiti normalnom životu. 

Opadanje kose nakon terapije

Kod hemioterapije se očekuje da će kosa opasti. Ne znači da će sve žene koje obole od raka dojke imati hemioterapiju. Česta je zabluda da će i od zračenja opadati kosa. Hemioterapija se može primeniti ili pre ili posle operacije i tada se očekuje opadanje kose. Pokušani su različiti načini da se to spreči, međutim, ne postoji način da se ovaj proces zaustavi. Već posle drugog-trećeg ciklusa hemioterapije, pacijentkinje pribegavaju šišanju i stavljanju perika, ali treba znati da će nakon hemioterapije kosa ponovo porasti. Ovo nije strašna stvar, iako vizuelno možda deluje tako. 

Hemioterapija u lečenju raka dojke traje sigurno 6 meseci. U prvom periodu, pacijentkinja će imati 4 ciklusa terapije na 3 nedelje, a posle se uvode nedeljni ili tronedeljni ciklusi. Sveukupno ih najčešće bude 8 i to traje određeni vremenski period. On jeste težak, ali će proći. Radi se zbog višeg cilja, a to je zdravlje žene. 

Preventivna mastektomija

Treba definisati ko su kandidati za ovu operaciju. Svi su čuli za primer Anđeline Džoli i njene preventivne mastektomije. Zbog nje se i desila popularizacija ove procedure. 

Postoje 2 gena koji su povezani s rakom dojke, a to su BRCA-1 i BRCA-2. Ko ima mutacije na ta dva gena, on je kandidat za preventivnu subkutanu mastektomiju. Te mutacije takođe izazivaju i rak jajnika, tako da se tim ženama savetuje i uklanjanje jajnika. Međutim, ne znači da će sve žene s tim mutacijama razviti karcinom dojke.

Treba proći kroz rizike i koristi ovog zahvata, a u proces donošenja odluke uključuju se i genetičari. Radi se analiza rizika i ulazi se u operaciju. Ona nije bezazlena. Sama operacija dugo traje i oporavak je mnogo teži nego kod poštednih operacija, pogotovo ako se uklanjaju obe dojke. Način rekonstrukcije diktira i oporavak. Ako se operacija radi sa stavljanjem implanta ispod mišića, treba vremena da se mišići adaptiraju na implant koji je ispod njih i to može biti bolno.  Oporavak traje duže od mesec dana. Pacijentkinje tokom oporavka ne smeju da voze, niti da spavaju na stomaku. Ovo nije operacija kao što je estetsko uvećanje dojki, ovo je mnogo komplikovanija i veća hirurška intervencija. Komplikacije kao što su infekcije ili oštećenja kože mogu često da se dese. Preventivne operacije se rade samo u slučaju nužde.

Žene se sve više interesuju za preventivnu mastektomiju, čak i one koje nemaju rizik, koje imaju negativnu genetiku. Kada se desi takav slučaj, a pacijentkinja i dalje insistira na ovom zahvatu, u proces se uključuje psiholog ili psihijatar, koji će pomoći da se strahovi žene ublaže, jer ovo nije svakodnevna operacija.