Stent - graft metoda

Jedan od najeminentnijih svetskih stručnjaka na polju endo-vaskularne hirurgije, prof.dr Mario Lachat, direktor Univerzitetske hirurške bolnice u Cirihu, govori za naš sajt o najsavremenijim naučnim dostignućima iz ove oblasti, svom naučnom radu i saradnjom sa našim lekarima.

Vaskularna hirurgija predstavlja jednu od najzahtevnijih oblasti savremene medicine, koje je Vaše polje interesovanja i oblast na kojoj ste najviše radili?

• Operativni zahvati iz domena vaskularne hirurgije se izvode poslednjih pedesetak godina. U početku su nam pacijenti bile osobe srednje starosne dobi, da bi se do danas ta granica pomerila napred, tako da su nam sada pacijenti u proseku sedamdesetogodišnjaci.Moje glavno polje interesovanja je nastojanje da smanjimo invazivnost operacija, i na taj načim sprečimo nastanak eventualnih komplikacija, koje se najčešće dešavaju kod pacijenata sa udruženim oboljenjima, poput kardioloških, dijabetesa ili ako su višegodišnji pušači. Pribegavanje klasičnom operativnom zahvatu u tretmanu pojedinim vaskularnih poremećaja, na primer aneurizme, je vrlo komplikovana metoda i nosi sa sobom veliki rizik za pacijente. Počinjemo sa velikim rezom i otvaranjem abdomena da bismo mehanički dospeli do aneurizme. Zatim, moramo premostiti arteriju, izolovati aneurizmu iz cirkulacije  da bismo mogli da je otvorimo bez gubitka krvi. Ovo je veoma delikatna procedura i sa starošću se povećava mogućnost komplikacija i stopa smrtnosti. Moramo nastojati da savremeni razvitak vaskularne hirurgije usmerimo ka uvođenju novih tehnika. U poslednjih desetak godina primenjuje se tehnika kateterizacije, i mislim da je to pravi odgovor koji će zadovoljiti zahteve savremene vaskularne hirurgije. Ovo je minimalno invazivna procedura koja omogućuje da se pristupom kroz krvni sud tretira patološki proces, a pritom se mogućnost komplikacija i stopa smrtnosti smanjuje na najmanju moguću meru. Da je to zaista tako pokazuje i primer da danas i osamdesetogodišnjaci već dan posle obavljene procedure napuštaju bolnicu i prelaze na kućni oporavak, koji je takođe neuporedivo kraći nego kod klasičnih operativnih zahvata. Eventualne komplikacije bi po njih bile pogubne, a sama  činjenica da  u bolnici ne moraju da provedu desetak dana, govori o ekonomskoj isplativosti ove metode. Kada se podvuče crta, nove tehnike su u velikoj prednosti u odnosu na klasične zahvate.

Od kolikog je značaja uvođenje novih procedura u endo-vaskularnoj hirurgiji?

• Razvitak savremene endo-vaskularne hirurgije je usmeren ka uvođenju novih tehnika, koje bi povećale uspešnost zahvata, i istovremeno smanjile procenat komplikacija i smrtnosti. Vaskularni pacijenti uglavnom imaju još po neku udruženu bolest. Obično kardiološku, cerebro-vaskularnu, bubrežnu, tako da je otvorena hirurgija ponekada vrlo opasna po njih. Uprkos perfektno izvedenom zahvatu, pacijent može umreti za vreme ili nakon operacije. Pritom je neophodan dug period oporavka nakon zahvata. Međutim, danas se u savremenoj medicini razvio nov sistem vaskularnog tretiranja, kojim se, na primer, mogu otkloniti patološki problemi najvećeg krvnog suda, aorte, metodom kateterizacije. Na ovaj način se izbegava otvaranje abdomena ili grudnog koša pacijenta. Druga prednost je što ovu intervenciju možete da uradite u lokalnoj anesteziji, što znači da automatski izbegavanjem totalne anestezije, omogućujete brži oporavak pacijenta.
  

