Doc. dr Jelena Zvekić Svorcan, fizijatar/reumatolog: IBD podcast EP060

U šezdesetoj epizodi IBD podkasta gost je doc. dr Jelena Zvekić Svorcan, specijalista fizikalne medicine i rehabilitacije i subspecijalista reumatologije s Katedre za medicinsku rehabilitaciju Medicinskog fakulteta u Novom Sadu. Sa doktorkom smo razgovarali o povezanosti zapaljenskih bolesti creva i gubitka mineralne koštane gustine kod dece.

Milica: Dobar dan i dobro došli u još jedan IBD podcast, podkast koji se bavi životom ljudi koji boluju od Kronove bolesti i ulceroznog kolitisa. Moje ime je Milica Milošević, direktor Stetoskop.info medicinske platforme, a danas ću biti Vaš domaćin. Danas u gostima imamo doc. dr Jelenu Zvekić Svorcan, ona je specijalista fizikalne medicine i rehabilitacije i subspecijalista reumatologije. Dobro došli i hvala Vam puno što govorite za IBD podcast. 

Doc. dr Zvekić Svorcan: Hvala Vam i hvala na pozivu.

Milica: Hvala Vam puno što ste tu. Danas ćemo pričati o povezanosti zapaljenskih bolesti creva i gubitka mineralne koštane gustine. Hajde za početak da mi kažete kako su ova dva stanja povezana.

Doc. dr Zvekić Svorcan: Oba stanja i inflamatorna bolest creva i mineralna koštana gustina su u tesnoj vezi. Prosto, imamo jednu multifaktorsku povezanost. Prvo, genetika i to genetička predispozicija, kao i kod većine bolesti. Zatim, uloga proinflamatornih citokina koji i divide do inflamatorne bolesti creva, a samim tim su i uzročnici povećanja aktivnosti osteoklasta, koji dovode do smanjenja mineralne koštane gustine. Ne smemo da zaboravimo fizičku aktivnost. Ustvari, pre bih rekla da je to fizička neaktivnost ili slabija fizička aktivnost kod dece koja imaju IBD, naravno zbog bolova u stomaku, čestih grčeva, sve ono što prati ovu bolest. Deca sa inflamatornom bolešću creva imaju manju telesnu masu, zakasneli pubertet, a opet, to je uzrok nastanka smanjenja mineralne koštane gustine. Kao najvežniji etiološki faktor je primena glikokortikoida. To su lekovi koji se često primenjuju kod dece u lečenju zapaljenksih bolesti creva. Gastroenterolozi nekada jednostavno ne mogu bez njih i oni prave najveći dar-mar i smanjuju mineralnu koštanu gustinu. Ne samo što smanjuju mineralnu koštanu gustinu, oni deluju i tako što smanjuju apsorpciju kalcijuma iz creva i povećavaju njegovo izlučivanje putem urina. Toliko je značajna primena glikokortikoida da imamo poseban entitet, dijagnozu, koja se zove glikokortikoidima uzrokovana osteoporoza. Naravno, zavisi od dužine davanja leka i doze, što je dužina veća i doza veća, biće veći i gubitak mineralne koštane gustine, ali kažem, nekada prosto lečenje ne može da se sprovede bez ovakvih lekova ako postoji visoka aktivnost bolesti. Sve to naravno dovodi do izuzetno smanjene mineralne koštane gustine.

Milica: E sad, kako da jedan roditelj zna kada i koliko često i kako zapravo da se proveri ta mineralna gustina?

Doc. dr Zvekić Svorcan: Znate kako, zlatni standard za proveru dijagnostikovanje mineralne koštane gustine je dvostruka X-zračna apsorpciometrija, međunarodno, to se skraćeno zove DEXA. DEXA snimanje obično svi misle da se ona radi samo kod odraslih, kod postmenopauznih žena, međutim i te kako je značajna i kod dece. To je aparat u koji je ubačen softver za pedijatrijsku populaciju i mere se deca koja imaju 5 i više godina. Zašto od 5 godina? Prosto, proizvođač koji je to pravio, zamišljao je da deca od 4-5 godina mogu da razumeju da moraju tokom snimanja biti mirna i da se ne pomeraju, da ne pričaju i tako dalje. Ovaj aparat je odlična metoda, koristi jonizujuće zračenje, ali izuzetno, izuzetno male doze. Ona je bezbedna, brzo se sporovodi, kratko traje, od 5 do 10 minuta i ponovljiva je, može da se ponavlja i naravno, da se upoređuje s prethodnim analizama.

