Povišena telesna temperatura i antipiretici u pedijatriji

Povišena telesna temperatura je jedan od najčešćih simptoma u pedijatrijskoj praksi i jedan od najčešćih razloga za hitan odlazak u pedijatrijsku ambulantu. Povišena temperatura sama po sebi nije bolest, već simptom bolesti, odnosno fiziološka pojava koja nastaje kao odbrambeni mehanizam u borbi protiv infekcije. Može da nastane i kao normalan fiziološki odgovor na delovane endogenih i egzogenih pirogena, na primer:

• preutopljavanje;
• visoka spoljna temperatura;
• unošenje vrućih tečnosti i hrane....

Telesna temperatura se menja u toku dana. Najniža je rano ujutru (4 - 6č.), a najviša kasno popodne (17 - 20č.). Centar za temperaturu se nalazi u mozgu (hipotalamusu) i njegova osnovna uloga je da održi stalnost telesne temperature od 36,1 - 37,2°C. Normalna temperatura je različita kod svakog čoveka. Termoregulacioni centri u novorođenčeta i male dece su nedovoljno razvijeni, pa previše odeće ili pretopla soba dovode do porasta temperature. U toku intezivnog mišićnog rada temperatura poraste i za 2°C.

Povišena temperatura znači da je telesna temperatura viša od normalne i da je 37,8 - 38,2 (38,5)°C. Visoka febrilnost označava telesnu temperaturu preko 39°C. Hiperpireksija je temperatura preko 41°C, kada se javljaju štetni efekti. Potrebno je meriti temperaturu pre obroka (na prazan želudac), kada dete miruje, po potrebi 2-3 puta dnevno. Ne buditi dete radi merenja telesne temperature.

Povišenu telesnu temperaturu ne bi trebalo uvek snižavati. Ona ima:

• zaštitni efekat - usporava rast i razmnožavanje bakterija i virusa; podstiče proizvodnju neutrofila i umnožavanje T limfocita;
• može maskirati simptome i znake ozbiljnog oboljenja.

Načini merenja telesne temperature

Oni zavise od mesta merenja i vrste termometra. Kod nas se najviše meri:

• aksilarna  temperatura (pod pazuhom) - zavisi od trajanja merenja i tipa termometra.
• rektalno merenje (u čmaru) - koristi se najviše kod odojčadi i najpribližnije je centralnoj temperaturi. Ne preporučuje se kod novorođenčadi, odojčadi sa prolivom, imunološkim poremećajima itd. Postoji rizik od rektalne lezije i bakterijske kotaminacije;
• merenje oralne temperature - nije u širokoj upotrebi i može se koristiti kod starije dece (koja sarađuju). Ima promenljivu preciznost i može biti pod uticajem brojnih faktora, kao što su zapaljenske promene u usnoj duplji, unos toplih ili hladnih napitaka, temperatura vazduha itd;
• timpanično merenje - u uhu (pomoću infracrvenih termometara, potrebno je da radi obučeno medicinsko osoblje);
• na čelu - pomoću termometar trake, na principu tečnih kristala.

Najčešće upotrebljivani termometri u pedijatriji su:

• digitalni termometri - koriste se za aksilarno, rektalno i oralno merenje, precizni su, jeftini, kratko je vreme merenja i zvučni signal označava kraj merenja;
• plastične trake s tečnim kristalima - stavljaju se na čelo, laki su za upotrebu, ali su nedovoljno precizni i tačni;
• infracrveni termometri - merenje vrši medicinsko osoblje, brzi su, precizni i jednostavni

           a) timpanični

           b) bezkontaktni - korišćeni na ulazu u zdravstvene ustanove kod pacjenata (široka primena počela tokom pandemije COVID19);

• živini termometri - više se ne koriste, povučeni su iz prodaje zbog opasnosti trovanja živom ili intoksikacije živinim parama, kad se termometar razbije.

U kućnim uslovima preporučuje se merenje aksilarne temperature digitalnim termometrom, za svu decu.

Kada odvesti dete na pregled?

Dete je potrebno odmah prijaviti u zdravstvenu ustanovu ako je u pitanju: 

• novorođenče ili odojče mlađe od 3 meseca;
• odojče mlađe od 6 meseci, ako je temperatura viša od 38,5°C;
• bilo koji uzrast, ako je temperatura 39°C i loše opšte stanje deteta;
• ako je dete ranije imalo febrilne konvulzije;
• ako dete ima znake dehidratacije - uvučena fontanela kod odojčeta, suve usne, obložen jezik, upale oči, suva pelena ceo dan;
• jaka glavobolja, povraćanje, ukočen vrat, jak bol u abdomenu;
• neutešno plakanje, razdražljivost ili neobična pospanost;
• ako dete boluje od neke hronične bolesti;
• ako temperatura traje duže od 3 dana;
• ako odaje utisak jako bolesnog deteta;
• ukoliko temperatura ne može da se snizi i pored davanja antipiretika (sirupa za snižavanje temperature).    

Takođe je neophodno dovesti dete na pregled ako:

• dete izgleda bolesno iako je temperatura pala;
• pogoršava se stanje deteta;
• temperatura se održava više od 24 sata kod deteta mlađeg od 2 godine;
• temperatura se održava duže od 3 danakod deteta starijeg od 2 godine. 

Primena antipiretika

Cilj davanja antipiretika deci kod koje je povišena telesna temperatura je:

• poboljšanje opšteg stana deteta;
• smanjenje gubitka tečnosti, odnosno prevencija dehidratacije;
• popravljanje raspoloženje deteta;
• otvaranje apetita;
• poboljšanje aktivnost deteta i poboljšanje opšteg stanja.

