Ažurirani podaci: COVID-19 i dijabetes

Od januara 2020. godine suočili smo se sa neviđenim izbijanjem bolesti Korona virusa 2019. ( COVID-19) prouzrokovane od novog korona virusa, teškog akutnog respiratornog sindroma korona virusa 2 (SARS-CoV- 2) koji sada pretstavlja globalnu katastrofu.

Podaci iz prvih meseci 2020 godine pokazuju da većina ljudi sa COVID-19 imaju komorbiditete od kojih je dijabetes najčešći ( 20%-50% zaraženih), zatim kardiovskularne bolesti i hipertenzija. Viđena je značajna udruženost sa nepovoljnim ishodom kod ovih komorbiditeta.    

Ispitivanja su pokazala da je COVID-19 udružen sa hiperglikemijom posebno kod starijih osoba sa tipom 2 dijabetesa. U pogledu mnogih nejasnoća stav strućnjaka i specijalističke službe bio je predstavljen u usaglašenom dokumentu o postupanju sa osobama sa dijabetesom koje su u riziku da dobiju ili su već zaraženi COVID-19 virusom i u primarnoj i u specijalističkoj zdravstvenoj službi. Kratrke praktične preporuke date od grupe napred spomenutih lekara bile su saopštene na internetu. Preporuke su bile bazirane na brizi koja je neophpodna za kliničare, na pitanjima kolega i društvenih medija, kao i na preporukama datim na ciljanim pregledima literature. Odlučivanje učinjeno u lečenju dijabetesa je kompleksno i u normalnim uslovima mi preporučujemo kliničarima da prate vodiče za lečenje osoba sa dijabetesom. Međutim, preporuke izdate od citirane grupe dodaju se postojećim vodicima i to uvođenjem specifičnih postupaka za pacijente sa dijabetesom i COVID-19 bolešću ili sa rizikom za metaboličku bolest.

Najnovije informacije u vezi sa infekcijom Korona virusom: Antoino Guterres, Generalni sekretar Ujedinjenih Nacija (UN):

• Vakcina protiv COVID-19 mora biti opšte dobro, 4.06.2020.
• Svetska zdravstvena organizacija (WHO) organizovala je ispitivanje korisnosti terapijskog efekta hydrochlor-hemoquina, 4.6.2020.
• Svetska zdravstvena organizacija (WHO) upozorava da pandemija COVID-19 još nije završena i da ne treba žuriti sa ukidanjem restrikcija, 7.6.2020.
• Naši stručnjaci misle da je drugi talas pandemije moguć od jeseni ove godine i u Srbiji, 9.6.2020.

Moguće veze između korona virusa i šećerne bolesti

Dijabetes je prvi rizični faktor za razvoj teške pneumonije i septičkog šoka zbog virusnih infekcija i dešava se kod oko 20% pacijenata. Dijabetes je bio označen kao najveći pomagač težine bolesti i mortaliteta u respiratornom sindromu na Srednjem Istoku (MERS-Cov). Dokazi iz epidemioloških istraživanja u regionima zahvaćenim sa SARS-CoV-2 i iz saopštenja Centra za kontrolu bolesti (Centers of Disease Control) i prevenciju (CDC) i iz drugih nacionalnih centara i bolnica pokazali su da je rizik za fatalni ishod od COVID-19 do 50% viši kod pacijenata sa dijabetesom, nego kod onih koji ne boluju od dijabetesa.

Postoji dosta hipoteza za objasnjenje povecane incidencije i tezine COVID-19 infekcije u osoba sa dijabetesom. Uglavnom, osobe sa svim vrstana dijabetesa su u povecanom riziku od infekcije zbog ostecenja prirodniog (urodjenog) imuniteta koja remete fagocitozu, hemotaksu neutrofilnih leukocita i celijski imunitet; medjutim velika frekvencija dijabetesa u teskim slucajevima COVID-19 moze potencijalno da se odnosi na vecu prevalenciju tipa 2 dijabetesa u starijih osioba. Dalje, dijabetes u starijem dobu je udruzen  sa kardiovaskularnom bolescu koja sama po sebi moze da pomogne u objasnjenju udruzenosti sa fatalninm ishodima COVID-19.

Postoje najmanje dva specifična mehanizma koja mogu da igraju ulogu u COVID-19 infekciji. Prvi, da bi dostigao njegove ciljane ćelije SARS-CoV-2 zauzima jedan endokrini put koji igra glavnu ulogu u regulaciji krvnog pritiska, metabolizma i zapaljenja. Angiotenzin konvertujući - enzim 2 (ACE 2) bio je dokazan kao receptor za vezujući protein korona virusa. ACE 2 ima zaštitne efekte pre svega na zapaljenje. COVID-19 infekcija smanjuje ekspresiju ACE 2 prouzrokujući oštećenje ćelije, hiperinflamaciju i respiratornu slabost. Pokazano je da akutna hiperglikemija smanjuje pojavu ACE2 na ćeliji što može da olakša ulaz virusa u ćeliju.

