IBD podcast EP 032: Prof. dr Aleksandra Sokić Milutinović, gastroenterolog

U tridesetdrugoj epizodi IBD podcasta gost je Prof. dr Aleksandra Sokić Milutinović, gastroenterolog iz Kliničkog centra Srbije. Sa profesorkom Sokić Milutinović smo razgovarali o planiranju trudnoće, samom porođaju i postporođajnom periodu kod IBD pacijenata.

Milica: Dobar dan i dobrodošli u još jedan IBD podkast koji se bavi životom ljudi koji boluju od Kronove bolesti i ulceroznog kolitisa. Moje ime je Milica Milošević, ja sam direktorka Stetoskop.info medicinske platforme i danas u ulozi vašeg domaćina. Danas imamo jednu specijalnu gošću – u gostima nam je profesorka doktorka Aleksandra Sokić Milutinović. Ona je specijalista interne medicine, gastroenterolog i dolazi nam sa Klinike za gastroenterologiju i hepatologiju Kliničkog centra Srbije. Takođe je i profesor na Medicinskom fakultetu. Profesorka, dobar dan. Dobrodošli. Hvala Vam puno što ste danas gosti.

Prof. dr Sokić Milutinović: Hvala Vama što ste me pozvali.

Milica: Danas ćemo sa Vama da pričamo o trudnoći, planiranju trudnoće, periodu trudnoće, porođaju i postporođajnom periodu iz ugla gastroenterologa koji vodi jednu IBD pacijentkinju kroz taj proces. Za početak, zašto je trudnoća tako velika i bitna tema ako pričamo o IBD-ju?

Prof. dr Sokić Milutinović: Veliki broj naših pacijentkinja se razboli u reproduktivnom periodu ili adolescenciji. Ovo nije bolest koja se javlja kod starijih ljudi, pa da kažete da su žene obavile svoju reprodukciju. Preko 50% naših pacijentkinja dobije dijagnozu inflamatorne bolesti creva pre nego što su se ostvarile kao majke. Naravno da je pravo žene na izbor da li će, kada i koliko dece imati, ali lično smatram da svako treba sebi da ostavi opcije otvorene, odnosno o tome treba da pričamo sa njima i da im pružimo opciju da je i to izvodljivo, a onda je dalje stvar odluke, da li to neko želi ili ne.

Milica: I onda verujem da pacijentkinje koje žele da zasnuju porodicu dolaze kod Vas. Pretpostavljam da neke ostanu trudnu, a da nisu to planirale, da se slučajno desi, a ima verovatno i onih koje planiraju trudnoću. Kako to planiranje trudnoće treba da izgleda?

Prof. dr Sokić Milutinović: Mi se trudimo da to ne desi slučajno. Trudimo se da se dogovorimo. Jako je važno da bolest bude u stabilnoj fazi, u fazi remisije, po mogućstvu i u remisiji na endoskopiji. Ne samo da pacijentkinja bude bez simptoma nego da bude dobra i kolonoskopija i procena aktivnosti bolesti koja se uradi pre planiranja trudnoće. To pruža dobre šanse za adekvatan ishod trudnoće i za situaciju u kojoj su i majka i beba dobro. Naravno imamo i drugi scenarijo gde je opcija da se pacijentkinja nije posavetovala ni sa gastroenterologom, ni sa ginekologom pre planiranja trudnoće. Tada imamo situaciju da ne znamo kakva je aktivnost bolesti i tada je ishod trudnoće nepredvidiv. Može sve super da bude, jer neke pacijentkinje u trudnoći ostanu u stabilnoj fazi bolesti, ali imamo i opciju gde, na žalost, dođe do pogoršanja i moramo da intervenišemo lekovima. I imamo treću, najmanje popularnu varijantu, kada se inflamatorna bolest creva javi u toku trudnoće. Taj slučaj je najnezgodniji, jer nismo u poziciji da lečimo pogoršanje već poznate bolesti nego smo u situaciji da najpre postavimo dijagnozu, a onda nekako da pokušamo da sačuvamo i majku i plod i da stignemo do planiranog termina trudnoće, odnosno da izbegnemo prevremeno rađanje deteta ili još neki drastičniji ishod koji je nepovoljan za majku i dete.