Sirupi za temperaturu (antipiretici) daju se kad je temperatura preko 38,5°C (aksilarno). Ne bi trebalo nastojati da se temperatura snizi ispod 37°C. Deci čija je telesna temperatura niža od 38,5°C ne bi trebalo davati sirupe za sniženje telesne temperature, ukoliko se normalno ponašaju, sem ako se radi o deci sa pridruženim hroničnim oboljenjima ili sa febrilnim konvulzijama. Ne davati preventivno, da bi se sprečio porast temperature. U literaturi je opisano da postoji mogućnost smanjenog imunog odgovora u dece koja su preventivno dobijala antipiretike. Oba leka koja se daju (paracetamol ili ibuprofen) imaju približno istu efikasnost, ali je reakcija na lek individualna. Daju se kada je telesna temperatura (merena aksilarno) preko 38,5°C uz poštovanje doze i učestalosti davanja.

Paracetamol i ibuprofen su jedini antipiretici koji se preporučuju u dečijem uzrastu (sirupi u male dece). Nikako ne treba davati oba leka istovremeno. Ako dete ne reaguje na paracetamol, treba probati ibuprofen ili obrnuto (kad prođe dejstvo jednog, eventualno dati drugi). Acetilsalicilna kiselina se ne preporučuje deci mlađoj od 15 godina (zbog udruženosti sa Rejovim sindromom).

PARACETAMOL sirup (Febricet, Paracetamol, Panaterm, Miralgin...) - daje se 10-15mg/kg TT, na svakih 4-6 sati. Početak delovanja je za 30-60 minuta i traje 4-6 sati. Maksimalna dnevna doza je 60mg/kg u toku 24č. Rutinski se ne daje odojčadi mlađoj od 3 meseca.

IBUPROFEN sirup (Brufen, Ibuprofen, Nurofen, Ibalgin, Ibumax...) - ima duži klinički efekat i daje se na 6-8 sati, 10 mg/kg pro dozi; maksimalna dnevna doza je 40 mg/kg u toku 24č. Ima brže i dugotrajnije dejstvo. Rutinski se ne daje:

• odojčadi mlađoj od 6 meseci (bubrežno tkivo u razvoju);
• deci sa Varicelom;
• dehidriranoj deci.

Kombinovana ili naizmenična primena primena antipiretika se ne preporučuje u rutinskoj praksi jer nema dovoljno dokaza koji podupiru ili opovrgavaju rutinsku primenu kombinacije antipiretika. Ovakva primena može dovesti do niže telesne temperature tokom dužeg vremena, promoviše se fobičnost roditelja i ostaje pitanje u kojoj meri je ovakva primena netoksična. Ne treba davati oba leka istovremeno, osim kod dece koja imaju febrilne konvulzije, pa je potrebno brzo sniziti temperaturu. 

Koji antipiretik dati prvi?

Ibuprofen ima nekoliko prednosti. Odličan je antipiretik i analgetik, a ima i antizapaljenski efekat. Paracetamol je dobar antipiretik i analgetik, ali nema antiinflamatorni efekat. Efekat Ibuprofena nastupa nešto ranije i traje nešto duže (u poređenju sa Paracetamolom). Predoziranje paracetamolom može dovesti do hepatotoksičnosti (oštećenja jetre) i smrtnog ishoda.To nije zabeleženo kod predoziranja ibuprofenom. Većina dece na ibuprofen odlično reaguje, iako je to individualna reakcija svakog deteta. Ibuprofen je odličan i kod otalgije (bola u uhu), jer ima antiedematozno dejstvo i pomaže kod eliminisanja sekreta iz srednjeg uha. Ibuprofen ne pogoršava simptome astme (primena nije kontraindikovana kod dece asmatičara).

Kod predškolskog deteta sirup je pravi izbor. Za male pacijente, koji nerado uzimaju sirupe, od velike pomoći je ibuprofen koji sadrži 200 mg/5ml, pa se dvostruko manjom količinom sirupa postiže isti efekat. Rektalna primena paracetamola (supozitorije) se preporučuje u slučajevima povraćanja ili drugih stanja koja onemogućavaju davanje sirupa oralno.

Ostale metode za snižavanje telesne temperature

Alkoholne frikcije se ne savetuju, takođe ni hladni oblozi ili tuširanje hladnom vodom. Može doći do paradoksalnog skoka telesne temperature, kao posledica vazokonstrikcije (skupljanja krvnih sudova). Može doći do kolapsa male dece, hipoglikemije i kome. Zabeleženo je i trovanje alkoholnim parama kod odojčadi. Ne stavljati obloge od sastojaka kao što su rakija, sirće, krompira, luka...

Način rashlađivanja zavisi od toga da li je periferija detetovog tela topla ili hladna. Ukoliko su šake i stopala hladni i dete drhti (groznica), raskomotiti ga, a šake i stopala trljati i tako zagrejati, da se rašire krvni sudovi i popravi cirkulacija. Hladna periferija pokazuje da temperatura i dalje raste. Dati antipiretik, ako to već niste učinili. Ukoliko je periferija tela (šake i stopala) topla, dete se može kupati 10-ak minuta (do 20 minuta) mlakom vodom temperature 32-33°C. Razodeveno dete staviti u kadu, tuširati ili kupati mlakom vodom, sunđerom ili krpom vlažiti kožu deteta (2-3 prsta mlake vode u kadi). Ponavljati postupak dok temperatura ne padne ispod 37-38°C rektalno. Umotati dete u vlažan peškir, pelenu ili čaršav. Preko toga obmotati suvi peškir. Držati dete umotano 5-10 minuta i zatim obrisati suvim peškirom. Ponavljati postupak dok temperatura ne spadne ispod 38°C rektalno.