Milica: Koliko često bi trebalo da se obavlja?

Doc. dr Zvekić Svorcan: Znate kako, prema nekim preporukama, sve te preporuke nam daju neka udruženja, to je Međunarodno kliničko udruženje za denzitometriju i oni su rekli jednom u godinu dana ili jednom u dve godine. Međutim, roditelju u želji da vide da li je kod deteta nakon lečenja došlo do poboljšanja u mineralnoj koštanoj gustini, dovode decu i ranije da se snimaju, a onda smo mi ti koji moramo da im objasnimo da treba da sačekaju tih godinu dana da prođu. Veoma je jednostavna procedura, dete prosto legne na jedan sto, mere se na dva mesta, lumbalni deo kičme i gornji deo butne kosti i kuk u celosti. Zašto? Zato što kičma je dominantna trabekularna kost, jedna vrsta kosti, a kuk je kortikalna kost i veoma je precizno merenje i određuje se u gramima u kvadratnom centimetru. Mora da bude određeno pozicioniranje, deca to lepo razumeju. Kod onih mlađih imamo nekad problema, prosto se boje iako taj aparat njih ne dodiruje, bez ikakvog su kontakta i onda prosto roditelj ili neki pratilac koji je s njima, moramo da ga pustimo u tu zonu zračenja koja je opet, ponavaljam, minimalna zona zračenja, te pratilac dobija tu ogromnu kecelju ipak da isprati tih 5 do 10 minuta. Tako da je ovo jedna bezbedna metoda, lako ponovljiva i nema apsolutno nikakvih posledica da ostavlja na dete.

Milica: Koje vrednosti očekujete kod deteta koje boluje od zapaljenske bolesti creva?

Doc. dr Zvekić Svorcan: U startu to već znamo kad nam iz dečije bolnice pošalju dete da li je u pitanju dijagnostička evaluacija ka postavljanju dijagnoze ili dete već ima inflamatornu bolest creva, znamo da će mineralna koštana gustina najčešće biti smanjena. Sve ono što sam rekla šta ima između sebe povezanost inflamatorna bolest creva i mineralna koštana gustina i već otprilike znamo te parametre. Obično nam i ta deca dolaze nakon godinu dana i mi ih sami već poznajemo i pratimo njihovo stanje. Jako je važno kako mineralnu koštanu gustinu napravimo u dečijem dobu. Tako ćemo imati u starijem dobu i zaista poklanjamo puno pažnje takvoj deci za merenje i dijagnostičku evaluaciju. 

Milica: Kako progresivno prolazi bolest, kako prolazi vreme od kad je postavljena dijagnoza zapaljenske bolesti creva kod deteta, naravno, rade se DEXA testovi, proverava se gustina kostiju i tako dalje, šta roditelj može preventivno da uradi za svoje dete kako ne bi došlo do pojave osteoporoze ili ukolio se ona javi, kako se ona sada tretira i leči kod deteta?
Doc. dr Zvekić Svorcan: Prvo moram da objasnim nešto. Ta mineralna koštana gustina koja se na tom aparatu meri u gramima po kvadratnom centimetru, pa se preračunava u nekim standardnim jedinicama, opet koje je Udruženje to postavilo i tako se postavlja dijagnoza, izbegavamo termin kod dece osteopenija i osteoporoza. Jednostavno kažemo - smanjena je mineralna koštana gustina. Šta je ono što mi možemo da preveniramo - dalji gubitak mineralne koštane gustine i da povećamo postojeću mineralnu koštanu gustinu. Na prvoj liniji fronta su gastroenterolozi koji leče decu s inflamatornim bolestima creva, treba da se da savet da takvo dete se izvodi napolje, jer bitan je uticaj sunca u produkciji D vitamina. Sasvim je dovoljno da dete provede i pola sata napolju, da mu bude otkriveno lice, ruke, šake i da dobije određenu količinu D vitamina. Samo to nije dovoljno, treba uvesti i suplementaciju kalcijumom i D vitaminom, što ja ne bih i mi ne bismo preporučili da se to napamet radi, obično se prvo urade laboratorijske analize, po nalogu gastroenterologa, kalcijuma, D vitamina, pa urade i markere koštanog metabolizma. Savet je svakako adekvatna fizička aktivnost, tojest, adaptirana fizička aktivnost. Dokazano je da jedino fizička aktivnost sa opterećenjem dovodi do povećane mineralne koštane gustine. Naravno, svaka ostala fizička aktivnost je dobro došla. Treba da damo i roditelju i detetu savet da izbegava sportove koja imaju fizičke kontakte, prosto, da se izbegava prelom, jer svako smanjenje mineralne koštane gustine je loše i povećava šansu da se dobije prelom, kažemo, na malu traumu. Kad neko padne s visine, kad je u nekoj saobraćajnoj nezgodi, onda će verovatno on i zadobiti prelom, ali ovde su u pitanju prelomi na malu traumu. Opet spominjem glikokortikoide koje gledaju i gastroenterolozi da zaista koriste u što kraćem vremenskom periodu i u što manjoj dozi. To je sve ono što treba da mi zajedno s celom porodicom da radimo i da učestvujemo. Ono što bi trebalo još naglasiti, to je fizička aktivnost, ali da bude adaptirana, strogo dozirana i određena od strane specijaliste fizikalne medicine i rehabilitacije koji prati takvo dete, i u sadejstvu, naravno, s fizioterapeutom, da naprave plan i program koji će dete da izvodi u bolnici, a kasnije da nastavi i u kućnim uslovima.