Kad se govori o anomalijama krvnih sudova, najdominantnija i najkomplikovanija je problematika aneurizmi aorte

• Složiću se sa Vama u potpunosti. Aneurizme aorte predtavljaju veliki problem baš zbog njihove lokalizacije, i važnosti funkcije najvećeg krvnog suda u ljudskom organizmu. Aneurizma predstavlja ne funkcionalno proširenje i kao takvo preti da dovede do rupture ovog krvnog suda, koja je u većini slučajeva smrtonosna po pacijenta. Više od polovine pacijenata u ovom akutnom stanju izdahne na putu do bolnice, a takođe još polovina onih koji su dospeli do klinike, premine od nastalih komplikacija. Da bismo izbegli prskanje krvnog suda, moramo pristupiti operativnom zahvatu. Uvideli smo da se primenom novih tehnika komplikacije i smrtnost izuzetno smanjuju, morbiditet je snižen na samo 10%. Još jedno od mojih polja interesovanja je izuzetno novo i ima puno nepoznanica za širu javnost. U budućnosti ćemo pokušati da biološko-tkivnim inžinjeringom stvorimo novo tkivo koje će biti prilagođeno da egzistira u slabo oksigenisanim oblasyima i da omogućuje organizmu, a pogotovo tom delu u kom se nalazi, preživljavanje usled loše snabdevenosti kiseonikom, koji je, kao što se zna neophodan, za normalno odvijanje metaboličkih procesa i ishrane organa i funkcionisanje čitavog organizma.

Prilikom posete niškoj Klinici za hirurgiju uradili ste delikatan zahvat, retroperitonelani pristup aneurizmi aorte. Kako je protekao zahvat?

• Pacijent je bolovao od posebnog tipa aneurzme aorte. Radilo se o zapaljenskoj aneurizmi.Ovaj pacijent je pre godinu dana bio podvrgnut hirurškom zahvatu, klasičnim abdominalnim pristupom, što je u stvari i uobičajna procedura, ali je sada bio visoko rizičan za ponovni ovakav zahvat. Zato smo morali da aorti pristupimo bočno izbegavajući peritonealni prostor, takozvanim retroperitonealnim pristupom. Ovakva procedura je mnogo zahtevnija, jer nemate dobru poziciju da pristupite aneurizmi, kao što bi to bilo da ste pristupili abdominalno, ali ipak izbegavate eventualne komplikacije koje bi bile opasne po život pacijenta. Abdominalnim pristupom moguće je napraviti veliki broj intestinalnihlezija, koje bi u dodiru sa graft materijalom mogle da dovedu do nastanka infekcije.
  

Jedna od najmodernijih tehnika u vaskularnoj hirurgiji je stent-graft procedura. Sobzirom da je ovo nova tehnika, možete li nas upoznati sa njenim prednostima u odnosu na ranije procedure?

• Kao prvo moramo znati šta je stent-graft? To je stent sa plastičnim omotačem. Kao što već znamo stent je nalik elastičnom metalnom cilindru , koji prilikom isporučivanja u krvni sud potiskuje aterosklerotski plak i lumen krvnog suda vraća na normalu, čineći cirkulaciju u oksigenaciju tkiva normalnom, tako da se puno primenjuje u okluziji koronarnih arterija. U ovom slučaju prilikom plasiranja u defektu aorte, stent poprima prečnik od oko 4 cm. Da bismo otpočeli proceduru moramo napraviti mali ulaz kroz butnu arteriju, kroz koju ćemo naknadno da ubacimo, prvo, vodič-žicu, a kasnije i onu na kojoj će se nalaziti stent-graft. O sofisticiranosti ove metode govori i činjenica da prilikom prolaska kroz početni deo femoralne arterije, koja je obično prečnika 8-12 mm, stent ima dijametar od svega 8 mm. Plastični materijal kojim je obložen stent, daje mu čvrstinu i stabilnost, koja mu je neophodna kada se plasira u najveći krvni sud. Ubacivanjem stent-grafta metodom kateterizacije i dospećem do aneurizme aorte, počinje proces oslobađanja grafta i na taj način se premošćuje proširenje, formirajući interni baj-pas. Graft u potpunosti prijanja na zid aorte oslanjajući se na zdrav deo ispod i iznad aortnog proširenja. Cirkulacija se normalno uspostavlja, isključujući defekt i eventualnu rupturu aorte. Na ovaj način se eliminiše aneurizma bez primene klasične abdominalne hirurgije, koja zahteva odsecanje defektnog dela aorte i ubacivanje plastičnog implatanta. Ova procedura u proseku traje oko 60 minuta, i obavlja se sa velikim procentom uspešnosti. Trajanje zavisi od lokalizacije aneurizme, tako da tretiranje aneurizme grudne aorte iznosi jedan sat, dok je kod trbušne zbog njenog granjanja i nastanka bifurkacije ovo vreme nešto duže. Naime ovde je potreban bifurkacioni graft, kojim se odvodi krv u obe noge, pa vreme zahvata  iznosi oko 90 minuta. Posebno delikatna metoda je postavljanje grafta na luk aorte. U ovom slučaju moramo preseći grudni koš, zaustaviti cirkulaciju i pacijenta uključiti na kardio-pulmonalnu baj-pas mašinu, sniziti temperaturu tela i zaustaviti rad srca, tako da se bolesnik nalazi u gotovo beživotnom stanju. Tek tada možete pristupiti postavljanju grafta. Danas je uz pomoć stent-graft procedure moguće reimplatirati vratne krvne sudove, bez potrebe da se zaustavi cirkulacija, tako da ova metoda predstavlja veliko dostignuće u vaskularnoj hirurgiji.
  