Milica: Da li je taj slučaj čest u praksi?

Prof. dr Sokić Milutinović: Ne mogu da kažem da je često, ali da se dešava, dešava se. Bilo je slučajeva da se u četvrtom, petom ili šestom mesecu jave krvavi prolivi i bolovi u stomaku. Tada su dijagnostičke opcije limitiranije i uslovno rizičnije nego kod pacijentkinje koja nije trudna. Da li se endoskopske procedure mogu izvesti u trudnoći? Mogu, uz poseban oprez od strane iskusnog doktora. To nije nešto što se vežba na početku karijere, to može da se radi tek kada je doktor prilično iskusan. Postoji rizik od neželjenih ishoda endoskopskih procedura, ali je izvodljivo uz određeni oprez, biranjem vremena i načina rada. Da li bi smo to u rutini radili? Vrlo verovatno, gotovo sigurno ne.

Milica: Terapija je velika tema. Verujem da trudnice zapravo najviše plaši uticaj terapije na samu trudnoću, plod, ishod trudnoće itd. Šta je tu problem, šta je tu strah? Da li postoji terapija koja loše utiče na plod i kako Vi o tome odlučujete?

Prof. dr Sokić Milutinović: Najlošije utiče nepopijena terapija. Ono što ste ostavili na stolu, a niste popili kao redovnu svoju terapiju, zapravo, nosi najveći rizik za loš ishod trudnoće. Što se tiče lekova koje koristimo, jedini, apsolutno zabranjeni lek u trudnoći je Methotrexat Ebewe zato što dovodi do oštećenja ploda. Taj lek inače izbegavamo da dajemo. On je efikasan samo kod Koronove bolesti. Ne koristimo ga prečesto, ali ne mogu da kažem da ga nikada ne koristimo. On je prihvatljiv u adolescentnoj fazi kada se ne očekuje reprodukcija i prihvaljiv je kada je žene završila reprodukciju. U reproduktivnom periodu se trudimo da ga pacijentkinjama ne dajemo. Sa druge strane, ako moramo da ga dajemo iz određenih razloga onda se dogovaramo koliko pre planirane trudnoće treba lek isključiti iz terapije. Postoje sada neke nove studije koje kažu da taj lek možda i nije toliko strašan, ali, iskreno, ja ne želim da rizikujem. Neka mi pokažu velike studije gde je sve bilo u redu, pa ću možda razmisliti da to ekstrapoliram na svoje pacijente. Što se tiče drugih lekova, oni se svi smatraju manje više bezbednim u trudnoći. Ono što je osnovna terapija ulceroznog kolitisa to su mesalazinski preparati. Oni su kontaktni lekovi, deluju na mestu zapaljenja bez nekog sistemskog efekta tako da su u celini bezbedni. Svi lekovi koje je pacijentkinja uzimala pre trudnoće, osim metotreksata, su bezbedni u trudnoći, uključujući i biološke lekove. Šta ne radimo u trudnoći? Ne uvodimo Azathioprine u trudnoći zbog rizika da dođe do oštećenja koštane srži ili eventualno upale gušterače. To su retka, neželjena dejstva, ali zadnje što vam treba, složićete se, je trudnica sa upalom gušterače i zapaljenskom bolesti creva. To ne radimo zato što ne znamo ko će i kako odreagovati na taj lek i to se izbegava. Što se tiče uvođenja biološke terapije u trudnoći, ako dođe do teškog pogoršanja ili ako je dijagnostifikovana bolest u trudnoći koja je teško aktivna, jednostavno dajemo biološku terapiju. Najviše iskustva imamo sa anti TNF lekovima zato što su oni najduže tu. Koliko god da je bilo nervoze na početku, da li prolazi ili ne prolazi placentu, na kraju se pokazalo da je najbolje da majka ostane na svojoj terapiji kroz celu trudnoću. S tim što tu dajemo savete i dogovaramo se sa ginekolozima i pedijatrima o tome kada dete majke koja je na biološkoj terapiji sme da primi žive vakcine. Ali mi se trudimo da, na našem kabinetu za inflamatorne bolesti creva, iako nismo ginekolozi, pacijentkinjama ponudimo tu opciju, objasnimo sve i dogovorimo se. Ipak je najbolje kada pacijentkinja zna šta je njoj i njenom detetu potrebno, lako ćemo onda da se dogovorimo sa kolegama. Najveća opasnost je od be-se-že vakcine koja se rutinski daje posle porođaja, i tu treba da imamo majku koja zna da dete ne treba da je dobije. Pitanje je ako se pacijentkinja porodi oko npr. 2 ujutru, da li će neko čitati njenu istoriju bolesti i ustanoviti da je gastroenterolog napisao da to ne bi trebalo da se desi.

