Limfomi – ima li nade?

Limfomi su maligne bolesti koje počinju u limfatičnom sistemu koji je nosilac imuniteta našeg organizma. Bolest može pogađati i decu i odrasle. Postoje dve velike grupe limfoma. Hodgkinov limfom (zove se i Hodginova bolest) i Non Hodgkinski limfomi. Oko 11% bolesnika oboljeva od Hodkinove bolesti dok preostali veći broj pacijenata boluje od Non Hodgkinskih limfoma. Broj obolelih od limfoma postepeno ali konstantno raste.

Šta je limfni sistem

Limfni sistem je deo odbrambenog imunološkog sistema. Osnovni zadatak mu je da nam pomaže u borbi protiv bolesti i infekcija. Limfni sistem se satoji od mreže tankih cevčica-limfnih sudova - koje se granaju po celom telu nalik na mrežu krvnih sudova. Kroz limfne sudove protiče limfa, koja sadrži mnoštvo imunih ćelija među kojima su najznačajniji limfociti. U sastavu ove mreže su i mali čvorići veličine zrna pasulja ili manji koje nazivamo limfnim žlezdama.(slika 2 ili hiperlink do nje) Grupice limfnih žlezdi se mogu napipati na vratu, pazuhu u preponskim jamama ali ih ima i na ulasku u ždrelo (krajnici), u sredogruđu i trbušnoj duplji. U druge organe limfnog sistema spadaju i slezina, timus, kostna srž. Limfnih ćelija-limfocita u manjem ili većem broju ima i u drugim delomia tela uključujući i želudac, creva i koža.

Slika 1 Gradja limfnog sistema.

Slika 2 Građa limfnog čvora

Uzroci limfoma

Iako je medicina dosta napredovala u pogledu razjašnjavanja uzroka limfoma, još uvek je teško dokazati direktnu povezanost nekih faktora sa pojavom limfoma. Neki virusi kao što je Afrički Epstein Barr virus (ali ne i varijanta od koja se najčešće boluje u Srbiji), virus HIV-a, virusi karakteristični za jugoistočnu Aziju i okeaniju kao što je HTLV tip I su nesumnjivo najpoznatiji krivci za pojavu limfoma. Ne treba isključiti ni uticaje radioaktivnog zračenja, organskih rastvarača i drugih profesionalnih noksi.

Svi navedeni ali i drugi koje nije moguće pobrojati, izazivaju genetsko oštećenje limfocita koje ga pretvara od ćelije odbrane u štetnu i nama neprijateljski raspoloženu malignu limfnu ćeliju. Nije isključeno da postoje i osobe koje već rođenjem nose delimične genetske poremećaje koji samo čekaju dejstvo zračenja ili nekog drugog faktora da povećaju to oštećenje i kompletiraju sve uslove za prelazak u limfom.

Simptomi i znaci limfoma

Najtipičniji znak limfoma predstavlja uvećanje limfnih žlezdi koje se naziva i limfadenopatija. Uvećane limfne žlezde u limfomima obično ne bole, neprekidno rastu odnosno ne smanjuju se na terapiju koju obično rutinski uključuje lekar opšte prakse (antibiotici).

Treba imati na umu da nije baš svaka limfadenoptaija znak limfoma. Limfne žlezde mogu narasti i u stanjima infekcije odnosno bilo kakvog zapaljenja. U tim stanjima je limfadenopatija znak ubrzane proizvodnje imunih ćelija-limfocita. Međutim ukoliko se limadenopatija ne može objasniti skorašnjim ili još uvek aktivnim virusnim, bakteriskim oboljenjem, obližnjim gnojnim procesom treba razmotriti i prisustvo drugih simptoma kao što su:

• Zamor (koji se nemože objasniti premorom u kući na poslu ili psihičkim razlozima)
• Povišenje telesne temperatrue
• Noćno znojenje
• Svrab po koži,
• Gubitak apetita
• Gubitak težine (koji se ne moče objasniti dijetom ili povećanim telesnim aktivnostima). 

Dijagnoza limfoma

Dijagnoza limfoma nije moguća bez prethodnog hiruškog vađenja dela ili cele limfne žlezde nakon čega je obavezno da biopsirani materijal pregleda patolog.

Većina drugih pretraga krvi, rentgenski, ultrazvučni pregledi, kompjuterizovana tomografija (CT) nisu u stanju da postave dijagnozu ali su značajni za određivanje stepena odmaklosti bolesti odnosno STADIJUMA bolesti.

Patohistološku dijagnozu limfoma ponekad nije lako postaviti bez imunohistohemije odnosno imunofenotipizacije. Ona podrazumeva specifičnu metodu detekcije pojedinih molekula u malignoj ćeliji na osnovu kojih se dobijaju informacije o njenom poreklu, vrsti, stepenu genetskog oštećenja a koje su neophodne za postavljanje dijagnoze limfoma.

Na osnovu patohistoloških, imunfenotipskih, genetskih i drugih parametara danas poznajemo najmanje 5 podtipova Hodgkinove bolesti i oko 30 ak podvrsta Non Hodgkinovih limfoma.

Svaka od ovih bolesti ima svoje kliničke karakteristike, specifičnu prognozu i zahteva terapiju koja je u najvećem broju slučajeva usko specifična za svaki tip limfoma.

Hodgkinsova bolest

Hodgkinov limfom je POTPUNO IZLEČIV u 75% obolelih, u mlađih bolesnika stepen izlečenja dostiže i do 90%.