Koliko košta ovakva procedura, i imajući u vidu platežnu moć u Srbij, da li je prosečni građanin u slučaju potrebe može priuštiti?

• Ne mogu puno da vas ohrabrim, jer je ova metoda i za građane Zapadne Evrope i Amerike, vrlo skupa i u zavisnosti od tipa grafta koji se ugrađuje iznosi od 3-6 hiljada eura. U slučaju da je potrebno postaviti bifurkacioni graft, morali biste da izdvojite 10 hiljada eura. To na prvi pogled izgleda, zaista, vrlo skupo. Međutim, to morate dovesti u vezu sa ukupnom cenom. Evo o čemu govorim. Kada se izvodi klasična operativna procedura, cena samog zahvata je znatno niža, ali pacijent mora ostati u bolnici desetak dana, a veći deo tog vremena u jedinici intenzivne nege. Cena jednog bolničkog dana u mojoj zemlji je oko 200 eura. Vrlo često se dešava da nastanu komplikacije, tako da pacijent mora da ostane još nekoliko dodatnih dana.  Po izlasku iz bolnice bolesniku sledi višenedeljni oporavak. Kada se podvuče crta, daleko je isplativiji i po pocijenta ugodniji tretman stent-graft procedurom, a o efikasnosti i smanjenju komplikacija da i ne govorimo. Nisam upoznat kakav je odnos u ceni u vašoj zemlji, ali mislim da je moguć dogovor sa kompanijama koje proizvode ovu opremu, da iznos bude prilagođen vašem ekonomskom standardu. Od vašeg je interesa da ovaj zahvat uđe u standardnu proceduru.

I na kraju, šta možemo da očekujemo u budućnosti na polju dostignuća u endo-vaskularnoj hirurgiji i da li možete da predvidite način na koji će se razvijati ova grana hirurgije?

• Ja sam u potpunost ubeđen da će endo-vaskularni pristup u budućnosti biti procedura izbora u tretmanu kardio-vaskularne patologije. Razmatrajući nekoliko studija, objavljenih u skorije vreme, ovo nije moja pretpostavka, već naučna činjenica. Nove tehnike predstavljeju kvalitetniju i sigurniju proceduru od klasičnih, i one će u većini razvijenih zamalja biti prve tehnike izbora kod dobrog dela pacijenata. Razvitak mora biti usmeren ka usavršavanju tehnike i lekara, da bi na ovaj način pomogli pacijentima sa kardio-vaskularnim problemima. Klasične procedure će biti alternativa u slučaju da se anatomski ne može pristupiti endo-vaskularnom metodom. Još jednom apostrofiram, u budućnosti će prva terapija izbora biti endi-vaskularni pristup pacijentu.