Milica: Hvala Vam na ovom odgovoru. Malo pre ste spomenuli endoskopske procedure. Interesuje me kako izgleda kontrolni proces trudnice koja ima Kronovu bolest ili ulcerozni kolitis dok je ona trudna.

Prof. dr Sokić Milutinović: Pacijenti koji su stabilni, u remisiji, u normalnim okolnostim, van trudnoće i van drugog stanja, dolaze jednom u  6 meseci na kontrolu, a po potrebi i ranije. U situaciji trudnoće kada postoji potencijalni rizik da dođe do anemije, da se crevo nešto pokvari, ja gledam da kada dolaze kod svog ginekologa da dođu i kod mene. Šta mi je ustvari važno? Da ginekolog kaže da trudnoća napreduje adekvatno, da mi pacijentkinja kaže da je dobro, da proverimo nalaze krvi, fekalni kalprotektin. Endoskopije neću preduzimati u procesu kontrole trudnice, to ostavljamo za posle porođaja. Možda čak ne i pri nekom pogoršanju, ako ja znam da je to od ranije ulcerozni kolitis ja nemam sad potrebu da stavljam kolonoskop u crevo u trudnoći, naravno ako sam isključila infektivne razloge proliva. Dakle, endoskopske procedure radimo samo ako ne znamo o čemu se radi ili ako je zaista neko veliko pogoršanje koje nismo očekivali. Kod ulceroznog kolitisa je to lakše, jer tokom pregleda, već prvih 10-15 cm možete da vidite šta se dešava. Teže je sa Kronovom bolesti. Naravno, ne dolaze u obzir nikakve procedure pod skenerom zbog zračenja. Trebalo bi izbeći i rendgen trbuha, koji nam je van trudnoće nekakva rutina. Ali zato imamo opciju ultrazvuka, magnetne rezonance koji ne remete plod. Nekakve opcije imamo, ali naravno, redukovane u odnosu na situaciju van trudnoće, koje takođe ne bismo koristili bez dobrog razloga.

Milica: Često pitanje od strane pacijentkinja je kako trudnoća utiče na aktivnost bolesti i da li utiče?

Prof. dr Sokić Milutinović: To je ekstremno individualno. Inače ne volim da se igram procentima, zato što mislim da je svaki pacijent za sebe i kad se kod njega nešto desi, onda se desilo. Za njega, rečenica „ Šansa da Vam se ovo desi je bila 25%“ ne znači ništa. Šta pacijenta briga da li je šansa 25% ili 90%. Međutim, možemo reći da sa velikom verovatnoćom trudnoća kod pacijentkinje koja je u remisiji može da se završi bez pogoršanja bolesti, sa izuzetkom traumatičnih događaja, velikih stresova koji nekada mogu da dovedu do pogoršanja. Kod pacijentkinja koje uđu u aktivnoj fazi bolesti u trudnoću, imamo po trećinu za svaki scenarijo. Da budu dobro, da ne budu dobro ili da budu iste kakve su i bile. Ako je recimo bilo tri krvave stolice na početku, a mi želimo jednu, može da se završi cela trudnoća tako. Ali jednaka je šansa da bude 20 krvavih stolica ili jedna normalna. To je varijanta neočekivanih ishoda, odnosno nemogućnosti da predvidite ishod. Iskreno mislim da je jako važno da pacijentkinja želi trudnoću i da ima podršku porodice i da smo se svi dogovorili. Šanse za uspeh su prilično male kada ona želi dete, a suprug ne, ili se porodica nečemu protivi jer definitivno stres utiče na pogoršanje bolesti.

