Hirurgija perifernih nerava i hirurgija brahijalnog pleksusa

Postoje dve glavne grupe povrede nerava -  zatvorene i otvorene. Kod otvorenih postoji prekid kontinuiteta kože i direktna lezija nerva predmetom ili projektilom. U praksi su to najčešće sekotine različitim sečivima ili radnim mašinama. Kod zatvorenih povreda nema diretknog presecanja nerva, ali postoji nagnječenje nerva, pritiskanje, istezanje ili čupanje nervnih korenova iz kičmene moždine. Tu su čest uzrok saobraćajni trumatizam, padovi i povrede na radnim mestima. 

Prof. dr Lukas Rasulić nam je približio hirurške tehnike u lečenju perifernog nervnog sistema, dajući nam primere iz sopstvene prakse, kao i izazovima s kojima se susretao.

Hirurške tehnike u lečenju povreda perifernih nerava

Našeg sagovornika, prof. dr Lukasa Rasulića smo na samom početku razgovora pitali kojim se hirurškim tehnikama služi kada je u pitanju saniranje povreda perifernih nerava, na šta nam je odgovorio: ‘Odeljenje za hirurgiju perifernog nervnog sistema, funkcionalnu neurohirurgiju i hirurgiju bola je jedan od vodećih svetskih centara za hirurgiju povreda i oboljenja perifernog nervnog sistema, i u okviru ERASMUS projekta proglašeno je za centar izvrsnosti u okvitu ove olbasti. Specijalizovani smo za sve hirurške tehnike, bilo da se radi o direktnoj reparaciji nerva, distalnom transferu ili suplementarnim procedurama i smislu mišićno-tetivnih transfera.’

Faktori koji utiču na odluku o tome koja će se tehnika upotrebila su višetruki, a da bi se do nje došlo, neophodno je uraditi više nalaza, kao što su neurološki, radiološki i elektrofiziološki nalaz, lokalni nalaz na mestu povrede i lezije drugih struktura (mekih tkiva, krvnih sudova, mišića i tetiva, kostiju). Takođe je neohodno u računicu uvrstiti i opšte stanje pacijenta, njegove godine, ali i njegovu motivisanost da uđe u program rehabilitacije koji je dugotrajan.

Hirurgija brahijalnog pleksusa

Brahijalni pleksus predstavlja grupu nerava koji šalju impulse iz kičme ka regiji ramena, ruke i šake. Šestog marta ove godine, izvedena je 1000. operacija brahijalnog pleksusa na Klinici za neurohirurgiju Univerzitetskog kliničkog centra Srbije, počevši od 1980. godine (prema evidnciji koja se vodi za pacijente za koje je realizovan postoperativni period praćenja u trajanju od 2 godine). 

‘Ova operacija neće ostati upamćena samo po svom broju, već i po kompleksnosti slučaja.’ - kaže prof dr Rasulić. Kako bi nam približio praktični aspekat ovakve vrste hirurgije, prof. dr Rasulić nam je detaljno opisao ovaj slučaj: ‘U pitanju je dvadeset i osam godina star muškarac, sa potpunom paralizom levog brahijalnog pleksusa, koja se ogleda u izostanku svih pokreta povređenog gornjeg ekstremiteta. Šest meseci ranije, pacijent je doživeo saobraćajni udes, kao vozač motora, kada je pored povrede pleksusa zadobio i prelom obe podlaktice, prelom butne kosti, prelom kostiju lica i prelom kičmenih pršljenova. Približno mesec dana pacijent je bio u komi i hirurški je lečen od strane ortopedskih i maksiliofacijalnih hirurga, sa ciljem fiksacije zadobijenih preloma. Povreda brahijalnog pleksusa nastala je kao rezultat pada na rame i čupanja nervnih korenova iz kičmene moždine, što je karakteristično za saobraćajne nesreće u kojima učestvuju motociklisti. Hitno lečenje ovakve povrede brahijalnog pleksusa nije bilo indikovano i po protokolu se izvodi u odloženom terminu prema algoritmu za vremenski okvir lečenja ovih pacijenata. U ovom slučaju, lečenje je bilo moguće tek šest meseci nakon povrede, zbog dugotrajnog vremena potrebnog za oporavak od ostalih zadobijenih povreda.’

Reinervacija funkcionalnih prioriteta ruke

Prema rečima našeg sagovornika, najveći izazov kod ovakvog zahvata predstavlja reinervacija funkcionalnih prioriteta ruke: ‘Svaki pacijent je slučaj poseban za sebe, sa svojim anatomskim karakteristikama i varijacijama istih brahijalnog pleksusa, po mehanizmu povređivanja, stepenu i ekstenzivnosti oštećenja nervnih elemenata brahijalnog pleksusa, kao i mogućnosti za korišćenje funkcionalno očuvanih nerava koji inervišu druge mišiće u cilju reinervacije brahijalnog pleksusa. Kod operisanog pacijenata se radi o najtežem obliku povređivanja brahijalnog pleksusa kod kojeg su praktično svi korenovi od kojih nastaje brahijalni pleksus iz kičmene moždine iščupani iz iste. Takođe, kompletan brahijalni pleksus iznad, iza i ispod ključne kosti je oštećen u najtežem stepenu. Kod ovog pacijenta jedina mogućnost da se reinerviše funkcionalni prioritet ruke je bilo korišćenje dijafragmalnog živca sa iste strane, primarno zaduženog za funkciju disanja.’