Milica: Tako je, zato što dete u to vreme raste i razvija se.

Doc. dr Zvekić Svorcan: Jeste, apsolutno! To mu je najvažnije, da savlada i prosto da prihvati takav stil života. 

Milica: Kako će na tako jednu smanjenu mineralnu koštanu gustinu da utiče česta biološka terapija koja se koristi kod dece koja boluju od zapaljenskih bolesti creva?

Doc. dr Zvekić Svorcan: Biološka terapija je inovativna terapija, koja je zaista revolucija uopšte u lečenju autoimunih bolesti, pa tako isto i u gastroenterologiji. Biološka terapija deluje na te proinflamatorne citokine koji su glavni i odgovorni za nastanak zapaljenske imunološke bolesti, zapaljenske bolesti creva i odgovorni su za smanjenje mineralne koštane gustine. Biološka terapija, tako da dvojako deluje, i na smanjenje upalnog procesa creva, a deluje i na smanjenje aktivnosti osteoklasta i ne dozvoljava dalje smanjenje mineralne koštane gustine i naravno, posledično tome, preloma. 

Milica: Hvala Vam puno, dosta ste toga danas lepog i korisnog rekli, ali bih volela da za sam kraj pošaljete roditeljima, koji možda sad zabrinuto gledaju ovaj podkast, poruku i da ih nekako ohrabrite da sa svojom decom šetaju, rade i prosto, srećno žive. 

Doc. dr Zvekić Svorcan: Da. Danas je nekako drugačije shvatanje i način, stil života mladih. Većina, ne mogu da kažem svi, ali većina, sprovodi jedan sedentarni način života. Brza ishrana, fast food, pa onda to bude i naravno počinju u tinejdžerskom dobu deca počinju da puše, da piju kafu, da konzumiraju alkohol, gazirane napitke i jedan savet je da se promeni taj stil života, da se provodi što više vremena napolju, da se pruži šansa suncu i to malo D vitamina da nam nadoknadi, da se sluša gastroenterolog u terapiji, da se dodatno uzmu i suplementi kalcijuma i vitamina D i naravno, ta fizička aktivnost da se ne zaboravi i da se sprovodi i u kućnim uslovima. 

Milica: Mnogo Vam hvala na svemu što ste danas podelili i nadam se da ćemo imati prilike da i dalje pričamo o IBD-ju.

Doc. dr Zvekić Svorcan: Hvala i Vama.

Milica: Vama hvala što ste i ovog četvrta bili uz IBD podcast. Da podsetimo, ovaj podkast organizuje Udruženje za Kronovu bolest i ulcerozni kolitis Srbije UKUKS i Stetoskop.info medicinska platforma uz podršku i pomoć mnogih prijatelja. Hvala Vam puno i prijatan dan.