Milica: Dešava se da pacijentkinje koja boluju od Kronove bolesti ili ulceroznog kolitisa u nekom trenutku imaju neku hiruršku proceduru  i da možda sada žive sa ileostomom ili izveden pauč. Kako kod ovih pacijentkinja izgleda trudnoća i da li je moguća?

Prof. dr Sokić Milutinović: Teoretski je sve moguće, ali mi se trudimo da ne bude velikih intervencija u karlici pre nego što se reprodukcija završi. U tom smislu opcija ileostome, koja je izvedena nakon neke velike hirurgije nosi bolju šansu za ishod trudnoće zbog toga što je začeće lakše jer niste ništa radili po karlici i eventualno poremetili pelvičnu inervaciju itd. Hirurzi se maksimalno trude ali nekada nije moguće izbeći manipulaciju karlice i posledično otežano začeće. Što se tiče samog pauča, on ne predstavlja problem pacijentkinji da iznese trudnoću. Kada se kreira pauč, onda se celo debelo crevo izvadi napolje i onda se u karlici pravi rezervoar od tankog creva. Nije ovde pitanje da li ishod trudnoće može da bude očekivan i dobar, već je samo u pitanju diskretno redukovanog fertiliteta odnosno mogućnosti začeća.

Milica: Često se trudnice koje boluju od IBD-ja često pitaju i brinu, kako treba da se porode. Iako je ovo deo koji dotiče dosta i ginekologiju, ginekolog će se o tome pitati, šta vi imate da kažete na to?

Prof. dr Sokić Milutinović: Mi se svi pitamo. U takvim slučajevima ima više aspekata. Postoje ginekološke indikacije za prirodan porođaj i kontraidikacije. Ja ne ulazim u karlične mere, poziciju ploda itd. Isto tako, postoje i gastroenterološke indikacije i kontraidikacije za prirodan porođaj. Ginekolozi veruju da je prirodan porođaj najbolji i ja se sa tim u potpunosti slažem. Svako otvaranje trbuha je rez na stomaku i hirurška intervencija. Jedina situacija kada pacijentkinja sa inflamatornom bolesti creva treba da se porodi carskim rezom je ako ima aktivne fistule perianalno. Za njih ne nudim ginekologu opciju već napišem da je sa gastroenterološke strane indikovan carski rez. Sve ostalo prepuštam ginekologu, odnosno, najčešće napišem „Sa gastroenterološke strane nema preferiranog modaliteta porođaja“. Onda ginekolog i pacijentkinja razgovaraju o drugim aspektima i dogovaraju se. Moram da priznam da ne volim dugotrajne porođaje zbog pritiska na crevo. Koliko sam načula sad, pre ovog podkasta, biće gost i ginekolog sa kojim sarađujem pa će ona reći nešto više o tome. Obično zamolim da taj porođaj ne traje više od 8 sati. Mada, i ginekološki je stav takav da porođaj ne treba da traje 24, 36, 48 sati. Ja zapravo brinem o pritisku ploda na crevo koje je upaljeno, međutim, ako je pacijentkinja u remisiji onda mi je sve jedno. Tada je crevo skoro pa skroz zdravo, kao da nikada ništa nije bilo.