‘Da bi se to postiglo, bilo je potrebno da se isti živac u najvećoj mogućoj dužini isprepariše i prebaci na živac koji inerviše dvoglavi mišić za savijanje podlaktice. Drugi funkcionalni prioritet, a to je funkcija nadlaktice, ostvaren je nervnom transplantacijom sa jedinog očuvanog korena koji čini brahijalni pleksus, a ima ih ukupno 5. Cilj konkretnog zahvata kod ovog pacijenta je navedenom nervnom reinervacijom u potpunosti postignut.’

Rizici, komplikacije i kako ih sprečiti

Blizak odnos sa krvnim sudovima ramena predstavlja rizik za njihovo oštećenje i mogućnost nastanka ozbiljnih komplikacija tokom intervencije: ‘Kod ovakvih pacijenata, često postoji izražen ožiljak izmedju svih krvno-nervnih elemenata, što znatno otežava identifikaciju svih struktura i njihovo očuvanje: ‘Inicijalno je bilo potrebno izvršiti kompletnu eksploraciju brahijalnog pleksusa, iznad i ispod ključne kosti, sa prikazivanjem svih elemenata koje je potrebno reinvervisati, kao i nerava koji bi se koristili za njihovu reinervaciju.’ - naglašava nam i dodaje: ‘Vršenje eksploracije brahijalnog pleksusa je izazovno. Zbog bliskog odnosa nervnih struktura sa srcem i velikim krvnim sudovima, može doći do njihovog oštećenja i ozbiljnih komplikacija. Saradnja sa vaskulranim hirurgom prilikom eksploracije, predstavlja efikasan način za smanjenje verovatnoće pojave ovakvih komplikacija, kao i njihovo pravovremeno saniranje ukoliko se dese.’

Za minimalno invazivno, video asistirano torakoskopsko pribavljanje dijafragmalnog živca, neophodno je i učešće grudnih hirurga: ‘Pored toga što ovakve intervencije u grudnom košu mogu dovesti do pneumotoraksa, odvajanje dijafragmalnog živca od svog pripoja na dijafragmi može dovesti do prestanka disanja i smrti. Zbog toga veoma značajnu ulogu ima i preoperativna priprema i evaluacija, kao i anesteziološki tim koji sarađuje sa grudnim hirurzima zbog pravovremenog prepoznavanja i adekvatnog rešavanja ovakvih komplikacija.’ - naglašava nam profesor.

Oporavak od operacije 

Kako nam prof. dr Lukas Rasulić objašnjava, pacijent je operaciju podneo odlično, nije bilo nikakvih intra- i perioperativnih komplikacija, odlično se oseća i oporavlja se na Odeljenju. Neposredni postoperativni tok protiče uredno. Funkcija disanja se odvija normalno zahvaljujući drugom dijafragmalnom živcu i međurebarnim živcima i mišićima. Konkretan oporavak funkcionalnih prioriteta ruke očekuje se predviđenim tempom za brzinu regeneracije nervnih vlakana od jednog milimetra dnevno, u toku narednih godinu dana.

‘Za uspešan krajnji ishod lečenja, neophodan je kontinuiran intenzivni fizikalni tretman i rehabilitacija u navedenom periodu, što predstavlja sastavni deo lečenja ovih pacijenata. Kompletan funkcionalni oporavak se procenjuje definitivno po isteku 2 godine od operacije.’

Odložena reparacija nerava

Prof. dr Rasulić nam je radi približavanja ove procedure, opisao još jedan slučaj iz prakse: ‘Nedavno smo imali slučaj muškarca, u četrdesetim godinama, sa povredom pazušne jame prouzrokovanom motornom testerom. Tom prilikom došlo je do povrede mišića, tetiva i krvnih sudova i završnih grana ramenog nervnog spleta. S obzirom na to da se u ovakvim slučajevima vrši odložena reparacija nerva, ne ranije od 3 meseca nakon povrede, tada su strukture u okviru oštećenog regiona uglavnom prožete ožiljnim tkivom. U ovom slučaju bilo je veoma izazovno proći kroz ožiljno tkivo i prikazati oštećene nerve u cilju njihove reparacije, a time ne naneti oštećenja na krvnim sudovima i izazvati ozbiljne komplikacije.’ 

Nakon završene preparacije načinjena je autotransplantacija lakatnog, žbičnog i središnjeg nerva ruke pomoću kabl grafta napravljenog od nerva skinutog sa lista noge. Pacijent je postigao zadovoljavajući funkcionalni oporavak, što je značajno uticalo na kvalitet njegovog života.