Međutim, poznato je da hronična hiperglikemija smanjuje ACE2 ekspresiju što dovodi do toga da su ćelije prjemčive za zapaljeniski i oštećujući efekt virusa. Dalje, pojava ACE2 na beta ćelijama može da dovede do direktnog dejstva na funkciju beta ćelije. Mada ovi nalazi nisu bili dokazani kod ljudi, oni ukazuju da će dijabetes biti ne samo rizični faktor za teži oblik COVID-19 bolesti, već može da izazove pojavu novog dijabetesa. Moguće oštećenje beta ćelije prouzrokovano od virusa dovodi do nedostatka insulina što je pokazano od kolega iz Italije i koautora ovih preporuka koji su saopštili česte slučajeve dijabetesne ketoacidoze (DKA) u toku boravka ovih osoba u bolnici. Drugo važno zapažanje izneto od koautora ovog teksta, iz raznih centara u raznim zemljama zahvaćenih sa COVID-19 je pokazalo izraženo povećanje potreba za insulinom kod pacijenata sa teškim tokom infekcije.

U kom stepenu COVID-19 igra direktnu ulogu u ovoj insulinskoj rezistenciji nije jasno. Prema ličnim iskustvima koautora ovog Ličnog gledišta, stepen insulinske rezistencije u pacijenata izgleda neprihvatljivo u poređenju sa kritičnim oboljenjem prouzrokovanim drugim uzrocima. 

Drugi mogući mehanizam koji može da objasni povezanost između COVID-19 i dijabetesa uključuje dipeptidyl-4 (DPP-4) enzim koji je često meta farmakološkog dejstva u osoba sa tipom 2 dijabetesa. U studijama o ćeliji, DPP-4 je bio identifikovan kao funkcionalni receptor za humani korona virus od strane Erazmus Medicinskog fakulteta (hCoV-EMC), kao virus koji je odgovoran MERS 11. Antitela protiv DPP-4 inhibisala su hCoV-EMC infekciju na primarnim ćelijama. DPP-4 enzim je jedan stalno prisutan tip II transmembranskog glikoproteina. On igra glavnu ulogu u metabolizmu glikoze i insulina ali takodje povećava inflamaciju (zapaljenje) u tipu 2 dijabetesa. Da li su ovi mehanizmi primenljivi i na lečenje COVID-19 i da li lečenje dijabetesa sa DPP-4 inhibitorima u kliničkoj praksi utiče na tok infekcije je trenutno nejasno, ali ako se ovi mehanizmi primene na SARS-CoV-2 primena ovih agenasa može da smanji koncentracije DPP-4 i može da predstavlja terapijsku priliku za lečenje COVID-19.                                                                                                                                                    

U članku pod nazivom Lično mišljenje, štampanom u: Lanset Diabetes and Endocrinology jedna grupa internacionalnih eksperata iznosi sledeće stavove:

Medikamentna terapija: Pacijenti sa dijabetesom imaju povećan rizik za teške komplikacije kada se inficiraju sa SARS-CoV virusom. Dijasbetes je jedan od najčešćih komorbiditeta u pacijenata sa COVID-19, a 20-50% COVID-19 pacijenata ima dijabetes. Zbog ove veze izmedju dijabetesa i COVID-19, grupa internacionalnih eksperata skupila se virtuelnim putem i sačinila praktične preporuke za lečenje ovih pacijenata.

Zaključak: Dijabetes je jedan od najvaznihih komorbiditeta povezan sa sve tri poznate humane štetne infekcije korona virusom, uključujući akutni respiratorni sindrom korona virusa 2. Pacijenti sa dijabetesom imaju povećani rizik za teške komplikacije uključujući Amkutni Rerpiratorni Distres Sindrom (ARDS) kod odraslih kao i oštećenje funkcije više organa. Zavisno od regiona sveta, 20%-50% pacijenata iz pandemije C0VID-19 ima dijabetes.

Klinički značaj napred pomenutih mehanizama je neizvestan ali zdravstveni radnici mogu da budu svesni njihovih povezanosti kod pacijenata sa dijabetesom. Mi smo sakupili proste dijagrame za metabolički skrining i lečenje pacijenata sa C0VID19 i dijabetesom ili sa rizikom metabaoličke bolesti. To uključuje i preporuke i za potrebu primarne prevencije dijabetesa kao za izbegavanje teških ishoda dijabetesa pokrenutih od rđavo lečenog dijabetesa.