Postoje dve grupe Hodgkinsove bolesti

Prvu čini jedan dobro definisani podtip nazvan 

• Nodularna limfocitna predominacija

•  Limfocitna predominacija
• Mešovita celularnost
• Nodularna skleroza
• Limfocitna deplecija

Pokazalo se da su Nodularna limfocitna predominacija kao i limfocitna predominacija varijante sa najboljom prognozom dok je limfocitna deplecija prema nekim stavovima nastala transformacijom iz ostalih varijanti i da joj je prognoza slabija.

Određivanje stadijuma bolesti i faktora prognoze

Po postavljanju dijagnoze, određuje se stadijum odnosno rasprostranjenost bolesti na osnovu koje se dizajnira i adekvatna terapija. Određivanje stadijuma podrazumeva Rentgen srca i pluća, ultrazvuk i CT abdomena i po potrebi regiona sa velikom tumorskom masom, Moguća je u Magnetna rezonanca (MRI) krvnu sliku, laboratorijske analize medju kojima su poželjne i Sedimentacija, Fibrinogen, C-reaktivni protein, Beta 2 mikroglobulin, nivo seruske Laktat Dehidrogenaze, testovi jetrine i burežne funkcije.

U nekim ustanovama pravilo je i da se uzima uzrak kostne srži metodom biopsije ili bar aspiracione punkcije u cilju detekcije limfomskih ćelija i u ovom organu limfnog sistema.

Van Srbije postoje ustanove u kojima se radi PET scan. (Pozitrona Emisiona Tomografija).

Stadijumi bolesti prema Ann Arbor Kriterijumima

• Ograničeno oboljenje
• Intermedijerno oboljenje
• Odmaklo oboljenje

Postoje i drugi parametri i bodovni sistemi koji određuju težinu bolesti i stepen rasprostanjenosti procesa.

Tako bodovni sistem IPS (Internacionalni Prognostički Skor) koji polazi od Performans statusa – odnosno dnevnih mogućnosti i stepena zamora bolesnika, broja leukocita, nivoa hemoglobina, vrednosti serumskih albumina, nivoa Serumske LDH, stadijuma limfoma, muškog pola i starosti.

Terapija

Kada svi relevantni podaci butu prikupljeni, Hematolog ili Onko-Hematolog propisuju određenu terapiju.

U manje rizičnih bolesnika sa manjom rasprostranjenosšću bolesti terapija se sastoji od kombinacije citostatske Hemoterapije i Radioterapije.

Odmakli odnosno rašireni stadijumi bolesti se najčešće ne zrače već se sprovodi citostatska hemoterapija ali sa znatno veći brojem ciklusa.

Principi hemoterapije

Hemoterapija limfoma se uvek sastoji od kombinacije citostatika, koji se daju u ponavljanim vremenskim intervalima –ciklusima. Pokazalo se da se samo kombinacijom lekova koji se daju u odgovarajućim vreminskim intervalima, može uspešno suzbiti malignaćelija i izbeći mogućnost da nastane otprnost bolesti na citoterapiju –Ovaj neželjeni fenomen se naziva hemorezistenicija.

Napominjemo pacijentima da je uvek poželjno maksimalno ispoštovati pravila terapija. Treba uvek davati citostatsku terapiju na vreme (bez predugih odlaganja) i treba davati pune doze propisanog leka. Samo tako se mogu dobiti i najbolji efekti terapije.

Terapija se sprovodi samo u osposobljenim ustanovama tercijernog tipa. (npr Klinički centar Niš......)

Šta posle terapije?

Kada sa propisana terapija završi pacijenti se podvrgavaju identičnim analizama i snimanjima kao i pre terapije. Dobijeni snimci i rezultati se upoređuju sa početnim u svrhu procene efekata sprovedenog lečenja. Na toj proceni se konstatuje REMISIJA stanje bez bolesti ili PARCIJALNI ODGOVOR kada se bolest znatno ali ne i poptuno povukla. Postoje i MINIMALNI ODGOVORI, STABILNA BOLEST  kao i HEMOREZISTENCIJA  što su znaci da sprovedena terapija nija dala željene efekte.

U slučaju remisije bolesniku se zakazuje periodične kontrole na kojima se ponavlja minimalni set testova i snimanja u svrhu praćenja stanja bolesti. U Hodgkinovojblesti kontrole su u početku češće (na tri meseca) a kasnije se proređuju na šestomesečne intervale i jednogodišnje intervale.

Parcijalni odgovor odnosno minimalni odgovor, stabilna bolest i hemorezistencija zahtevaju ekspertizu i procenu lekara o potrebi daljeg lečenja.

Ukoliko je lečenje neophodno obično se biraju hemoterapijski protokoli u kojima su ukomponovani neki drugi lekovi –citostatici koje pacijent nije primao sa nadom da će oni dopuniti efekte koje je postigla.

Šta je to relaps?

Ukoliko se na redovnim kontrolama uoče nenormalni laboratorijski rezultati ili ponovna pojava limfnih žlezdi pacijent se podvrgava dodatnim tetsovima kako bi se sa sigurnošću potrvdila pojava ponovnog vraćanja bolesti – realapsa.

U zavisnosti od toga koliko je prošlo vreme bez bolesti (remisija), odnosno koliko je meseci proteklo od davanja poslednjeg ciklusa heioterapije i procene nakon toga, lekari utvrđuju da li je reč o RANOM ILI KASNOM RELAPSU.

Ovaj podatak je značajan za donošenje odluke o daljem lečenju.