Oporavak nakon operacije perifernih nerava

U zavisnosti od vrste povrede potrebno je sačekati različit vremenski period: ‘Kada postoji jasna transekcija nerva, može se odmah raditi rekonstrukcija, ili se u praksi češće radi u primarno odloženom terminu. Kod zatvorenih kompleksnih povreda je potrebno kliničko i elektrofiziološko praćenje do 6 meseci, jer je visoka stopa spontanog oporavka koji ne mora biti potpun, ali nam hirurški strategiju usmerava u smislu rekonstrukcije funkcionalnih prioriteta za koje ne postoji spontani oporavak.’

‘Hirurška intervencija jeste najbitniji segment kompleksnog lečenja ovih pacijenata, međutim, preoperativno je potrebna elektrofiziološka i radiološka detaljna evaluacija, a postoperativno prologniran fizikalni tretman i rehabilitacija. U poslednje vreme je prepoznat značaj multidisciplinarnog pristupa u lečenju ovih pacijenata i mnoge kolege iz datih specijalnosti su u potpunosti sposobne da se bave ovom patologijom, u domenu svoje specijalnosti.’ - objašnjava profesor.

Multidisciplinarni pristup, pored neurohirurga, podrazumeva i angažovanje grudnog, vaskularnog, ortopedskog i plastičnog hirurga u toku same operacije, a nakon operacije, najveći broj pacijenata prolazi kroz intenzivan fizikalni tretman i rehabilitaciju.

‘Kao i u svakoj oblasti ljudskog delovanja, za dobro obavljen posao je neophodan koordiniran, sinhronizovan i uspešan timski rad. Mi smo jos devedesetih godina prošlog veka prepoznali značaj multidisciplinarnog pristupa u lečenju pacijenata sa povredama i oboljenjima brahijalnog pleksusa i perifernih nerava i postavili i postigli najviše standarde u lečnju ovih pacijenata.’

Hirurgija perifernog nervnog sistema u Srbiji

Hirurgija perifernog nervnog sistema ide uzlaznom linijom i u svetu i kod nas. Klinika za neurohirurgiju UKCS i Srpska neurohirurgija u oblasti hirurgije perifernog nervnog sistema imaju svoju istoriju, školu, tradiciju, kontinuitet i svetlu budućnost: ‘Mi smo praktično jedini centar u jugoistočnoj Evropi i među vodećim u Evropi i svetu koji rade kompletno hirurško lečenje i sve vrste rekonstruktivne hirurgije pleksusa i nerava koje se rade u malom broju centara u celom svetu.’ - s ponosom ističe prof. dr Lukas Rasulić.

85 godina Klinike za neurohiurgiju UKCS i 100 godina neurohirurgije u Srbiji 

Neurohirurgija u Srbiji uskoro će proslaviti vek postojanja. Nastanak neurohirurgije u Srbiji zvanično datira od 1923. godine, kada je dr Milivoje Kostić, jedan od pionira u oblasti hirurgije na ovim prostorima, izvršio prvu operaciju tumora hipofize kroz nos. Milivoje Kostić je 31. oktobra 1938. godine osnovao posebno odeljenje za neurohirurgiju u okviru Hirurške klinike u Beogradu, a za prvog šefa odeljenja je imenovan njegov brat, dr Slobodan Kostić. Ovo je bilo prvo odeljenje neurohirurgije u Srbiji i Jugoslaviji, osnovano samo tri godine nakon prvog neurohirurškog odeljenja u Nemačkoj, u Vircburgu.

Srpska neurohirurgija odavno je zaslužila svoje mesto na svetskoj mapi neurohirurgije. Oslanjajući se na čvrste temelje tradicije i iskustva i prateći savremena profesionalna dostignuća, trendove i inovacije, eksperti iz Srbije teže neurohirurgiji bez granica i izgradnji mostova znanja i razumevanja između disciplina, institucija, pojedinaca i generacija.

‘Mnogo toga se promenilo u prvih 100 godina neurohirurgije u Srbiji. Ali ono što ostaje konstanta jeste jasan smisao za cilj – kontinuirano unapređenje i međunarodna afirmacija neurohirurgije u Srbiji – uvek imajući u vidu da je suština profesije, pre svega, dobrobit svakog pojedinačnog pacijenta.’

Od 30.10. do 3.11.2023. godine u Beogradu će biti organizovana neurohirurška nedelja posvećena ovoj značajnoj oblasti medicine, pod nazivom ‘Usredsređenost. Posvećenost. Usavršavanje’ , koji na najbolji način sublimira istoriju i budućnost srpske neurohirurgije. 

Za sam kraj razgovora, profesor Rasulić nam najavljuje da 31.10.2023. godine Klinika za neurohiurgiju UKCS obeležava značajan jubilej – 85 godina postojanja i rada: ‘Preko 300 predstavnika neurohirurških klinika i odeljenja, kao i predsednika i predstavnika međunarodnih i kontinentalnih asocijacija će biti predavači na ovom značajnom događaju, a očekuje se i preko 1000 aktivnih učesnika iz Srbije, regiona i sveta.’