IBD podcast EP 043: dr Aleksandar Pavlović, gastroenterolog

U četrdeset trećoj epizodi IBD podcasta gost je dr Aleksandar Pavlović, gastroenterolog iz KBC Zemun. Sa doktorkom smo razgovarali o inflamatornim bolestima creva kod starijih osoba.

Milica: Dobar dan i dobro došli u još jedan IBD podkast, pdkast koji se bavi životom ljudi koji boluju od Kronove bolesti i ulceroznog kolitisa. Moje ime je Milica Milošević, ja sam direktor Stetoskop.info medicinske platforme i danas u ulozi Vašeg domaćina. Danas u gostima imamo doktora Aleksandra Pavlovića, doktor je gastroenterolog iz dolazi nam  Kliničko-bolničkog centra Zemun. Doktore dobro došli i hvala Vam puno što govorite za IBD podcast.

Dr Pavlović: Hvala na pozivu.

Milica: Zadovoljstvo je naše. Mi danas imamo jednu veliku i važnu temu koju do sada nismo obradili u okviru podkasta, a to je IBD kod starijih osoba. Da li se IBD razlikuje kod starije i mlađe populacije?

Dr Pavlović: U neku ruku da, a u neku ruku i ne. Bolest je hroničnog toka, opšte manifestacije su slične, sa nekim posebnostima koje se tiču mlađe i starije populacije. Sama ekstenzivnost bolesti se razlikuje, ta prva manifestacija je dosta različita. Naime, kod Kronove bolesti mlađe osobe će imati prvo ileokolična manifestacija dok je kod starijih osoba u pitanju rektalna ekstenzivnost bolesti. Samim tim, kliničke manifestacije su dosta češće. Što se tiče ulceroznog kolitisa kod mlađih osoba, češća je prva manifestacija ekstenzivni, odnosno pankolitis, kod starijih osoba to je češće levostrani kolitis. Ono što ih takođe razlikuje, jesu te neke opšte manifestacije. Bolovi, slabost, gubitak težine mnogo češće se javlja kod mlađih osoba koji obolevaju od Kronove bolesti, dok će starije osobe češće imati proliv, zbog te kolonične manifestacije u odnosu na mlađu populaciju. Ulcerozni kolitis se slično manifestuje, prolivima, krvavim stolicama i bolovima u trbuhu.

Milica: Mi često kažemo da su zapaljenske bolesti creva bolest mladih ljudi, ali koliko će se često dijagnostifikovati bolest u starijoj populaciji?

Dr Pavlović: Kada je pao fokus na inflamatorne bolesti creva, činjenica je da je pik obolevanja kod mlade populacije, te neke dvadesete, tridesete godine. Međutim, ti ljudi koji su nekada bili bolesni u mladosti, sada su u nekim starijim životnim dobima. Tako da priču moramo posmatrati sa dva aspekta. To su ljudi koji su u nekoj tranziciji, kada iz mlađeg životnog doba prelaze u starije, kada su oboleli u mladosti i sada se moraju tretirati kao stariji bolesnici. Druga grupa su ljudi kod kojih se ta manifestacija bolesti prvi put ispoljila u poznijem životnom dobu. Recimo, ta starija populacija, po nekim preporukama, naš najsadržajniji vodič za lečenje ovih bolesti, smatra se da su to ljudi preko 60, eventualno 65 godina. Dakle, starija populacija koja oboleva od IBD-ja, odnosno ti stari pacijenti su oni koji su sa prvom formom manifestacije bolesti, posle šezdesete godine. Njih je možda negde oko 25-30%, pri čemu je 15% onih koji su u tranziciji, a 10-15 % oni koji su zaista oboleli prvi put u tom nekom starijem životnom dobu, preko 60 godina.

Milica: Kada Vam dođe pacijent, preko 60 godina, koji je prvi put oboleo, tačnije prvi put ste uhvatili da ima zapaljensku bolest creva, kako se njegova klinička slika razlikuje od neke mlade osobe?

Dr Pavlović: Iste manifestacije bolesti mogu suštinski da budu od jako različitih problema. Vi kada imate iste tegobe, ne posmatrate na isti način mlađeg i starijeg čoveka. Kod mlađe osobe koja ima krvave prolive, prvo što pomislite, pogotovu nama kojima je to blisko, na neku d zapaljenskih bolesti creva. Dok kod starijih osoba, spektar tih sličnih bolesti, odnosno različitih bolesti sa potpuno istim manifestacijama je jako različit. Takvih bolesti ima mnogo. Kod starijih osoba pomislićete na zapaljenje izazvano nekim lekovima na steroidima, kao što je divertikulitis, odnosno divertikuloza koja se manifestuje krvavim stolicama i bolovima. Može da bude neki postradijacioni kolitis ili neke takve forme bolesti, maligne bolesti mogu da dođu u obzir kod takvih osoba. Kod mlade osobe od 25 godina teško da ćete pomisliti na divertikulozu ili maligne bolesti, dok kod starijih osoba ćete prvo pomisliti na to, pa tek onda na dijagnostiku u pravcu IBD-ja. Kod mlađih osoba mnogo pre se pomisli na tu vrstu bolesti. Zato, kod starih osoba jeste duže lutanje u postavljanju dijagnoze.