Milica: Nakon što se žena porodi, kako na dalje izgleda njen život? Da li se nešto menja u odnosu na onaj period kada je bila trudna, na njene kontrole, lečenja itd? Malo pre ste spomenuli vakcine novorođenčadi, da li ima još nekih smernica vezano za dete nakon toga?

Prof. dr Sokić Milutinović: Što se tiče deteta, nema nekih specijalnih smernica. Što se majke tiče uvek savetujem da se na prvu naznaku pogoršanja jave. Nekada zbog hormonskih promena posle porođaja može da dođe do pogoršanja bolesti. Naravno da nam je važno da što pre stabilizujemo majku da bi se vratila svom detetu i da izbegnemo bolničko lečenje. Tu je zapravo faktor vreme jako važan. Ako ona sedi kod kuće tri nedelje u pogoršanju, vrlo će se teško stabilizovati jer je anemična, izmorena, izgubiće u težini, dojenje će biti otežano, kao i briga o sopstvenom detetu. Praktično će se napraviti debakl. Kao što se menja život svake žene posle trudnoće, žene udobnije spavaju jer stomak više nije veliki, ali ne mogu da spavaju jer neko stalno pišti iz kreveca. Tu je jako važno da se novim mamama pruži podrška od strane porodice – da se ona dovoljno odmori, da se dovolljno naspava. Nije najvažnije skuvati četiri jela za ručak i usisati kuću šest puta dnevno. To može da ostane za strane. Ako ima pomoći od strane njenih roditelja, braće i sestara, svekar i svekrva, muža naravno - dete nije samo njeno. Svakako, pomoć treba pružiti.

Milica: To je dobar savet.

Prof. dr Sokić Milutinović: Mislim da ovo važi ne vezano za inflamatorne bolesti creva.

Milica: Za kraj, volela bih da Vas pitam kako IBD-pacijentkinje doje?

Prof. dr Sokić Milutinović: Dojenje je moguće. Ništa to nije sporno. Mi se dogovaramo i o dojenju. Jedini lek koji traži da se postigne određeni ritam uzimanja terapije i dojenja je Imuran, odnosno azatioprin. Odprilike 4 sata posle uzimanja Imurana, pacijentkinja ne bi trebalo da doji jer se on u značajnoj količini izlučuje u mleko. Pacijentkinja popije u jednoj dozi lek u jutarnjim satima ili kad joj odgovara. Posle četiri sata to mleko ide napolje, ne daje se detetu nakon čega se do naredne doze Imurana doji potpuno normalno. Biološku terapiju čine proteinski molekuli (belančevine) od čega se delimično sastoji i mleko zbog čega sistem za varenje odojčadi sasvim normalno vari biološki lek. To je jedan od razloga zašto biološke lekove ne dajemo oralnim putem, osim u nekim izuzecima, već se daju venski ili potkožno. Ovo se odnosilo na biološke lekove iz grupe anti TNF. Pacijentkinje koje to primaju znaće šta to znači. Koncentracija Vedolizumaba u mleku je gotovo nemerljiva. Lekovi kao što su Tofacitinib I Ustekinumab su suviše novi lekovi i ja ne bih pokušavala ni trudnoću, ni dojenje na tim lekovima dok se ne napravi neka veća serija drugi zadovoljnih pacijenata.

Milica: Hvala Vam najlepše što ste danas bili gost I što ste sa takvim entuzijazmom pričali na ovu temu. Mislim da je ova tema izuzetno važna. Hvala Vamp uno na vremenu.

Prof. dr Sokić Milutinović: Hvala Vama što ste me zvali.

Milica: Hvala Vama što ste i ovog četvrtka bili uz IBD podkast. Današnja gošća bila je profesorka Aleksandra Sokić Milutinović sa kojom smo pričali o trudnoći. Ovaj podkast je organizovan od strane Udruženja za Kronovu bolest i ulcerozni kolitis Srbije UKUKS i Stetoskop.info medicinskog portala uz podršku mnogih partnera. Prijatan dan!