Milica: Jel dođe i do pogrešne dijagnoze?

Dr Pavlović: Ne bih rekao baš do pogrešne, možda do prave dijagnoze, ali dijagnostika može da traje mnogo duže nego kod mlađih osoba. Smatra se, recimo, da je procenat nekog izgubljenog vremena od manifestacije bolesti do postavljanja dijagnoze, negde dve godine, kod tih starijih osoba. Nekad i tri puta duže, čak i do šest godina.

Milica: To jeste jako dug period.

Dr Pavlović: Jeste, to je veliki problem kod njih. Upravo zbog velikog spektra tih drugih bolesti koji mogu da imitiraju IBD, a u tim poznim godima ćete mnogo pre pomisliti na bilo šta drugo nego na zapaljensku bolest creva.

Milica: Kako onda lečite te pacijente? Da li se terapijski pristup razlikuje u odnosu na mlađu populaciju?

Dr Pavlović: Suštinski, izbor lekova je isti. Samo ih opereznije dajemo. Kod mlađe populacije idemo na taj „top-down“ pristup. Mlađe osobe koje su po definiciji zdrave, nemaju neke dodatne hronične bolesti, nemaju neke druge lekove koje uzimaju, imamo mogućnost, što bi mi rekli „pucamo iz svih oružja odjednom“ i da dovedemo pacijenta u remisiju, a onda spuštamo te lekove, smanjujemo doze, pratimo stanje. Kod starijih osoba moramo boiti jako oprezni. Prvo, veliki broj hroničnih bolesti će biti sigurno prisutni kod njih, što znači da uzimaju veliki broj lekova. Imate jedan oslabljen organizam, veliki broj lekova koje morate kombinovati sa drugim lekovima, tako da je taj broj interakcija između lekova jako veliki. Plus, neželjeni efekti lekova koji dolaze kod starije populacije su dosta izraženije, nego kod mlađe populacije. Moramo biti jako oprezni. Postoje neke procene šta najčešće uzimaju stariji pacijenti koji boluju od IBD-ja, to su tipični lekovi koje svi znamo, bar 80% posto pacijenata za koje mi znamo, uzimaju Mesalazin, čak i oni pacijenti koji boluju od Kronove bolesti. Pokazalo se da mesalazin kod Kronove bolesti nema nikakvog efekta, ali stariji ljudi često ga uzimaju i u tom slučaju, jer nemamo baš neki veliki izbor. Druga varijanta su kortikosteroidi. Oni nisu loši kod starije populacije, ali ne za održavanje remisije, već samo uvođenje pacijenta u tu mirnu fazu bolesti. Za održavanje remisije nikako. Puni su neželjenih efekata, de novo dijabetes, srčana insuficijencija, psihoze, osteoporoze, sve što može da ugrozi tako osetljivog pacijenta plus taj IBD koji je sam po sebi dosta komplikovan. Imunosupresivna terapija kod starijih teško dolazi u obzir, posebno posle 65 godine. Mi najčešće dajemo Azotriopin, taj čuveni lek Imuran kod starijih osoba jako, jako retko upravo zbog neželjenih efekata, tipa malignih bolesti, nemelanomskih kancera kože, limfoma, infekcija. Sa te strane moramo biti jako oprezni. Biološka terapija jako, jako retko. Srećom, pojavili su se sad drugi lekovi tipa Vedolizumaba koji ciljno deluje na ćelije creva. Tako da, ako kod starijih osoba ne deluju konvencionalni lekovi, možemo da potegnemo za ovim tipom.

Milica: Da li imate saradnju sa lekarom koji možda već leči neku drugu bolest koju pacijent ima u trenutku kada otkrijete da on ima Kronovu bolest ili ulcerozni kolitis? Bilo to endokrinolog ili kardiolog i kako ta saradnja izgleda.

Dr Pavlović: Suštinski bi trebalo voditi računa o tome, ali to je toliko veliki broj interakcija između lekova. Neke procene kažu da starija osoba uzima u proseku 8-10 lekova u toku jednog dana. Kada dodate još dva ili tri naša leka, to je zaista ogroman broj interakcija, o kojima mi moramo da vodimo računa, da ne bismo naškodili pacijentu. Moramo da vodimo računa da neželjeni efekti leka ne dominira nad onim što mi hoćemo da postignemo, da ga ne ugrozimo dodatno. Moramo zaista biti jako oprezni, a svakkao tu je čitav tim koji zbrinjava pacijenta, mi radimo ovaj naš ciljani deo koji je vezan za creva. Sve ostale manifestacije bolesti, i očen i reumatološke i endokrinološke, radi svaka specijalnost po naosob. Tako da je to čitava ekipa koja se tu uplela u lečenje jednog pacijenta u zavisnosti od toga šta dominira, a šta je najproblematičnije u datom momentu.

Milica: Da li u ovoj populaciji se desi da IBD nepovoljno utiče na nastanak neke druge bolesti. Spomenuli ste mnoga stanja, ali šta je to što se u praksi najčešće sreće?

Dr Pavlović: Tu moramo razlikovati nekoliko aspekata tog problema, da li su to posledica neželjenih efekata lekova, da li su posledica IBD-ja samog po sebi ili su poseldica udruživanja. Jednostavno, stara populacija je sklona mnogim drugim bolestima. Tada moramo nekako usmeriti pažnju na ono što je najveći problem u datom momentu, Sam IBD je jedna sistemska bolest, koja se manifestuje najuočljivije, crevnim problemima – bolovi, prolivi, krvave stolice. To je ono što dominira u kliničkoj slici. Ali u suštini, ti citokini, inflamatorni agensi, cirkulišu u svim delovima organizma, pa prema tome mogu da naprave probleme sa očima, zglobovima, kičmom, kostima, sve dolazi u obzir. Tako da, bukvalno, sve što se manifestuje, mi moramo da zbrinemo, bez obzira da li je posledica lečenja ili posledica bolesti sama po sebi. Odgovor je da veliki broj različitih interakcija i veliki broj je mogućih ispoljavanja jedne te iste bolesti.

Milica: Nisu poštećeni onoga što inače pogađa bilo kod IBD pacijenta, a dodatno su osetljivi na neka druga stanja. Hirurgija je često neizbežna kada je IBD u pitanju za neke pacijente. Koliko je česta hirurgija kod starih i da li su komlikacije nakon takve jedne intervencije češće, da li ih ima i da li ima nekih pravilnosti?

Dr Pavlović: Hirurgija je nešto što mi pokušavamo da izbegnemo ili bar da odložimo koliko god je moguće. Nekada u tome i uspemo. Prva manifestacija bolesti je često problematična. Što se tiče ulceroznogo kolitisa nema neke velike razlike u procentu pacijenata koji se šalju na hirurgiju, ne vezano za životno doba. Podjednako se to može desiti starijim i mlađim pacijentima. Kod Kronove bolesti se znatno ređe javlja kao prva manifestacija neka hirurška komplikacija upravo zbog te lokalizacije. Imaćete zahvaće rektum, ne taj ileokolonični deo koji daje fistule i manifestacije tipa bolova ileusa. Kod starijih osoba će se to jako retko desiti. Međutim, pošto je sama ta populacija jako osetljiva, puna kormobiditeta, ishodi tog lečenja su dosta problematični. Recimo, sepse, perforacije su nešto što najčešće odnosi glavu kod starije populacije, ako dođe do nekih ozbiljnijih komplikacija. Tako da se trudimo da pristup bude konzervativan, tačnije da do hirurgije uopšte ne dođe.

Milica: S obzirom da radite sa osobama koji su u toj +60 grupi i obolele su od zapaljenske bolesti creva, kako oni prihvate svoju bolest kada saznaju u tom dobu da imaju inflamatornu bolest creva?

Dr Pavlović: Sad baš ne bih znao kave su statistike globalne, ali moj lični utisak je da nekako stariji ljudi to lakše prihvate nego mlađi. Znate, kada imate nekoga ko je radno sposoban i pred kojim je život, kada mu kažete da ima hroničnu bolest koju će morati da leči ceo život, zaista jeste deprimirajuće. Stari ljudi koji su navikli na izvestan broj zdravstvenih problema, nekako to lakše prihvataju, čak mislim i da komplijansta uzimanja lekova je bolja kod starijih osoba. Mlađi ljudi često kada shvate da im je bolje i da nemaju tegobe, prekinu lekove, pa se ne jave posle dve tri godine, pa onda dođu sa komplikacijama. Stariji ljudi to malo ređe rade, čini mi se.

Milica: Možda su kao pacijenti pomireniji sa svojim stanjem.

Dr Pavlović: Pomirenije, da, tako nekako.

Milica: Doktore, za kraj bih volela da Vas pitam koja je to poruka koju bi ste Vi poslali, svim pacijentima koji su u toj kategoriji starijih pacijenata sa inflamatornim bolestima creva?

Dr Pavlović: Najbolje je javiti se na vreme. Ne dozvoliti da dođete kod lekara kada se jave komlikacije jer je tada posao nama teži, a i njima. Samo je bitno da se javite na vreme, bilo kakva dilema, bilo kakva sumnja, ne čekati previše. Bilo kakav problem da sumnjate da postoji, samo se javite na vreme, da bi lečenje počelo na vreme jer su onda svakako ishodi mnogo bolji.

Milica: Puno Vam hvala što ste danas govorili za IBD podkast.

Dr Pavlović: Hvala Vama.

Milica: Vama hvala što ste i ovog četvrtka bili uz IBD podkast, da podsetimo, ovaj podkast organizuje Udruženje za Kronovu bolest i ulcerozni kolitis Srbije – UKUKS i Stetoskop.info medicinska platforma, uz podršku mnogih prijatelja. Hvala Vam puno što ste danas bili uz nas i prijatan dan.